Kaohsiung Medical University ChungHo Memorial Hospital Kaohsiung Medical

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 服務、教學、研究 102學年第一次品安月會 102年 09月09日

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 院長致詞 暨 102學年品安長聘書頒發

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 新學年。新期許 陳建立主任、郭功楷秘書、盧柏樑秘書

年度重點 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital • BTS – 醫療品質突破系列(BTS)-提升院內急救照護品質 • GTT – 全面性觸發 具(Global Trigger Tool for measuring adverse event) 行政管理中心 陳建立主任 服務、教學、研究

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 歡迎 品安長 郭功楷 秘書 2013 09 09

Swiss cheese model (James Reason, 1990) Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital • Adverse events involve a combination of active failures and latent conditions – 醫療不良事件或醫療疏失是由一連串的失誤所造成 2021/5/20 8 服務、教學、研究

事故頻率之冰山效應-Frank Bird. 1969 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 警訊事件 (Adverse Event) Sentinel Event 1件 嚴重傷害 10~30件 醫療不良事件 (Adverse event) Incident Present: May or May not Harm (prolonged admission, ---etc) 隱藏 10件輕微意外事 件/存在 30件未造成 傷害的意外 (針筒已 打入: 幸好沒事; 或小 疹子) 600件 跡近錯誤事件 (Near miss) Dangerous situation Error/Deviation 跡近錯誤(差一點打入 )/無傷害損失可能存 在 600件引發意外的 異常事件或不安全行 為 2021/5/20 9 服務、教學、研究

長庚醫院開錯腳 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 團隊Team 團隊合作 Teamwork 服務、教學、研究

Never event-III Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital • 環境事件 – 在照護期間病人因觸電或電擊去顫術後導致死亡或嚴 重傷害 – Any incident in which a line designated for oxygen or other gas to be delivered to a patient contains the wrong gas or is contaminated by toxic substances – 在照護期間病人因燙傷導致死亡或嚴重傷害 – 在照護期間病人因跌倒造成死亡或嚴重傷害 – 在照護期間約束或床欄的使用造成病人死亡或嚴重傷 害 服務、教學、研究

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Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 101學年品安月會滿意度調查報告

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 醫品病安本月推動事項報告

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 部門別指標 報告 盧柏樑秘書、鄭怡芳

1. 門診系統 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital • 3. 其他作業 > 異常值通報訊息中心 服務、教學、研究

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 異常值通報回覆率統計 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital

全院-未設定回覆時間，有回覆率 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 月份 2012. 02 2012. 03 2012. 04 2012. 05 2012. 06 2012. 07 2012. 08 2012. 09 2012. 10 2012. 11 2012. 12 2013. 01 未回覆 167 152 157 143 134 234 311 315 370 379 483 305 有回覆 2597 2579 2275 2738 2677 2700 2620 2590 2832 2726 2492 2480 合計 2764 2731 2432 2881 2811 2934 2931 2905 3202 3105 2975 2785 回覆率 94. 0% 94. 4% 93. 5% 95. 0% 95. 2% 92. 0% 89. 4% 89. 2% 88. 4% 87. 8% 83. 8% 89. 0% 2013. 02 2013. 03 2013. 04 2013. 05 2013. 06 2013. 07 253 349 441 465 539 2045 2657 2573 2635 2226 2244 2298 3000 2922 3076 2691 2783 89. 0% 88. 6% 88. 1% 85. 7% 82. 7% 80. 6% 服務、教學、研究

全院-極端異常值 30分鐘回覆率 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 月份 訊息類別說明 2013. 01檢驗極端異常值 – K 2013. 01檢驗極端異常值 – PH 2013. 01檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 02檢驗極端異常值 – K 2013. 02檢驗極端異常值 – PH 2013. 02檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 03檢驗極端異常值 – K 2013. 03檢驗極端異常值 – PH 2013. 03檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 04檢驗極端異常值 – K 2013. 04檢驗極端異常值 – PH 2013. 04檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 05檢驗極端異常值 – K 2013. 05檢驗極端異常值 – PH 2013. 05檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 06檢驗極端異常值 – K 2013. 06檢驗極端異常值 – PH 2013. 06檢驗極端異常值 – Sugar 2013. 07檢驗極端異常值 – K 2013. 07檢驗極端異常值 – PH 2013. 07檢驗極端異常值 – Sugar 超過30分鐘回覆件數 30分鐘內回覆件數 38 1 23 1 44 1 105 3 22 2 21 3 29 5 72 10 22 3 27 4 25 5 74 12 37 7 21 1 20 1 78 9 28 1 25 2 18 2 71 5 37 2 15 3 11 3 63 8 29 4 14 15 3 58 7 服務、教學、研究 有回覆 總件數 39 46 24 26 45 49 108 121 24 32 24 27 34 35 82 94 25 37 31 34 30 35 86 106 44 46 22 27 21 32 87 105 29 31 27 34 20 29 76 94 39 41 18 22 14 14 71 77 33 37 14 18 18 22 65 77 30分鐘回覆率 有回覆率 2. 6% 84. 8% 4. 2% 92. 3% 2. 2% 91. 8% 2. 8% 8. 3% 75. 0% 12. 5% 88. 9% 14. 7% 97. 1% 12. 2% 12. 0% 67. 6% 12. 9% 91. 2% 16. 7% 85. 7% 14. 0% 15. 9% 95. 7% 4. 5% 81. 5% 4. 8% 65. 6% 10. 3% 3. 4% 93. 5% 7. 4% 79. 4% 10. 0% 69. 0% 6. 6% 5. 1% 95. 1% 16. 7% 81. 8% 21. 4% 100. 0% 11. 3% 12. 1% 89. 2% 0. 0% 77. 8% 16. 7% 81. 8% 10. 8%

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 下次會議時間 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital • 時間： 102年 10月14日 星期一 中午12點 • 地點：第一會議室

Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 高雄醫學大學附設中和紀念醫院 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 建議與討論 1. 對新學年規劃進行方式的建議與討論 2. 臨時動議

教學 │ 研究 │ 服務 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital 以上簡報完畢 謝謝各位聆聽 Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital