Kanser taramalar Orhan nder Eren Yeditepe niversitesi Hastanesi

Kanser taramaları Orhan Önder Eren Yeditepe Üniversitesi Hastanesi Medikal Onkoloji BD

Tarama • Kökeni hollanda dilinde elek(zeef) • Hastalığın ya da hastalığın öncü lezyonlarının sağlıklı olduğu kabul edilen bireyde tanımlanması

Tarama- hedefler • Öncül lezyonların temizlenmesi( kolon polipleri) • İnvaziv kanserin erken dönemde tedavi edilip kür sağlanmsı (erken evre serviks kanserinde kür şansı > %90) • Temel hedef mortalite ve morbidite azaltılması

WHO- TARAMA PRENSİPLERİ • • ÖNEM TEDAVİ EDİLEBİLİR TANI VE TEDAVİ İMKANLARI TANI TESTLERİ

WHO- TARAMA PRENSİPLERİ • • HASTALIĞIN DOĞAL SEYRİ? BİREY SEÇİMİ MALİYET SÜREKLİLİK

Tarama / tanı • • Asemptomatik/ semptomatik Düşük /yüksek maliyet Tanı oranı düşük/yüksek Hata sonucunun etkisi?

TARAMA TESTLERİNİN ÖZELLİKLERİ • • SENSİTİVİTE YÜKSEK- YALANCI – AZ SPESİFİTE YÜKSEK YALANCI + AZ PPV düşük Negatif prediktif değer yüksek

Sensitivite spesifite ppd

Yanlılık • • Lead time bias : teşhis kolaylığı Length bias : tümörün yavaş büyümesi Selection bias : gönüllü özellikleri Overdiyagnoz bias

• Erken tanı hayat kurtarır(mı)?

Tarama -zarar • • Maliyet Yalancı pozitiflik Yalancı negatif Sınırda sonuçlar

Taramanın yararları • Daha iyi prognoz. Daha az radikal tedavi • Negatif testin güven duygusu • Tedavi maliyetinde düşme

Taranabilecek kanserler • 100 den fazla kanser türü var, çok azı taranablir • geniş kabul görmüş taranabilir hastalıklar • meme Serviks kanseri • kolorektal • Prostat ? • KHDAK

Meme kanseri taraması Kadınlarda en sık kanser • Ortalama risk • artmış risk Torasik RT – Yaşam boyu risk >%20 – Aile öyküsü – LCIS/atipik hiperplazi – Meme kanseri öyküsü

Meme Kanseri Tarama Ortalama Risk – Kendi kendine muayene: 20 yaş sonrası – Klinik muayene • Yaş 20 -39: 3 yılda bir • 40 yaş sonrası her yıl – Mamografi: her 1 -2 yıl 40 -50 yaş arası • (KETEM): 40 yaş sonrası 2 yılda bir

Mamografi Trial Age Decrease in mortality(%) HIP Malmö 2 -kanton, İsveç Edinburg Stockholm Kanada-1 Kanada-2 Gothenburg 40 -64 45 -69 40 -74 45 -64 40 -49 50 -59 39 -59 24 19 32 21 26 -3 -2 16 All trials 39 -74 24 CA Cancer J Clin 2003; 53: 141

1993 1999

Tartışmalı noktalar • • • Başlama yaşı (age 40 -49? ) Sıklığı (1 vs. 2 yılda bir) Radyasyon dozu Yan etkiler aliyet MRG? Yüksek riskli hastalar

İnterval kanser özellikleri

Taramaya başlama yaşı • 40 -49 yaşlar – Uzun dönem takipte yarar var – Mortalite azalması : 15% (metaanaliz)

Radyasyon Dozu • ACS guidelines: “ RADYASYON DOZU MEME KANSER RİSKİNİ BELİRGİN OLARAK ARTTIRMIYOR • Mamogra. Fİ: Do. Z < 2 m. Gr (~ 1 m. Gr) • 40 -90 YAŞ ARASI , mamografi her yıl : Total 20 -40 rad • New York California uçuşu = 1 mamografi

Meme Kanseri taramasında Radyasyon Riski • mamografiye sekonder kanser gelişimi Riski 1 / 20, 000 visit • ~170/ 1 saptanan /indüklenen kanser • Yarar /zarar oranı ~ 100: 1

Risk mamografi • 4000 mil havayolu • 600 mil araba • 15 dakika dağ tırmanışı • 8 sigara

Mamografi – zayıf yönler • Meme kanserlerinin 5 – 15%’ i mamografide saptanamaz • negatif mamografi klinik olarak şüpheli bulguların e valüasyonunu engellememelidir.

İstenmeyen Olaylar • Yalancı negatiflik ve buna bağlı güven duygusu • Overdiyagnoz • Yalancı pozitiflik gereksiz bx anksiyete

Meme Kanseri Taraması • • • Risk bazlı mamografi planı (Gail modeli) Risk < % 15 ise 50 yaşında başla Risk > % 25 ise genetik konsültasyon Aradaki olgular? 70 yaş sonrası tarama ? (74 -75) ?

Serviks kanseri taraması • Özellikle az gelişmiş ülkelerde sık • Yaşam Standartlarının düzelmesi ile sıklığı azalır.

Servik kanseri taraması • Pap test: 1930 s by Dr. Papanicolaou • Tarama yaşı 21

Serviks kanseri tarama 1. Uzun preinvazif dönem 2. İnvaziv dönmede artmış morbidite ve mortalite 3. Erken dönemde tedavi edilebilir. 4. PAP smear: duyarlı, düşük maliyetli, emniyetli, uygulaması kolay

Cervical Cytologic Screening Guidelines from the American College of Obstetricians and Gynecologists, 2009

American College of Physicians New Guidelines for Cervical Cancer Screening • • Average-risk women under the age of 21 years should not be screened for cervical cancer. Once average-risk women reach the age of 21 years they should be screened (once every 3 years) with cytology. Average-risk women should not be screened with cytology more frequent than every 3 years. Average-risk women aged 30 years or older—who prefer screening less often than every 3 years—should undergo cytology and HPV testing once every 5 years. Average-risk women younger than 30 years should not have HPV testing performed. Average-risk women older than 65 years should not continue being screened for cervical cancer if they had 3 consecutive, negative cytology results or 2 consecutive, negative cytology with HPV test results within a 10 -year period—the most recent test performed within 5 years. Average-risk women of any age should not be screened for cervical cancer if they had a hysterectomy with removal of the cervix. Sawaya GF, et al. Ann Intern Med. 2015 April

Kolorektal Kanser Taraması • Morbid ve mortal • Kansere bağlı ölümlerde ön sırada • Hastalığın biyolojisi taramaya uygun

Adenoma-carcinoma sequence

Tarama grupları • Ortalama risk – yaş≥ 50 y – İbh , kolon kanseri ve adenom öyküsü yok – Aile öyküsü - • Artmış risk – Öyküde • • Adenom/sessile serrated polip İBH Kolorek tal Kanser – Pozitif aile öyküsü • Yüksek risk sendromlar

Ortalama risk için tarama 50 yaşında başlar 1. kolonoskopi 10 yılda bir • Ulaşılabiliorsa tecih edilir 2. yıllık GGK+/-Flexible sigmoidoskopi her 5 yıl GGK TESTİ Ucuz, sensitivitesi düşük , sağ kolon tümörlerini tespit edbilir. Flexible sigmoidoscopy her 5 yıl • • • duyarlılık ve özgünlük yüksek 60 cm flexible sigmoidoskop Sol kolon tümörlerini görebilir

Kılavuzlarda önerilen tarama yöntemleri *

Prostat kanseri taraması Erkelerde sıklıkta birinci ölüm nedeni olarak 2. sırada • 2 ana tarama yöntemi • Serum prostate specific antigen (PSA) • Digital rectal examination (DRE)

Prostat kanseri taraması • Yararı tartışmalı • Hastalık yaygın ve ölümcül ancak başka ölüm nedenleri de var. • Insidans: 1/6 • Mortalite: 1/30 organ sınırlı hastalık saptanma oranı fazla ancak bu yaşam kurtarır mı? • NEJM 2009; 360: 1310 NEJM 2009; 360: 1320

Prostat kanser taraması • Lokal tedavi küratif ancak impotans ve inkontinas önemli sorunlar (~ 50%). • Tarama yararlı ancak hangi alt grupta ?

Prostat kanseri taraması • Hastayla yarar zararı tartış. • >10 yıl yaşam beklentisi var ise – PSA – Digital rectal examination • 40 yaşında başla, bulgulara göre tarama sıklığını ayarla

Prostat kanseri taraması • Serum PSA düzeyi • • • Erken tespiti sağlar. Lokalize kanserli olguların 1/3 ünde normal Kanser dışı durumlarda da yükselebilir PSA 4 NG/ML PPV % 30 PSA 4 NG ML NPV % 85 PSA 10 İSE PPV% 60

NCCN kılavuzu

Prostat kanseri taraması-diğer parametreler • • • PSA velositesi PSA dansitesi Serbest PSA KOMPLEX PSA Yaş, ırk spesifik değerler

DRE • • BAZI KILAVUZLAR ÖNERMİYOR Mortalite morbidite azaltımı? Çoğu ileri evre PPV % 28

Prostat Kanseri Taraması DRE • 2010 META- ANALİZ • MORTALİTE AZALTIMI YOK (RR 0. 88, 0. 71 -1. 09) • KANSER TANISI ALMA İHTİMALİ (RR 1. 46, 1. 21 -1. 77) • PSA>10 , HİGH RİSK OLAN GRUPTA SAĞ KALIM YARARI?

Prostat kanseri taraması • TARAMANIN ZARARLARI • OVERDİYAGNOZ • TEDAVİNİN ZARARLARI

ACS • 50 YAŞ, PSA+/- DRE, 1 -2 YILDA BİR

AUA • • 55 -69 YAŞ 2 YILDA BİR DRE? PSA DIŞINDAKİ PARAMETRELER?

USPSTF • TARAMA YAPILMALI MI • HASTAYLA TARTIŞ

UK NATİONAL SREENİNG COMMİTTEE • ÖNERMİYOR

CANADİAN TASK FORCE ON preventive health care • Önermiyor

Australian Cancer Council • ÖNERMİYOR

ESMO • HASTAYA GÖRE KARAR • KANITLAR YETERLİ/TUTARLI DEĞİL

ACP • 50 -69 YAŞ ARASI HASTALARLA TARTIŞILABİLİR

Akciğer Kanseri • ABD 200. 000 YENİ VAKA 150000 ÖLÜM • DÜNYADA 2008 DE 1. 4 MİLYON ÖLÜM • EVRE ÇOK ÖNEMLİ, ERKEN TEŞHİSDE TEDAVİ ETKİLİ • ÖNEMLİ BİR SAĞLIK SORUNU

AKCİĞER KANSERİ • • • YALANCI POZİTİFLİK % 11 İNVAZİV İŞLEM RADYASYON MARUZİYETİ OVERDİYAGNOZ (%13 -27) HASTA ANKSİYETESİ VB

Akciğer Kanseri Taraması Hedef kitle : • yaş: 55 -74 years + • sigara≥ 30 pack/year + • Son 15 yıl içerisinde sigarayı bırakanlar dahil

NATİONAL LUNG CANCER SCREENİNG TRİAL • 33 merkez, 53000 hasta • LDCT vs X-ray • 6. 5 yıl sonunda akciğer kanserine bağlı ölüm riski % 20 azaldı • 100000 hasta yılında 62 ölüm, tüm nedenlere bağlı 74 ölüm daha az

NELSON Çalışması • • 15882 hasta 1 -2 -2. 5 yıllık ralıklarla LDCT / no screening 8 yıllık takipte 187 ca, % 66 evre 1 35 interval cancer çoğu non adeno , ileri evre yada sclc

Akciğer Ca Tarama • 1 kişinin akciğer kanserinden ölümünü engellemek için 320 kişi taranmalı • Maliyet? Kost effektivite? • Amerikada hedef popülason 8. 5 milyon her yıl 12000 kişinin ölümü engellenebilir

Akciğer Kanseri Tarama • tarama yöntemi: Low dose thorax CT • Yaklaşık 1/3 doz ve kontrastsız akciğer kanserine bağlı mortalitede %20 azalma

Akciğer Kanseri Tarama • Hangi yaş? 65 yaş üstü yalancı pozitiflik daha fazla • 65 yaş üstünde daha faydalı ? • Maliyet

Hepatocellular Carcinoma Cirrhosis No cirrhosis • • • Hepatitis B carrier • Non-alcoholic steatohepatitis Hepatitis B, C Alcohol Genetic hemocromatosis Non-alcoholic steatohepatitis • Autoimmune hepatitis • Primary biliary cirrhosis Diagnosis rate: %92 False (+): %7. 5 Ultrasonography Alpha-feto protein (AFP) Every 6 -12 months