KAN VE KAN RNLER LE BULAAN PARAZTER ENFEKSYONLAR

KAN VE KAN ÜRÜNLERİ İLE BULAŞAN PARAZİTER ENFEKSİYONLAR Doç. Dr. Murat Hökelek Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A. D. SAMSUN

Paraziter Enfeksiyonlar • Kan ve kan ürünleriyle bulaşan paraziter enfeksiyonlar bakteriyel ve viral etkenlere göre daha az sıklıkta • Özellikle immün yetmezlikli hastalarda risk • Transfüzyon işlemi sırasında oluşan kontaminasyon ile değil doğrudan vericiden

Transfüzyonla Bulaşan Parazitler • • Plasmodium türleri Babesia türleri Trypanosoma cruzi Leishmania donovani Toxoplasma gondii Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ve Loa loa Ülkemiz için sıtma, toxoplasmosis, kala-azar ve babesiosis riski

Sıtma • Transfüzyonla bulaşan parazitler içerisinde en sık rastlananlar Plasmodium türleri • Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale ve P. malariae • Dünya üzerinde sıtma olguları yıllık yaklaşık 150 milyon • 1 -2 milyonu ölümle sonuçlanmakta • Olguların çoğunluğu Orta Afrika’dan • Ülkemizde bulunan sıtma türü P. vivax • Az sayıda seyahatle ilişkili P. falciparum olguları

Sıtma World Malaria Report, WHO 2005

Sıtma • Transfüzyon sonrası sıtma (TSS) ilk defa Woolsey tarafından 1911 yılında • Bazı ülkelerde alınan önlemler sonucu olgu sayıları çok az • ABD’de son 30 yılda sayısı 1 milyon transfüzyonda 1 olgunun altında • Daha çok yolculuk ile, bir bölümü göçle ilişkili • İngiltere’de P. falciparum çoğunlukta ve 50 yıl içerisinde 8 olgu • Fransa’da 20 yılda 110 olgu • Ülkemizde 20 yıl içerisinde 64 TSS olgusu

Sıtma • Plasmodium türleri, saklanan kanda en az 1 hafta canlı kalabilmekte • P. falciparum 14 -19 gün • Dondurulmuş kanda uzun süre dayanabilmekte • Olgular incelendiğinde çoğunluğunda 5 günlükten daha taze kan • İki haftadan uzun saklanan kandan bulaşma seyrek

Sıtma • Sadece eritrosit süspansiyonları ile değil, trombosit süspansiyonları, granülosit süspansiyonları, plazma ve kriyopresipitat ile de bulaşabilmekte • Sıtmanın endemik olmadığı ülkelerde, tanı koymadaki gecikme nedeniyle TSS’da mortalite oranı yüksek • Özellikle hamile, splenektomi yapılmış veya immünsüpresif hastalar bu açıdan daha fazla risk altında • Sadece 10 parazitin bulunması bile bulaşma için yeterlidir

Sıtma • TSS’da kuluçka süresi bulaşan suşa ve sayısına, konağa, antimalaryal ilaç kullanımına bağlı • P. falciparum ve P. vivax’da bir hafta ile bir ay arasında, ancak P. malariae’ de aylarca • P. ovale’ nin yaygın olduğu bölgelerden geri döndükten 4 yıl sonra ortaya çıkan olgular • P. falciparum önceden hastalıkla karşılaşmamış alıcılarda fulminan enfeksiyon ve ölüme yol açabilmekte

Sıtma • Endemik bölgelere yolculuk etmiş kan donörlerinin seçilmesine ilişkin çeşitli düzenlemeler ülkelere göre değişebilmekte • İki farklı yaklaşım – ABD’ de sadece endemik bölgelerde bulunmuş olmak donörlüğü ertelemekte – Avrupa’da hem ertelenip, hem de sıtma için test uygulanmakta

Sıtma • ABD’de nonendemik bölgede yaşayan, endemik kabul edilen bölgeye seyahat eden ve döndükten sonra 6 ay süre geçen kişiler düzenli kan donörü olarak kabul edilebilmekte • Sıtma belirtisi göstermemiş ve sıtma ilacı almamış olması koşuluyla • Sıtma geçirmiş olan geleceğe yönelik donörlerin tedavinin kesilmesinden ve asemptomatik olarak kaldığı 3 yıl sonrasına kadar donörlüğü ertelenmekte

Sıtma • Avrupa Birliği ülkelerinde ise, endemik ülkelerde doğmuş veya büyümüş kişilerin, nonendemik ülkelere göç etmelerinden 3 yıl sonra; immünolojik ya da moleküler testlerin negatif olması koşuluyla, kan donörü olabileceği kabul edilmekte • Endemik ülkelere seyahat eden kişiler döndükten 6 ay sonra, ateşli hastalığı olmamak ve sıtma ilaçları almamış olmak koşuluyla kan verebilmekte

Sıtma • Ülkemizdeki uygulamada sıtma geçiren ve tedavi olanlar iyileştikten sonra yeni bir tedavi görmeden en az 3 yıl sağlıklı olmaları halinde • Sıtmanın endemik olduğu yerlerden gelen göçmenler veya ziyaretçiler herhangi bir tedavi görmeden en az 3 yıl sağlıklı olmaları durumunda • Kısa süreyle endemik bölgeye gidenler döndükten sonra 8 ay herhangi bir tedavi görmeden sağlıklı olurlarsa

Sıtma • Mikrolitrede 100’den az parazit bulunduğunda kalın damla preparasyonları ile saptanamamakta • Örneğin 1 µl’de sadece 1 parazit olduğunda, 1 ünite kanda yaklaşık 500. 000 parazit bulunmakta • Mikroskobik tanının güvenilirliği donörlerde sıtma belirlenmesi için düşük • Duyarlı testlere gereksinim var

Sıtma • Antikor saptamada IFAT ve ELISA kullanılmakta • ELISA kan transfüzyon ünitelerinde geniş çapta taramalar için uygun • Kromojenik substratlar kullanımı ile özgüllüğü artırılmış ELISA testleri • Antijen ve antikorları saptamak için, monoklonal antikorlar kullanılarak üretilen duyarlı testler

Sıtma • Çalışmalarda monoklonal antikor kullanılan sıtma antijen testinin duyarlılık ve özgüllüğü diğerlerine göre daha iyi • Antijen testleri genellikle immünokromatografik temelli “dipstick” testler şeklinde • Histidin rich protein 2 (HRP-2), plasmodial laktat dehidrogenaz (p. LDH) ya da aldolaz gibi spesifik proteinlerin saptanması

Sıtma • Bu testler mikrolitrede 100 -1000 paraziti yakalayabilmekte • p. LDH antijenine özgül dipstick testler kan merkezlerinde kullanılmakta • Ancak P. falciparum dışındaki türlerde güvenilirliği kuşkulu • IFAT ve antijen testlerinin birlikte kullanımı duyarlılığı artırmakta

Sıtma • Son yıllarda moleküler yöntemler de sıtma açısından donör incelemesinde kullanılmakta • PCR duyarlılığı 0, 004/µl parazit, saptanabilmesi için 1 ünitede en az 200 parazit bulunmalı • Tanıda kullanılabilmesi için fazla miktarda kan incelenmeli • Bu nedenle rutinde kullanımı serolojik testlere göre sınırlı • Ayrıca pahalı bir yöntem olması nedeniyle endemik bölgelerde uygulama güçlüğü

Babesiosis • Babesia türlerinin neden olduğu zoonoz • İnsanlarda görülen türler genellikle Babesia microti ve B. divergens • Kenelerle bulaşmakta • Sıtmadan sonra transfüzyonla en sık bulaşan paraziter etken

Babesiosis • Babesiosis geçiren hastalar etkeni kanlarında bir yıl süreyle taşıyabilir • Trombosit süspansiyonları ile de bulaşabilmekte • B. microti 4 -25 0 C’de kanda 17 gün yaşayabilmekte • Parazit DNA’sı enfeksiyondan 82 gün sonra bile enfekte bireylerde saptanabilir

Babesiosis • Ülkemizde daha çok hayvanlarda, ancak insan olguları da kaydedilmiştir • Tanı ince yayma ve kalın damla preparasyon teknikleriyle • IFAT, PCR, ELISA ve hayvan inokülasyonu • Donörlerde babesiosis tanısı için rutinde kullanılan serolojik test yok • Riskli bireyler donör olarak seçilmemeli

Chagas Hastalığı • Güney ve Orta Amerika'da oldukça sık, ülkemizde yok • Etken Trypanozoma cruzi • Kanla bulaşma olasılığı yüksek • Endemik bölgelerde donör kanlarında %12 -48 antikor pozitifliği

Chagas Hastalığı • Enfekte kanların verildiği alıcılarda %25 oranında Chagas hastalığı • Trypanozoma cruzi banka kanlarında 7 gün, trombosit süspansiyonunda 2 gün yaşayabilmekte • Transfüzyon ile bulaşan ABD’den 4 ve Kanada’dan 2 Chagas olgusu

Chagas Hastalığı • Tanı için periferik yaymada Wright ve Giemsa ile Tripomastigotların görülmesi • Kronik olgularda ise ELISA serolojik yöntemler içerisinde en çok kullanılan • Rekombinant antijenler ile üretilmiş ELISA’nın duyarlılığı % 99, özgüllüğü %98 • Son yıllarda antijen saptayan bazı testler geliştirilmekte

Visceral Leishmaniasis (Kala-azar) • • • Etken Leishmania donovani Phlebotomus (Tatarcık) türleri ile bulaşmakta Dalağı en çok büyüten enfeksiyon hastalığı Viselotropik L. tropica da bazen etken olabilir Asemptomatik parazitemi 1 -14 ay sürebilir

Visceral Leishmaniasis (Kala-azar) • Monositlerde +4 0 C’de 30 gün, 24 0 C’de en az 5 gün yaşayabilir • Deneysel çalışmalarda transfüzyonla bulaşabildiği gösterilmiştir • Literatürde transfüzyonla bulaşan 12 olgu bildirimi • Bunlardan 11’i Asya ve Avrupa’dan, biri Brezilya’dan

Visceral Leishmaniasis (Kala-azar) • Yapılan bir çalışmada lökosit deplesyonu uygulanan hasta donör kanlarında PCR ile parazit saptanmamış • Tanıda kemik iliğinin Giemsa ile boyanması, Anti -r. K 39 ELISA kullanılmakta • Endemik bölgelerdeki donörlerden inceleme yapılmadan kan alınmamalı

Toxoplasmosis • Toxoplasma gondii Coccidian bir protozoon • İmmün sistemi sağlıklı olan kişilerde latent seyreden toksoplazmoz, gebelik ve immün yetmezliği olan hastalarda yaşamı tehdit eden bir hastalık • İnsanlarda seropozitiflik oranı yaşla birlikte artar, 5 -9 yaşlar arası %5 iken, 40 yaş üzerinde %65’e ulaşır

Toxoplasmosis • Transfüzyon ile bulaşmanın görüldüğü az sayıda olgu • Enfeksiyonun geçirilmesinden sonra 1 yıl süre ile paraziteminin devam ettiği olgular • Parazit +4°C'de sitratlı kan içinde 50 gün boyunca canlı kalabilmekte • Multipl transfüzyon yapılan ve immün yetmezliği olan hastalara verilecek kan veya lökosit gibi kan ürünlerinde özellikle toksoplazma Ig. M antikorlarının aranması önerilmekte

Helmint Enfeksiyonları • Wuchereria bancrofti, Brugia malayi ve Loa larvaları dolaşımda bulunabilen nematodlardır • Donör taramalarında Wuchereria bancrofti ve Loa loa saptanan olgular • Kalabar’da yapılan bir çalışmada donörlerde % 1, 3 oranında Loa loa • Bu nedenle kan nematodlarının da endemik bölgelerdeki potansiyel donörlerde transfüzyon öncesi akılda tutulması yararlı

Sonuç olarak • Paraziter etkenler transfüzyon sonrası oluşabilecek enfeksiyonlar açısından önemli • Güvenli bir kan transfüzyonu yapmak için parazitlerin risk oluşturabileceği unutulmamalı • Endemik bölgelerle ilişkili olan donörler uygun yöntemlerle incelenmelidir