Kalitenin geleri Donabediana gre kalitenin birbiriyle yakndan ilgili

Kalitenin Ögeleri Donabedian’a göre, kalitenin birbiriyle yakından ilgili üç ögesi bulunmaktadır. • Birinci öge teknik hizmetin kalitesidir. Teknik performans, uygun hizmet stratejilerini belirlemede kullanılan bilgi ve yargı ile bu stratejileri uygulamadaki beceriye dayanır. Teknik performansın iyiliğine, uygulamadaki en iyi ile karşılaştırarak karar verilir. Uygulamadaki en iyinin, sağlıkta en büyük iyileştirmeyi ürettiğine inanılır. Eğer başarılması mümkün olana etkililik denirse, teknik hizmetin kalitesi onun etkililiğine orantılı hale gelir.

Burada iki noktanın vurgulanması gerekir. Birincisi, teknik kalite hakkındaki kararlar mevcut en iyi bilgi ve teknolojiye bağlıdır; bu sınırın ötesine geçemezler. İkincisi, karar zaten meydana gelmiş olaylara değil, gelecekteki beklentilere dayalıdır. Herhangi bir durumdaki hizmetin gerçek sonuçlarının çok kötü olduğu kanıtlansa bile, ü ü eğer hizmet, verildiği zamanda, en iyi sonuçlara ulaştırması beklenen uygulamaya uyuyorsa, kalitenin iyi olduğuna karar verilmelidir.

Kalitenin ikinci ögesi, hizmetle ilgili herkes arasındaki, fakat özellikle hasta ve sağlık hizmeti sunan kişi arasındaki, kişiler arası ilişkinin iyiliğidir. Kişiler arası görüşme yoluyla, hasta teşhise varmak için gereken bilgiyi verir ve en uygun hizmet yöntemlerini seçmek için gereken tercihlerini bildirir. Doktor, hastalığın doğası ve yönetimi hakkında bilgi verir ve hastayı hizmette aktif bir şekilde işbirliği yapmaya motive eder. Kişiler arası sürecin, teknik hizmetin uygulanmasını sağlayan ve bu hizmetin başarısının dayandığı bir araç olduğu açıktır. Kişiler arası sürecin yönetimi, bireysel ve sosyal beklentileri ve standartları karşılamalıdır. Kişiler arası ilişkide bulunması beklenen erdemler; mahremiyet (gizlilik), bilgilendirilmiş tercih, ilgi, empati, dürüstlük ve davranış inceliğini içerir.

Kalitenin üçüncü ögesi, hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönleridir (amenities). Bunlar, hizmetin sunulduğu yerin istenen özellikleridir ve uygunluk, rahatlık, sessizlik, mahremiyet, konfor ve hatta estetik özellikleri içerir. Bu üç öge birbiriyle ilişkilidir. Özellikle, kişiler arası ilişki iyi değilse, hasta problemlerinin ne olduğunu ya da onun için ne yapılmasını istediğini söyleyemeyebilir. Benzer şekilde, hizmet sunucuları da iyileşmesi için ne yapması gerektiğini hastanın anlamasını sağlayamayabilir veya hastayı yapması gerekeni iyi bir şekilde yapması için motive edemeyebilir. Kişiler arası ilişkideki başarı, teknik hizmetteki başarıya katkıda bulunur ve bunun tersi de doğrudur.

Kalitenin Özellikleri Donabedian’a göre sağlık hizmetlerinde kalite, sağlık hizmetleri bilimi ve teknolojisi ile bu bilim ve teknolojinin uygulanmasının ürünü olarak düşünülebilir. Bu ürün etkenlik, etkililik, verimlilik, optimallik, kabul edilebilirlik, yasallık ve hakkaniyeti içeren çeşitli özelliklerle nitelendirilebilir. Tek tek veya çeşitli kombinasyonlarıyla alındıklarında, bunlar kalitenin bir tanımını oluşturur ve bir şekilde ölçüldüklerinde, kalitenin derecesini gösterir.

Şekil 1. 1: Donabedian’a göre sağlık hizmetlerinde kalitenin özellikleri

Etkenlik (efficacy), en uygun koşullar altında kullanıldığında, sağlık hizmetleri bilim ve teknolojisinin sağlıkta iyileştirmeler meydana getirme yeteneğidir. “En uygun koşulları” belirlemek mümkün olmadığında bunun yerine “belirli koşullar altında” terimi kullanılabilir. Uygulamanın kalitesi değerlendirilirken etkenlik kontrol edilmez. Etkenlik araştırma, deneyim ve profesyonel fikir birliğinin bir ürünü olarak bize önceden verilir. Alternatif hizmet stratejilerinin göreli etkenliği, iyi kontrol edilmiş klinik araştırmalar ya da teknoloji değerlendirme yoluyla belirlenir. Klinik yönetimin bilinen en etken stratejisi başarılabilecek olanın üst sınırını belirler; bu teknolojik sınırdır.

Etkililik (effectiveness), sağlıkta şimdi ulaşılabilir olan iyileştirmelere gerçekte ulaşma derecesidir. Bu, gerçek performans ile idealde ya da belirli koşullar altında sağlık hizmetleri bilim ve teknolojisinin ulaşması beklenebilen performans arasında karşılaştırma yapmayı gerektirir. . Verimlilik (efficiency), sağlıkta ulaşılabilir iyileştirmeleri azaltmaksızın hizmet maliyetini azaltma yeteneğidir. Aşağıdaki eşitlikle ifade edilebilir: Belirli bir maliyet ile sağlıkta daha fazla iyileştirme yapılırsa ya da aynı derecedeki iyileştirmeye daha düşük bir maliyetle ulaşılırsa, verimlilik artar. Sağlık faydaları aynı kalmadıkça ya da iyileştirilmedikçe, sadece maliyetin azaltılması, verimliliği göstermez. Eğer iki hizmet stratejisi eşit derecede etken ve etkili ise, maliyeti daha az olan daha verimlidir.

Optimallik (optimality), sağlıktaki iyileştirmeleri, bu iyileştirmelerin maliyeti ile dengelemektir. Bu tanım, sağlık hizmetlerinin maliyetleri ve faydaları arasında “en iyi” ya da “optimum” bir nokta bulunduğu anlamına gelir. Bu noktanın altında, faydalara göre düşük maliyetle daha fazla fayda elde edilebilir, üzerinde ise faydalara göre çok fazla maliyetle ilave faydalar elde edilir. Bu modelde, iki kalite standardı vardır: “maksimum etkili hizmet” ve “optimal etkili hizmet”.

Optimallik Eğer optimallik kalite standardı olarak seçilirse, optimuma ulaşmak için gerekenin ötesinde ilave harcama yapılması, israf olarak görülebilir. Başka bir deyişle, optimumun ötesinde kalitenin daha az olduğu düşünülür. Maksimum etkili hizmet kalite standardı olarak alınırsa, bu noktanın altındaki harcamaların doğru olduğu, sadece bu noktanın ötesindeki harcamaların israf olduğu düşünülür. Eğer zararla sonuçlanırsa, hizmet sadece israf değildir, kalitesi de daha düşüktür.

Kabul Edilebilirlik Kabul edilebilirlik (acceptability), hastaların ve ailelerinin isteklerine, arzularına ve beklentilerine uygunluk olarak tanımlanır. Kabul edilebilirliğin beş ögesi vardır: Erişilebilirlik, Hasta-hizmet sunucusu ilişkisi, Hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönleri, Hastaların hizmetin etkileri, riskleri ve maliyeti ile ilgili tercihleri • Hastaların adil ve hakkaniyetli olarak düşündükleri şeyler. • •

Kabul Edilebilirlik Erişilebilirlik, kişilerin hizmet almasının kolaylığı anlamına gelir. ü ü ü Hizmet kaynağından uzaklık, ulaşımın maliyeti, hizmet kaynağının açık olduğu gün ve saatler, gelir, sağlık sigortasının bulunması, hizmet almak isteyenlerin etnik ya da dini tercihleri gibi faktörlere dayanır. Kişisel ilgi, empati, saygılı olma, zaman ayırmaya isteklilik, açıklamaya çaba sarf etmek, hastanın tercihlerine dikkat etmek, dürüstlük, doğru sözlülük ve iyi davranışlar, iyi hizmette gerekli ögelerdir. Hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönleri, hizmetin verildiği çevre ve ortamın arzulanan yönleridir.

Kabul Edilebilirlik Uygunluk, gizlilik, konfor, dinlendiricilik, temizlik, uygun park yerinin bulunması, meşrubat ve hafif yemeklerin bulunması gibi özellikleri içerir. Hizmetin kalitesine karar vermede hasta-hizmet sunucusu ilişkisi ve hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan yönlerine fazla güvenmenin bazı tehlikelerinden de bahsedilmelidir. Cazip koşullar ve hoş “yatak başı davranışlarının” teknik hizmetteki yetersizlikleri gizleme veya onların yerine geçme olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. Çünkü hastaların birincisini kolayca takdir etmesi ve bunlarla çabucak memnun edilmesi beklenir. Fakat özellikle teknik hizmetlerin sonuçları, başarısı ya da başarısızlığı geciktiğinde ve sorumluları belirsiz olduğunda, ikincisini anlamalarının ve takdir etmelerinin daha az olası olması beklenir.

Kabul Edilebilirlik Ayrıca, hasta-hizmet sunucusu ilişkisinin iyiliğini gösteren özellikleri önceden belirlemek zordur. Çünkü hastaların beklentileri ve tercihleri çok büyük farklılıklar gösterir. Bazı durumlarda hastalar kendileri için iyi olmayan, gereksiz veya sosyal bakımdan arzulanmayan tedavileri ya da prosedürleri isteyebilirler. Vicdanlı bir hizmet sunucusu doğru ve ahlaklı olandan vazgeçemez. Hizmetin rahatlık ve konfor sağlayan bazı yönlerini oluşturmanın ve sürdürmenin maliyeti yüksek olabilir. Hasta-hizmet sunucusu ilişkisi memnuniyet verici olacaksa, aceleye getirilemez; zaman gerektirir ve bu yüzden maliyeti yüksektir.

Yasallık (legitimacy), etik prensipler, değerler, normlar, yasalar ve düzenlemelerde ifade edilen sosyal tercihlere uygunluk olarak tanımlanır. Kısaca sosyal kabul edilebilirlik olarak görülebilir. Demokratik bir toplumda, hizmetin bireyler için önemli olan bütün özelliklerinin aynı zamanda sosyal konular olması beklenebilir. Bununla birlikte, sosyal düzeyde, bireylere ilgiye ilaveten, herkesin refahı için de sorumluluk vardır. Bazı bireyler ya da tıbbi refakatçilerinin bazen en iyi hizmet olarak düşündükleri şey, herkes için en iyi olanla uyuşmayabilir. Bireyler hizmet aldığında ya da alamadığında fayda ya da zarar görenler sadece onlar olmayabilir.

Yasallık Bunun bazı örnekleri şunlardır: • • Genetik danışma, aile planlaması, bağışıklama, bulaşıcı hastalıkların ve saldırgan davranışların bildirimi. Hizmetin sağlık üzerindeki etkileri bireylerle sınırlı olduğunda bile, toplum onlara bireyler kadar fazla değer vermeyebilir. Örneğin, toplum, yaşlıların bakımına daha az ve çocukların bakımına daha fazla kaynak ayırmayı isteyebilir.

Yasallık Çoğu kez toplumun maliyetlere bakışı, bireylerinkinden çok farklıdır. Bunun ana nedeni, hizmetin sosyal finansmanıdır. Hizmetin maliyetinin bir kısmı ya da tamamı üçüncü taraf (örneğin, sigorta veya devlet) tarafından karşılandığında, bireyin almak isteyebileceği hizmet düzeyi, toplumun finanse edebileceğini düşündüğü düzeyi aşacaktır. Bütün bu ve diğer nedenlerle, toplumun optimal hizmet olarak düşündüğü şey, bireylerin optimal olarak düşündüğünden bazen önemli derecede farklı olabilir. Neyin adil ya da hakkaniyetli olduğu konusunda da farklılık olabilir. Özgür bir toplumda bu farklılık veya anlaşmazlıklar sadece politik ve sosyal anlaşma ile çözülebilir.

Hakkaniyet (equity), bir toplumun üyeleri arasında sağlık hizmetlerinin ve faydalarının dağıtımında, doğru ya da adil olanı belirleyen prensibe uygunluk olarak tanımlanır. Hakkaniyet, hizmeti bireyler için kabul edilebilir ve sosyal olarak yasal hale getiren şeyin bir kısmıdır. Hakkaniyet, kalitenin ayrı bir özelliği olacak kadar önemlidir. Hakkaniyetin, hizmetin erişilebilirliğine, etkililiğine ve alınan hizmetin kabul edilebilirliğine dayandığı açıktır. Genel bir kural olarak, amaç; yaş, cinsiyet, gelir, sosyal sınıf, etnik köken, oturulan yer vb. ile nitelenen nüfus grupları arasında bu bakımlardan farklılıkları ortadan kaldırmaktır.

Hakkaniyet Toplum, hakkaniyeti sağlamak için, zaten ayrıcalıklı olan kişilerin istediklerinden daha az, böylece yoksunluk içindeki diğerlerinin daha fazla hizmet almaları gerektiğine karar verebilir. Etkili, verimli veya optimal olana dikkat etmek sosyal hakkaniyeti bozabilir. Örneğin, maliyetle karşılaştırıldığında sağlıkta iyileştirmenin sonuçları önemli ölçüde büyük olduğu için, belirli gruptaki kişilerin daha fazla hizmet alması gerektiği sonucuna varılabilir. Önlemeye tedaviden daha fazla önem verilmesi, bu tür düşüncenin başka bir örneğidir.

Hakkaniyet Herkesin “ihtiyacına” göre hakkaniyetli hizmet almasının gerekip gerekmediği, ihtiyacın bireylerin istekleriyle mi yoksa sağlık profesyonellerinin tahminiyle mi belirleneceği ve hizmetin ihtiyaç yerine beklenen faydalara göre mi dağıtılması gerektiği konuları, özgür bir toplumda sosyal anlaşma ile karara bağlanmalıdır. Kalitenin tanımına bu kadar farklı özellik girdiğinden, bu özelliklerin her birine verilecek göreli öncelik ya da tanıma neyin dahil edilip neyin edilmeyeceği ve nereden başlanacağı merak edilebilir. Donabedian’a göre, bu soruya verilecek genel bir cevap yoktur. Cevap değerlendirmenin yapılacağı durumlara, neyin amaca en uygun olduğuna, kişinin neden sorumlu olduğuna veya