Kako opisujejo razvoj trajne boleine bolniki s kronino

Kako opisujejo razvoj trajne bolečine bolniki s kronično bolečino? : Predstavitev rezultatov presečne raziskave možnih trajektorij razvoja kronične bolečine pri bolnikih, pregledanih v timu za interdisciplinarno rehabilitacijo oseb s kronično bolečino What do patients say about development of their chronic pain: a cross-sectional study of different possible trajectories of chronic pain development in patients examined by interdisciplinary pain rehabilitation team Helena Jamnik, Zala Kuret, Ana Ščavničar

PERCEPCIJA BOLEČINE KRONIČNA BOLEČINA PREŽIVETJE ZAŠČITA NEZNOSNO TRPLJENJE

NOCICEPCIJA BOLEČINA Iz perspektive tretje osebe Iz perspektive prve osebe Od dražljaja odvisna izkušnja Zaznavna izkušnja Senzorno diskriminatorna Trpljenje

Ø Slovenija: 23%, uvršča se na četrto mesto (za Norveško 30%, Poljsko 27% in Italijo 26%). Ø Najpogostejše kronične bolečine v Sloveniji so v križu in hrbtenici (62% anketirancev), sledijo bolečine v okončinah (29%), bolečine v sklepih (27%). Vse bolečine so po jakosti večje od 7. *(Pirc J. , Cesar Komar M. , Bizilj S. 2007) Ø Združeno kraljestvo, 1737 člankov, 7 raziskav, 139 933 odraslih: 35. 0% do 51. 3%, narašča s starostjo, v skupini 18 -39 let do 30%, kronična razširjena bolečina 14. 2% (95% CI 12. 3% to 16. 1%), kronična nevropatska bolečina (8. 2% do 8. 9%), fibromialgia (5. 4%). *(Fayaz A et al. Prevalence of chronic pain in the UK: a systematic review and meta-analysis of population studies. BMJ Open, 2016)

Postopno na eni lokaciji (npr. v križu), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Nenadna bolečina na eni lokaciji (npr. vrat, leva stran), nato razvoj KB do SKRB , v odrasli dobi Nenadna bolečina, sprožena s poškodbo, nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Razvoj KB po operativnem posegu Razvoj KR po akutnem stresnem dogodku Anamneza razvoja kronične bolečine iz otroštva/najstniške dobe Anamneza nepojasnjenih bolečin iz otroštva/najstniške dobe – kakršnekoli, ki so minile Glavoboli od otroštva ali iz najstniške dobe Migrenski/tenzijski glavoboli pred razvojem SKRB (kateri? )* Glavoboli so se pričeli pojavljati v razvoju SKRB Motnje spanja iz otroštva in/ali najstniške dobe Motnje spanja pred pojavom KB Motnje spanja so se pojavile v razvoju SKRB Telesna in/ali mentalna utrudljivost v otroštvu Telesna in/ali mentalna utrudljivost pred pojavom KB, v odrasli dobi Telesna utrujenost se je razvila v razvoju SKRB Hkratne bolezni, ki so vplivale na potek KB- revmatološke Hkratne bolezni, ki so vplivale na potek KB- infekcijske Hkratne bolezni, ki so vplivale na potek KB- druge (katere? )** Zdravljenje pri psihiatru v otroštvu, najstniški dobi Zdravljenje pri psihiatru pred razvojem KB

» Opisovalci » Čas trajanja težav » Klinični pregled (stopnja razširjenosti bolečine, lestvica telesnih simptomov, p. DETECT, NAL – povprečje v zadnjem mesecu) » Funkcionalno testiranje (6 min. TH in VAS po hoji, test vstani in pojdi, BLOR, funkcionalna meritev predklona) » Subjektivna ocena krhkosti » Podatki o zaposlitvenem statusu, bolniškem staležu

Anamneza je nejasna IRB < 4

MOŠKI ŽENSKE VSI 48 250 298 MOŠKI (15%) ŽENSKE (85%) n 43 242 NISO ŽELELI SODELOVATI STAROST POD 18 LET MANJKAJOČI PODATKI 4 2 3 NISO ZAKLJUČILI PREGLEDA 4 STAROST 50, 5 50, 4 SD 10, 8 10, 7 Mlajše starostne skupine 14 12 10 8 6 4 2 0 15 -20 21 -25 2014 2019 25 -30

Anamneza je nejasna N 27 IRB < 4 (v celotnem vzorcu) N 22

Trajanje težav z bolečinami TRAJANJE > 20 let TRAJANJE 10 - 20 let TRAJANJE 5 - 10 let TRAJANJE 3 - 5 let TRAJANJE 1 - 2 leti TRAJANJE 6 - 12 MES. N 5 0 10 ŽENSKE 20 30 MOŠKI 40 50 60 70

TRAJANJE 6 - 12 MES. N 5 IRB < 4 starost MOŠKI 2 1 50, 6 41, 55 let ŽENSKE 3 1 50, 7 33 - 58 let N 30 IRB < 4 starost 8 0 50, 3 27 -54 let 22 4 50, 6 19 - 66 let N 72 IRB < 4 starost MOŠKI 10 2 50, 7 36 - 69 let ŽENSKE 62 2 50, 4 22 - 71 let TRAJANJE 1 - 2 leti MOŠKI ŽENSKE TRAJANJE 3 - 5 let

TRAJANJE 5 - 10 let N 64 IRB < 4 starost 9 0 50, 7 26 - 59 let 55 2 50, 4 19 - 75 let TRAJANJE 10 - 20 let N 57 IRB < 4 starost 5 0 50, 5 40 - 82 let 52 1 50, 4 20 - 69 let IRB < 4 starost 6 0 50, 7 46 - 68 let 39 1 50, 4 31 - 70 let MOŠKI ŽENSKE TRAJANJE > 20 let N 45 MOŠKI ŽENSKE

Pojav bolečin. . . Anamneza je nejasna Kombinacije Anamneza razvoja kronične bolečine iz otroštva/najstniške dobe Razvoj SKRB po akutnem stresnem dogodku Razvoj KB po operativnem posegu Nenadna bolečina, sprožena s poškodbo, nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Nenadna bolečina na eni lokaciji (npr. vrat, križ), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Postopno, brez jasnega povoda na eni lokaciji (npr. v križu), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Anamneza nepojasnjenih bolečin iz otroštva/najstniške dobe – kakršnekoli, ki so minile N 9 Kombinacije ? ? ? Postopno, brez jasnega povoda na eni lokaciji (npr. v križu), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Anamneza razvoja kronične bolečine iz otroštva/najstniške dobe Anamneza nepojasnjenih bolečin iz otroštva/najstniške dobe – kakršnekoli, ki so minile Nenadna bolečina na eni lokaciji (npr. vrat, križ), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi Anamneza razvoja kronične bolečine iz otroštva/najstniške dobe N 3 N 17

Postopno, brez jasnega povoda na eni lokaciji (npr. v križu), nato razvoj KB do SKRB, v odrasli dobi…% 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Glavoboli od Migrenski/tenzijski otroštva ali iz glavoboli pred najstniške dobe razvojem KB Glavoboli so se začeli pojavljati kasneje Glavoboli niso problem

Vsi z anamnezo…% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Spanje ni težava Motnje spanja iz otroštva in/ali najstniške dobe Motnje spanja pred razvojem KB, v dobi odraslosti Motnje spanja so se pojavile v razvoju SKRB

Vsi z anamnezo…% 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Telesna utrudljivost Utrudljivost je Utrudljivost se je ni težava problem iz otroštva začela pojavljati pred in/ali najstniške pojavom bolečin dobe Utrudljivost se je pojavila kasneje

Spanje, utrudljivost in glavoboli niso težava (vse skupine) IRB VAS N 5 2 M in 3 Ž med 2 in 7 5, 5 5, 75

Vsi z anamnezo…% 30 25 20 15 10 5 0 osebe s hkratno vnetno revmatsko boleznijo (kronična sekundarna bolečina) osebe, ki so navajale infekcijsko obolenje kot druga hkratna sprožitelj bolezni bolezenska stanja, ki naj bi vplivala na njihove bolečine

Psihiatrično zdravljenje že v otroštvu/najstniški dobi Psihiatrično zdravljenje pred nastopom bolečine v dobi odraslosti 5 21

» Poporodna depresija » Generalizirana osteoartroza » St. p. TEP, več zaporednih ortopedskih kirurških posegov » Več telesnih nezgod » Motnje v delovanju ščitnice

» „Debelost, bariatrično zdravljenje, 2 krat TEP in motnje v delovanju ščitnice“ » „Celiakija in epilepsija“ » „St. p. 5 mrtvorojenih otrocih in 14 ginekoloških op. posegih“ » „Pogosta uporaba antibiotikov v otroštvu (angine, poslabšanja astme)“ » „Ukinitev antidepresivov“ » „Kronična ledvična insuficienca“

križ vrat po sklepih, mišicah noge kolena peta ramena komolci

Subjektivna ocena krhkosti » Krhkost, splošno funkcionalno pešanje, staranje » Kronična razširjena bolečina – ocena krhkosti – povezava! » Krhkost in njeni biološki mehanizmi? » Naš vprašalnik

IRBc NAL Lestvica telesnih simptomov pain. DETECT

6 min test hoje BLOR VAS po hoji Test vstani in pojdi

zaposleni invalid. upokojen redno upokojen nezaposlen student/dijak 0 10 Krhkost NE 20 30 40 Krhkost DA 50 60 70 80

- - - SKUPINA 1 M 28% ANAMNEZA JE NEJASNA Ž 72% - N 27 SKUPINA 2 M 15 % TRAJANJE BOLEČINE 3 -5 LET Ž 85% - N 77 SKUPINA 3 M 12 % TRAJANJE BOLEČINE VEČ KOT 20 LET Ž 88% - N 45 p vrednost: 1. 120 e-3

NE OCENIJO POVPREČNE BOLEČINE V ZADNJEM MESECU: - SKUPINA 1 ANAMNEZA JE NEJASNA SKUPINA 2 TRAJANJE BOLEČINE 3 -5 LET SKUPINA 3 TRAJANJE BOLEČINE VEČ KOT 20 LET 33% NAL - Mediana Min Maks 7. 0 10. 0 SKUPINA 1 ANAMNEZA JE NEJASNA 6% SKUPINA 2 TRAJANJE BOLEČINE 3 -5 LET 13% SKUPINA 3 TRAJANJE BOLEČINE VEČ KOT 20 LET 994 0. 1 : t s o n 6. 0 2. 0 ed r pv 7. 0 3. 0 91 1 2 0 p v : 0. t s no red 10. 0

p vrednost: < 0. 001 p vrednost: 0. 06950 p vrednost: < 0. 001

SUBJEKTIVEN OBČUTEK KRHKOSTI SKUPINA 1 ANAMNEZA JE NEJASNA 74% - SKUPINA 2 TRAJANJE BOLEČINE 3 -5 LET 36% - SKUPINA 3 TRAJANJE BOLEČINE VEČ KOT 20 LET 57% - SKUPINA 1 SKUPINA 2 SKUPINA 3 AKTIVNI - POVPREČJE BOLNIŠKEGA STALEŽA 8, 9 mesecev 5, 2 mesecev SD 4, 2 SD 5, 2 SD 4, 8 30 25 20 15 10 5 0 SKUPINA 1 44% SKUPINA 2 21% SKUPINA 3 48% INVALIDSKO UPOKOJENI NEAKTIVNI REDNO UPOKOJENI

- longitudinalna raziskava, 5 let, 3105 vključenih v raziskavi, 5 meritev v toku 4 let. - 29% jih je ob posamičnih meritvah poročalo o KRB, 7% pa vsaj na 4 od 5 meritev; kumulativna incidenca 5%, izboljšanje – prehod iz razširjene v ne-razširjeno ali prenehanje bolečine pa v 38%. - dejavniki tveganja za pojav KRB ob naslednji meritvi: obstoječa kronična bolečina, 2 ali več mest, srednje močna do huda bolečina, druga hkratna kronična obolenja. - tveganje za pojav KRB je bil 80% višje pri osebah, ki so predhodno že poročale o epizodah KRB; višje tveganje za pojav KRB na novo pri osebah, ki so predhodno poročale o regionalnih oblikah bolečine Development and course of chronic widespread pain: the role of time and pain characteristics (the HUNT pain study). Pain, Sept 2019 Landmark T 1, 2, Romundstad P 3, Butler S 2, Kaasa S 4, 5, 6, Borchgrevink P 2, 7.

V sedanji klinični praksi uveljavljeni diagnostični postopki ne zadoščajo… Ø diabetična polinevropatija – v polovici primerov se razvije boleča oblika? *Feldman EL, Nave K-A, Jensen TS, Bennett DLH. New horizons in diabetic neuropathy: mechanisms, bioenergetics, and pain. Neuron 2017; 93: 1296– 313. Ø boleča rama - neboleča okvara tetiv rotatorne manšete? *Minagawa H et al. Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From massscreening in one village. J Orthop. 2013 Ø bolečina v hrbtenici? * Andersson GB. What are the age-related changes in the spine? Baillieres Clin Rheumatol. 1998, *Herlin C et al. Modic changes-Their associations with low back pain and activity limitation: A systematic literature review and meta-analysis. PLo. S One. 2018 *Raastad J et al. The association between lumbar spine radiographic features and low back pain: a systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2015 -spondilolisteza in zoženje iv prostorov

NOCICEPCIJA BOLEČINA Iz perspektive tretje osebe Iz perspektive prve osebe Od dražljaja odvisna izkušnja Zaznavna izkušnja Senzorno diskriminatorna Trpljenje

-p. DETECT pred vstavitvijo endoproteze razlikuje dve podskupini bolnikov: 1. s pretežno nociceptivno bolečino: dober rezultat po op. 2. z nevropatski podobno bolečino: po 1 letu vztraja zmerna do huda bolečina RAZLIIKE: - Psihološki parametri: katastrofiziranje, kineziofobija - Kvantitativna senzorimetrija: odziv na hladno, na punktatni dražljaj - Spremembe na ravni funkcionalne povezljivosti – r. ACC in rostralni ventromedialni podaljšani hrbtenjači (f. MRI)

6 mes. po TKA: 50% izboljšanje bolečine – verjetnost za B 5 krat nižja kot za A B potrebuje v prvih 48 urah 90 mg OME več kot A

OD ZGORAJ NAVZDOL OD SPODAJ NAVZGOR NE DA Ž>>>M Ž>M OTROŠTVO, ADOLESCENCA, MLADI ODRASLI, KO SE POJAVI NOCICEPTIVNI VIR POZITIVNA NEGATIVNA Povečana občutljivost na različne (ne – nociceptivne) dražljaje DA NE Ko-morbidna psihopatološka stanja DA NE-----DA Več hkratnih – prekrivajočih bolečinskih stanj DA NE Bolečina preneha, ko odstranimo nociceptivni vir Spol Starost pojava bolečinske motnje Družinska anamneza

Kronična bolečina – krovna koda » kronična primarna bolečina » kronična bolečina, povezana z rakom » kronična bolečina po kirurških posegih ali kronična bolečina po poškodbi » kronična nevropatska bolečina » kronični sekundarni glavobol ali kronična sekundarna obrazna bolečina » kronična sekundarna visceralna bolečina » kronična sekundarna mišično-kostna bolečina

Kronična bolečina – krovna koda » kronična primarna bolečina: - kronična razširjena bolečina - kompleksni regionalni bolečinski sindrom - kronični primarni glavobol ali kronična primarna obrazna bolečina - kronična primarna visceralna bolečina - kronična primarna mišično kostna bolečina

OD ZGORAJ NAVZDOL OD SPODAJ NAVZGOR NE DA Ž>>>M Ž>M OTROŠTVO, ADOLESCENCA, MLADI ODRASLI, KO SE POJAVI NOCICEPTIVNI VIR POZITIVNA NEGATIVNA Povečana občutljivost na različne (ne – nociceptivne) dražljaje DA NE Ko-morbidna psihopatološka stanja DA NE-----DA Več hkratnih – prekrivajočih bolečinskih stanj DA NE Bolečina preneha, ko odstranimo nociceptivni vir Spol Starost pojava bolečinske motnje Družinska anamneza

» Poporodna depresija » Generalizirana osteoartroza » St. p. TEP, več zaporednih ortopedskih kirurških posegov » Več telesnih nezgod » Motnje v delovanju ščitnice

» „Debelost, bariatrično zdravljenje, 2 krat TEP in motnje v delovanju ščitnice“ » „Celiakija in epilepsija“ » „St. p. 5 mrtvorojenih otrocih in 14 ginekoloških op. posegih“ » „Pogosta uporaba antibiotikov v otroštvu (angine, poslabšanja astme)“ » „Ukinitev antidepresivov“ » „Kronična ledvična insuficienca“

HL Mencken (1880 -1956) „Za vsak težak problem obstoji lahek odgovor: kratek, enostaven, IN NAPAČEN!“

Hvala!!!