Kada ginekolog treba pomo hematologa Boris Labar Kliniki
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? Boris Labar, Klinički Bolnički Centar Medicinski fakultet, Sveučilišta u Zagrebu, Zagreb , Hrvatska
Kada hematologu treba pomoć ginekologa!? Jednostavan odgovor!!! KATJA BORIS
Hematološke promjene u trudnoći: • Fiziološka anemija • Neutrofilija • Blaga trombocitopenija • Porast prokoagulantnih faktora • Smanjena fibrinoliza
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava i trudnoća • Novi lijekovi i trudnoća
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava i trudnoća • Novi lijekovi i trudnoća
Volumen (ml) Ukupni volumen krvi Volumen plazme Volumen eritrocita Trudnoća – tjedni Shnider, SM, Levinson, G. Anesthesia for Obstetrics, 3 rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore, p. 8.
Anemija u trudnica Centers for Disease Control (CDC): CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: 400 -4
Anemija u trudnica Rutinska obrada: KKS, Tr, Rtc, periferni razmaz Fe/UIBC, feritin Fiziološka anemija ako je hemoglobin ≥ 100 g/L III. trimestar 16 -29% trudnica -anemija
Anemija u trudnica Anemija Hematolog: 1. Manjak Fe u rezervama i crijevna infekcija parazitima Hb < folata 100 zbogg/L bezunosa 2. Manjak smanjenog hranom 3. Hemoliza odgovora na Fe/folate PROFILAKSA
Guyatt GH, et al, J Gen Intern Med. 1992; 7: 145. FERITIN – NAJBOLJI LABORATORIJSKI TEST PROCJENE KOLIČINE Fe
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća
Lažna trombocitopenija (EDTA - agregacija Tr) Gestacijska trombocitopenija Preeklampsija-eklampsija, HELLP sindrom Autoimuna trombocitopenija (idiopatska or uzrokovana lijekovima, SLE, antifosfolipidna protutijela, HIV) DIK Blaga asimptomatska trombocitopenija Anamneza prazna (prethodna trudnoća) BLAGI, PROLAZNI ITP !!? TTP/HUS, rijetko kongenitalni TTP Pojava tijekom zadnjeg trimestra Nema fetalne trombocitopenije Kongenitalni poremećaji trombocita Nestanak nakon poroda Bolesti koštane srži Hipersplenizam
ITP u trudnica 231 trudnica liječeno rituksimabom. Novonastali ITP (tijekom trudnoće) Ishod se zna • Liječenje (Trza< 153: 30. 000) • U 90 Prednisolon rođeno živo dijete; • 22 prijevremeni Splenektomija (nakon poroda) R-KEMOporod LIMFOMI • 11 s IVIG hematološkim promjenama • jedno novorđenče - letalni ishod nakon Rituksimab (Mabthera, anti-CD 20) 6 tj. Agonisti trombopoetinskog receptora • 2 – kongenitalne malformacije Kronični ITP (prije trudnoće) • Liječenje nihil (Tr ~ 30. 000) • Th prije poroda (IVIG/Pred)
TTP Neurološki poremećaji Hemolitička Anemija Trombocitopenija Vrućica Akutno bubrežno zatajenje HUS ADAMTS 13 deficit!!! 10 – 25% trudnice TTP-HUS 1 na 25000 trudnica Medijan: 23 -24 tj. II. /IIITRM 55%/33%
TTP-HUS • Izmjena plazme • Završetak trudnoće ? !
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća
TRUDNOĆA Sklonost VTE Staza Sklonost zgrušavanju q Pritisak na ilijačnu venu - Desna ilijačna arterija preko lijeve ilijačne vene - Gravidni uterus q Hormonska dilatacija vena q Imobilizacija Rezistencija aktivacije Proteina C Smanjena aktivacija Proteina S Porast fibrinogena i faktora II, VIII i IX Porast aktivnosti inhibitora fibrinolize: TAFI, PAI-1 i PAI 2 Ozljeda krvnožilne stijenke q Kompresija tijekom porođaja q Asistirani ili porod carskim rezom Rodger M. Evidence Base for the Management of Venous Thromoembolism in Pregnancy, Hematology 2010, 30 th Ed. P. 173 -180 Nasljedne trombofilije
VTE u trudnica Drugi rizični faktori - Kirurški zahvat Dob > 35 godina, Multipara Debljina Pušenje Mirovanje Nasljedne i stečene trombofilije Pozitivna Anamneza - TRUDNOĆA - VTE u najbliže rodbine (< 50 god. )
Nasljedne trombofilije • Mutacija faktora V Leiden (FVL) • Mutacija protrombinskog gena /G 20210 A/ (PGM) • Manjak Proteina S • Manjak Proteina C • Manjak antitrombina
Prevalencija u općoj populaciji (%) Heterozigot za Faktor V Leiden Homozigot za Faktor V Leiden Heterozigot za Prothrombin gen Homozigot za Prothrombin gen Dvostruki heterozigot za Factor V Leiden/prothrombin Aktivnost Antithrombina III Aktivnost proteina C Protein S - slobodni antigen VTE rizik u trudnoći (žene bez (žene s prethodnom Postotak svih VTE u prethodne VTE) (%) VTE (%) trudnoći 1 -15 <0. 3 10 40 <1 1. 5 17 2 2 -5 <0. 5 >10 17 <1 2. 8 >17 0. 5 0. 01 4. 7 >20 1 -3 0. 02 3 -7 40 1 0. 2 -0. 4 0. 1 -0. 8 4 -17 14 0. 03 -0. 13 0. 1 0 -22 3
Trombofilija i gubitak fetusa Češće u kasnoj nego ranoj fazi trudnoće!! Mutacije FVL ---- mrtvorođenče! Poremećaj rasta Eklampsija Abrupcija placente ? ? ?
Selekcija trudnica Za testiranje Selekcija (visokorizične) Kada provesti Kojim panelom Prevencija/Terapija Izbor Kada započeti Kojim antikoagulancijama Trajanje i praćenje Smjernice i postupnik!!
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća
Trudnoća 14 tjedan 45 xy-7 Transformacija bolesti u AML MDS - HR Potporna terapija Carski rez 35 tjedan 3. 210 g/41 cm Kemoterapija UT/Konsolidacija Letalni ishod refraktorna bol. Bolesnica 34 god. MDS s pancitopenijom Trudnoća 21 tjedan AML – HR Parc. rem. Kemoterapija 25 tjedan Bolesnica 40 god. s AML Carski rez 29 tjedan Nedonošće 1373 g/39 cm Apgar 5/7 Nezrela pluća Konsolidacija kompl. remisija Alo-SCT Pretraživanje MUD
Dijagnostička obrada trudnica s Hodgkinovim limfomom Anamneza i Fizikalni pregled Kontraindikacija: KKS, SE, kreatinin Biopsija LČ/koštane • Scintigrafija Ga srži AST/ALT, GGT, AP, LD, • Scintigrafija kosti • PET metode: Slikovne • Rtg pluća sa zaštitom trbuha • MRI/CT • UZV abdomena
ABVD 6 ciklusa Nakon 1 god relaps HDIM 2 ciklusa ASCT Kompletna remisija Ozračenje Bolesnica 22 god. Lymphoma Hodgkin 09/2008 Trudnoća 12/2010 Carski rez 05/09/2011 Hodgkin KR 03/2009 02/2010 05/2010
Terapija zloćudnih tumora Krvotvornog sustava PRVI TRIMESTAR – KONTRAINDIKACIJA!!! Terapija Toksičnost tijekom trudnoće CITOSTATICI i/ili ZRAČENJE Neposredni: Mala porođajna težina i smanjeni rast; nedonošće; mrtvorođenče, poremećaji razvoja; mentalna retardacija Kasni: Poremećaj rasta i intelekta, smanjena funkcija gonada, mutageneza i karcinogeneza Laktacija Ne tijekom primjene citostatika/zračenja Dojenje Ne tijekom primjene citostatika/zračenja
Kada ginekolog treba pomoć hematologa!? • Anemija u trudnica • Poremećaj broja trombocita • Trombofilija i trudnoća • Zloćudni tumori krvotvornog sustava • Novi lijekovi i trudnoća
Ostali lijekovi Bortezomib (Velcade) Lenalidomid (Revlimid) Bolest Multipli mijelom Opaska Ne (nema podataka) Multipli mijelom Talidomid!!! Romiplostim ITP Ne(nema podataka) Eltrombopag ITP Ne(Nema podataka) Imatinib (Glivec) KML Nilotinib (Tasigna) KML ? (Opisano nekoliko bolesnica) Ne (nema podataka) Dasatinib (Spricel) KML Ne (nema podataka) ATRA APL Ne u I. trimestru
R I T U K S I M A B (M a b t h e r a) Terapija Rituksimab (Mabthera) Toksičnost tijekom trudnoće Sniženi broj B-Ly (imunosupresija) Prolazi kroz placentu. B-limfocitopenija (< 6 mj. ) Nedonošćad; hematološke promjene i infekcije; Laktacija Ne tijekom primjene Dojenje Ne tijekom primjene Primjena zajedno s kemoterapijom !!!
Matične stanice iz pupkovine? ! Što znaš To i vidiš
- Slides: 31