JVENL DOPATK ARTRT Dr Z Birsin zakar ocuk

JÜVENİL İDİOPATİK ARTRİT Dr. Z. Birsin Özçakar Çocuk Nefroloji & Romatoloji B. D.

JİA • 16 yaşından önce başlayan • 6 haftadan uzun süren • Nedeni belli olmayan bir grup artrit • Dışlama tanısı

JİA • En sık görülen kronik romatizmal hastalık • Kısa ve uzun dönemde önemli bir engellilik nedeni

JİA • Jüvenil romatoid artrit (Kuzey Amerika) • Jüvenil kronik artrit (Avrupa) • Jüvenil idiopatik artrit (2007, ILAR)

ILAR sınıflandırması • Sistemik • Poliartiküler RF (-) • Poliartiküler RF (+) • Oligoartiküler Persistan Uzamış • Psöriatik artrit • Entezit ilişkili artrit • Sınıflandırılamayan artrit

Epidemiyoloji • Gerçek insidansı ve prevelansı bilinmiyor • Coğrafi bölge, etnik köken ve çevresel faktörler etkilemekte • İnsidansı 1 -20/100000 • Prevelansı 8 -150/100000 • 1 -3 yaş ve kızlarda daha sık

Epidemiyoloji Ülkemizde • Oligoartiküler %30 (%41) • Poliartiküler RF (-) %20 (%20. 3) • Poliartiküler RF (+) %5 (%3. 2) • Sistemik %5 (%14. 5) • Psöriatik artrit %5 (%2. 1) • Entezit ilişkili artrit %25 (%18. 9) • Sınıflandırılamayan artrit %10

Etiyoloji • Bilinmiyor • Muhtemelen birçok nedene bağlı • Genetik yatkınlık, çevresel faktörler, uyarıcı enfeksiyonlar, hormonal faktörler • TNF, IL-6, IL-1 • ANA, RF, anti CCP

Patogenez • Humoral + hücresel immünite • T hücreler – proinflamatuar sitokin salınımı (TNF-α, IL-6, IL -1) • Hümoral immünite; otoantikorlar (ANA), Ig artışı, dolaşan immün komplexler, kompleman aktivasyonu

Patogenez • Sinoviumda kronik inflamasyon • T ve B hücre, makrofaj, dentritik ve plazma hücre infiltrasyonu, sitokin salınımı, sinovisit proliferasyonu • İlerleyici hastalık pannus oluşumu; kıkırdak ve bitişik kemik dokuda erozyona sebep olmakta • Sistemik JİA – Otoinflamatuar bir sendrom ?

Hikaye • Eklem ağrısı • Sabah sertliği • Eklem şişliği • Eklemi koruma, kullanmama • Ayrıntılı FM gerekli Artrit olmalı - Şişlik ya da - Hareket kısıtlılığı, hareketle ağrı ya da hassasiyet, ısı artışı ya da kızarıklık (en az iki bulgu)

Sistemik JİA • Diğer gruplardan farklı • Kız-Erkek oranı benzer • Erişkinde nadir • Hasta görünümlü, eklem ağrısı, yaygın kas ağrısı, döküntü, HSM, LAP, kas hassasiyeti, serozit • Ateş; Günde bir ya da iki kez aynı saatlerde yükselen, ≥ 39ºC, hızla normale ya da altına düşen, genelde akşamları ve döküntüyle beraber

Sistemik JİA • Artrit + Ateş (2 hafta) + aşağıdakilerden en az biri döküntü yaygın LAP hepatomegali +/- splenomegali serozit • Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B 27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan)

Sistemik JİA

Sistemik JİA

Sistemik JİA • Artrit genelde simetrik ve poliartiküler • Başlangıçta olmayabilir, zaman içerisinde gelişebilir • Lab: Lökositoz, EÇH ve CRP artışı, trombositoz, anemi

Mas • %5 -8 s. JİA hastasında gelişir • Hayatı tehdit eden bir komplikasyon • Ani başlayan ateş, pansitopeni, hepatosplenomegali, lenfadenopati, karaciğer yetmezliği, kanama ve nörolojik bulgular • PT, PTT uzar; EÇH ve fibrinojen düşer Trigliserid ve ferritin artar • Kemik iliğinde hematopoetik hücrelerin makrofajlar tarafından fagosite edildiği görülür • Erken tanı ve tedavi önemli

Sistemik JİA - Ayırıcı tanı • Enfeksiyon (Septisemi, endokardit, brusella, tifo. . ) • Kanser (Lösemi, lenfoma) • Romatizmal ateş • Kollajen doku hastalıkları (SLE, KS, PAN) • İnflamatuar barsak hastalıkları • Otoinflamatuar sendromlar

Oligoartiküler JİA • Hastalığın ilk 6 ayında 4 ya da daha az eklemin tutulması • Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B 27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan) e. Hastada sistemik JİA olması

Oligoartiküler JİA • Çocuklara özgül • Asimetrik artrit • Erken başlangıçlı (6 yaş altı) (2 -4 yaşta sık) • Kızlarda sık • ANA (+) liği sık • Üveit sık

Oligoartiküler JİA • Özellikle alt ekstremite (diz, ayak bileği) tutulumu • %30 -50 başlangıçta tek eklem • AFG genelde normal ya da hafif yüksek • %70 -80 ANA (+) (üveit riski yüksek)

Oligoartiküler JİA • Persistan oligoartrit 4 ya da daha az eklem tutulumu • Uzamış oligoartrit İlk 6 ay sonrası 4 ten fazla eklem tutulumu Daha ağır seyirli Başlangıçta üst extremite tutulumu, yüksek EÇH uzamış oligoartrit için risk faktörü

Oligoartiküler JİA

Poliartiküler RF (+) JİA • Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklem tutulumu + Ig. M RF (+) liği (3 ay ara ile bakılan ≥ 2 kez) • Dışlama kriterleri a. Hastada ya da 1. akrabada p söriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B 27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması e. Hastada sistemik JİA olması

Poliartiküler RF (+) JİA • Erişkin hastalığı ile aynı • Özellikle ergen kız çocuklarında • Tipik olarak el ve ayağın küçük eklemlerinde simetrik poliartrit (+ büyük eklemler) • Romatoid nodüller (1/3 hastada) Dirsek dış kısmında ve Aşil tendonu üzerinde Daha ağır hastalık ile ilişkili

Poliartiküler RF (+) JİA

Poliartiküler RF (-) JİA • Hastalığın ilk 6 ayında 5 ya da daha fazla eklem tutulumu + RF (-) • Dışlama kriterleri: a. Hastada ya da 1. akrabada psöriasis olması b. 6 yaşından büyük, HLA B 27 (+) erkek olması c. 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması d. RF (+) olması (3 ay ara ile en az iki kez bakılan) e. Hastada sistemik JİA olması

Poliartiküler RF (-) JİA • 1 -4 yaş ve 6 -12 yaşlarda • 3 farklı alt grup - Küçük yaşta başlayan asimetrik artrit, kızlarda sık, ANA (+)’liği sık, üveit sık - Erişkin RA’ne benzer, simetrik büyük ve küçük eklem tutulumu, okul çağında başlayan, EÇH yüksek, ANA (-) - Sişlik yerine sertlik ve kontraktürlerin hakim olduğu, tedavi yanıtı düşük, destrüktif artrit

Entezit ilişkili artrit • Özellikle 6 yaşın üzerinde erkek hasta • Sıklıkla HLA B 27 (+) • Artrit alt ekstremitede sık • Entezit Tendon ve ligamanların kemiğe yapıştıkları yerde inflamasyon En sık aşil tendonu, plantar fasia ve tarsal bölgede • Bazı hastalarda AS’e dönüşüm

Entezit ilişkili artrit • Entezit + artrit ya da • Entezit veya artrit + aşağıdakilerden en az ikisi Sakroiliak eklem hassasiyeti +/- inflamatuar lumbasakral ağrı HLA B 27 (+)’liği >6 yaş erkek hastada artrit olması Akut ön üveit 1. akrabada AS, EİA, İBH + sakroileit, RS, akut ön üveit olması • Dışlama kriterleri: a, d, e

Entezit ilişkili artrit

Psöriatik artrit • Artrit + Psöriatik döküntü ya da • Artrit + aşağıdakilerden en az ikisi 1. akrabada psöriasis olması Daktilit Tırnaklarda noktalanma • Dışlama kriterleri: b, c, d, e

Psöriatik artrit

Psöriatik artrit

Sınıflandırılamayan artrit • Hiçbir kategoriye girmeyen • 2 ya da daha fazla kategoriye giren

Üveit • Oligoartiküler JİA’da %30 sıklıkta • Sinsi ve asemptomatik başlangıç • Çoğunlukla tanı sırasında ya da hemen sonrasında • Tekrarlayıcı ya da kronik, artrit ile paralel değil • ANA (+) hastalar en riskli grup • Periyodik yarıklı lamba muayenesi

Üveit taraması • 6 yaş altı, oligoartiküler JİA ya da psöriatik artrit, ANA (+) 4 yıl 3 ayda bir, 7 yıla kadar 6 ayda bir, sonra yıllık • Polyartiküler JİA, ANA (-) 7 yıl 6 ayda bir, sonra yıllık • Sistemik JİA Yıllık • RF (+) polyartiküler JİA Yıllık

JİA-Tanı öykü ve fizik muayene ile konur Laboratuvar testleri tanısal değil (sınıflama, ayırıcı tanı, eklem dışı bulguları değerlendirmek için)

JİA - Tanı • Tam kan sayımı • Akut faz göstergeleri • Antinükleer antikor • Romatoid faktör • HLA B 27 • Üveit değerlendirmesi • Radyolojik görüntüleme (x-ray, MRG, USG) (Özellikle TMJ, sakroiliak, servikal, ayak, kalça, omuz için)

JİA - Tanı

Tedavi • Erken dönem: Ağrıyı geçir Fonksiyonu koru Deformiteyi engelle İnflamasyonu kontrol et • Geç dönemde: Remisyon sağla Tedaviye bağlı yan etkileri azalt Normal büyüme ve gelişme Rehabilitasyon Eğitim

Tedavi • Her hastada JİA tipine, şiddetine, kötü prognostik göstergelere ve ilaç yanıtına göre tedavi belirlenmeli • Farmakolojik tedavi • Fiziksel ve okupational tedavi • Psikolojik destek

Tedavi Steroid dışı antiinflamatuar ilaçlar • Sıklıkla kullanılmakta • Naproksen, ibuprofen, indometasin, meloxicam • İyi tolere ediliyorlar • Yan etkiler erişkine göre daha az

Tedavi İntraartiküler steroid enjeksiyonu • Triamcinolon hexacetonide • Hastalık başlangıcında ve ilerleyen dönemde • Hızlı ve efektif bir tedavi • Uzun etkili (en az 4 ay klinik düzelme)

Tedavi Sistemik steroidler • Sistemik JİA tedavisinde • MAS tedavisinde • Ağır poliartiküler JİA’da kısa süre, düşük doz • Ciddi yan etkilerinden dolayı mümkün olduğu kadar kullanılmamalı

Tedavi Metotrexate • Persistan, aktif artritte ikinci seçenek • Max etki 15 mg/m 2/hafta, sk • 6 -12 hafta sonra düzelme • Folik asit desteği

Tedavi Biyolojik ajanlar • Önemli ve etkin bir tedavi seçeneği • Anti TNF: Etanercept, infliximab, adalimubab • Anti IL-1: Anakinra • Anti IL-6: Tocilizumab • İyi tolere edilmekte • Tbc reaktivasyonu

Tedavi Üveit tedavisi • Erken tanı başarılı tedavi için gerekli • Glukokortikoidli ve midriatik göz damlaları • Sistemik steroidler • Mtx • Biyolojik ajanlar (Infliximab, adalimubab)

Tedavi • Yeterli beslenme • Yüzme, bisiklet gibi sporlar • Artroskopik sinovektomi • Artroplasti

Prognoz • Kötü prognoz göstergeleri Başlangıçta daha ağır ve daha yaygın artrit, simetrik hastalık, erken el bileği ve kalça tutulumu, RF(+)’liği, persitan aktif hastalık, erken radyografik değişiklikler • Sistemik JİA → özellikle devam eden kronik artrit en ağır form ve eklem hasarına neden olabilir • MAS akut, ciddi, ölümcül • Oligoartiküler JİA → en iyi prognoz • RF (+) poli JİA → kötü prognozlu

Prognoz • Üveit → Ciddi komplikasyonlar (katarakt, glokom, körlük) • Bölgesel büyüme sorunları (fazla ya da az büyüme) • Mikrognathi, bacak boyu farklılığı • Büyüme geriliği, osteopeni, osteoporoz

Prognoz • Son 20 yılda yeni tedaviler ile prognozda ciddi düzelme • Sistemik ve poliartiküler JİA’da %50 -70 hastada; oligoartiküler JİA’da %40 -50 hastada erişkin dönemde hastalık aktif devam etmekte