JULIO STRUBING MULLER NETO DEMOCRATIZAO E DESCENTRALIZAO DAS

�JULIO STRUBING MULLER NETO �DEMOCRATIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL: atualização do debate e influência das conferências municipais de saúde na gestão da saúde • Tese de doutorado apresentado à Pós-Graduação da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, para obtenção do título de Doutor em Saúde Pública �Orientador: Elizabeth Artmann • RIO DE JANEIRO 2010 Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Tipo de estudo: teórico conceitual e estudo de caso discute conceitos básicos da teoria democrática e da teoria da organização e suas relações com as políticas de saúde, sobretudo no âmbito municipal Fio condutor: categorias teóricas do Agir Comunicativo e da Teoria Discursiva da Democracia de Habermas Incorpora a contribuição do planejamento situacional e a proposta para a organização pública de Carlos Matus Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estrutura Resumo, introdução, objetivos, estratégia metodológica Capítulo I: Teoria democrática, representação, participação e deliberação Capítulo II: Teoria do Agir comunicativo e democracia Capítulo III: Descentralização: cenários, contextos e conceitos Capítulo IV: Racionalidades, democracia e descentralização nas organizações púbicas Capítulo V: Democracia e descentralização nas organizações na visão de Mintzberg e Matus Capítulo VI: Políticas de Saúde no Brasil, descentralização e democratização Capítulo VII: Influência das conferências municipais de saúde na política e na gestão municipal de saúde: um estudo de caso em cinco municípios de Mato Grosso Conclusão: possibilidade e limites da esfera pública sanitária Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Objetivos Geral: Analisar o debate teórico sobre democratização e descentralização e suas relações com as políticas e a gestão de saúde no Brasil, apoiado em um estudo de caso Específicos 1. Relacionar o debate existente sobre democracia e descentralização no âmbito da relação entre Estado e sociedade com o mesmo debate no âmbito das organizações públicas e das políticas de saúde no Brasil 2. Analisar aspectos do papel do município no plano político-institucional, da participação social e da governança democrática na área da saúde no Brasil 3. Analisar aspectos da experiência concreta de representação, deliberação e participação social no espaço público da conferência municipal da saúde e sua influência na formulação e implementação da política e da gestão municipal da saúde. Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Abordagem teórica Utilizamos o método analítico lógico comparativocontrastante (ECO, 1983). O procedimento adotado foi realizar a investigação teórica em dimensões superpostas, sem se sucederem, espacial e cronologicamente Premissa: a democracia e as organizações democráticas apóiam-se na possibilidade das pessoas agirem comunicativamente; Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Pressupostos Democracia e descentralização conceitos polissêmicos: múltiplas interpretações diversidade social e política dos atores e dos discursos heterogêneos que sustentam Conexão entre o debate sobre a democratização e a descentralização no âmbito da relação Estado e Sociedade com aquele no âmbito das organizações e no setor saúde. Ação Comunicativa, Teoria Discursiva da Democracia e o referencial do PES possibilitam a análise e compreensão das novas modalidades de participação social e deliberação pública e da formulação das políticas e gestão do SUS Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria democrática, representação, participação e deliberação Dificuldades teóricas e pragmáticas para superar os dilemas sobre a relação entre representação política e participação: Pitkin (1967) e Urbinati (2006): “re-presentar” fazer presente alguém que está ausente por meio de um intermediário Bobbio (1986): como A representa B e o que representa. Delegado (mandato imperativo) e Fiduciário (autonomia) Santos (2002): representação envolve pelo menos três dimensões: autorização, identidade e prestação de contas. Miguel (2003): representação descritiva (espelho, microcosmo da sociedade); formalista, autorização dada por cidadãos para agirem em seu lugar; definição da agenda e autonomia dos eleitores Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria democrática, representação, participação e deliberação Urbinati (2006): modelos de democracia baseadas nas teorias da representação : jurídica (direta), institucional (eleitoral) e política (representativa) Representação é contrato privado (Hobbes e Rousseau) A teoria política da representação: além de eleições livres e regulares se estabelece uma corrente comunicativa permanente entre a sociedade política e a civil. Afinidade entre eleitos e eleitores Participação social adota o estatuto da representação e todas suas formas implicam delegação de soberania (AVRITZER, 2007) Ampliação do conceito de autorização: o de agente; o de advogado (advocacy) e o de partícipe Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Formas de Representação na Política Contemporânea Tipo de representaçã o Relação com o representado Forma de legitimação da representação Sentido da representação Eleitoral Autorização através do voto Pelo processo Representação de pessoas Pela finalidade Representação de discursos e idéias Advocacy Identificação com a condição Representa ção da sociedade civil Autorização dos atores com experiência no tema Pela Representação finalidade e de temas e pelo experiências processo Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria democrática, representação, participação e deliberação Proposta deliberativa: procedimentalista; democratiza a representação; estabelece procedimentos consenso participação A deliberação: processo de discussão pública e tomada de decisões -> debate entre cidadãos livres e iguais -> consenso ou acordo possível sobre temas coletivo -> direito de todos os interessados poderem participar (Manin, 2007) Requer pontos de vistas múltiplos e conflitantes Deve-se articular deliberação e representação: representantes defendem interesses gerais e dos seus segmentos. No voto o processo de formação da vontade é concluído Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Habermas (1987; 2002; 2003) incorpora a dimensão social ao argumento procedimentalista ao propor o princípio de deliberação societária e a importância dos movimentos sociais e da diversidade cultural Os interesses políticos e valores conflitantes, sem possibilidade de consenso, precisam de soluções equilibradas que não serão alcançadas por meio de discursos éticos Três modelos normativos de democracia: liberal, republicano e discursiva Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Princípio do discurso, núcleo central da teoria moral habermasiana Formas de comunicação sem sujeito constituem arenas onde ocorre a formação mais ou menos racional da vontade e da opinião A formação informal da opinião pública gera a influência; esta é transformada em poder comunicativo por meio das eleições políticas; e o poder comunicativo é transformado em poder administrativo por meio da legislação A sociedade civil fornece base social das esferas públicas autônomas, equilíbrio entre as três fontes integradoras das sociedades modernas: dinheiro, poder administrativo e solidariedade Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Através dos meios de comunicação de massa a esfera pública faz a mediação entre inúmeras mini-audiências. Metáforas são arquitetônicas: espaço, fórum, rede, etc. Esfera pública: rede adequada para a comunicação de conteúdos, tomadas de posição e opiniões; nela os fluxos comunicativos são filtrados e sintetizados a ponto de se condensarem em opiniões públicas enfeixadas em temas específicos Sociedade civil (SC): associações e organizações livres, não estatais e não econômicas, as quais ancoram as estruturas de comunicação da esfera pública nos componentes sociais do mundo da vida SC: 3 parâmetros analiticamente distintos: pluralidade, publicidade e privacidade Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Papel democratizante da SC é realizado na esfera pública, não como escolha individual ou em associação voluntária Fraser (1992) assinala a existência de públicos políticos e civis diferenciados e institucionalizados, fracos e fortes O princípio da democracia enquanto teoria normativa: institucionalização de processos discursivos da formação política da vontade e da opinião A participação social, em iguais condições, associada às eleições democráticas são os procedimentos da soberania popular e garantia de governo representativo Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia Conceito de Ação Comunicativa (AC): diferente daquela voltada para o sucesso, instrumental ou estratégica, em que os atores são vistos como obstáculos O consenso é sempre provisório e renovável, ancorado no saber pré-teórico (mundo da vida), compartilhado pelos falantes como um cenário de fundo que propicia significados comuns a todos O mundo da vida compreende a cultura, a sociedade e a personalidade, baseado na linguagem como articuladora da ação em geral e geradora da solidariedade Relação dialética entre o mundo da vida, mediado razão comunicativa, e o sistema, mediado pela razão instrumental. A reprodução material da sociedade é desempenhada pelo sistema Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Teoria do Agir Comunicativo e Democracia A ação comunicativa pressupõe a inteligibilidade da mensagem, a pretensão de verdade (mundo objetivo), a pretensão de validade ou legitimidade (mundo normativo ou social) e a pretensão de sinceridade (mundo subjetivo) O discurso pressupõe a ruptura do consenso, quando é interrompida a ação comunicativa, e gera o resgate das pretensões de validade. Teórico e prático Críticas: inexistência de conflitos e assimetrias Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização: cenários, contextos e conceitos A descentralização pode remeter ou à distribuição real do poder ou à distribuição dos encargos estatais. A diferenciação é nítida apenas no plano da formulação Borja (1988): centralização como garantia de direitos sociais mínimos para minorar desequilíbrios herdadas do feudalismo e do capitalismo Nos anos 1960/70 a descentralização entra na agenda dos países europeus pela Social-Democracia Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Reformas dos governos locais: importância explicativa dos valores Eficácia como valor universal: governo local é melhor prestador de serviços porque é submetido ao eleitorado e fonte de pressão sobre governo central para segmentos sociais com menor capacidade de vocalização (Sharpe) Democracia e participação: espaço adequado para o encaminhamento de conflitos, próprios da democracia participativa, pois há acesso popular aos órgãos decisórios (Hill) Autonomia e relação intergovernamentais: dois modelos A. independente, esferas de governo separadas com atribuições claramente definidas B. cooperativo, integração e divisão de funções de modo flexível e pragmático. Não se trata de mais ou menos centralizado ou socialista ou liberal (Kjjellberg) Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização no Brasil Constituição -> agenda de inovações nas relações intergovernamentais e no papel do município (SOUZA, 2006). Município é parte da federação A descentralização político-jurídica exige: autogoverno, auto-administração; recursos próprios; sistema de controle. (Lordello de Mello, 1988) Ribeiro (2007)-> descentralização do Estado no Brasil nos anos 1990 foi decorrência divergências entre dois projetos distintos ABRUCIO, 2006; ARRETCHE, 2000; SOUZA, 2002) -> importância do federalismo brasileiro para sucesso ou fracasso das políticas descentralizadoras Wampler e Avritzer (2004): importância das experiências brasileiras de participação no governo local fruto da multiplicação de organizações da sociedade civil (OSC) e de novos valores e estratégias política Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização e Democracia nas Organizações Públicas Organizações públicas: objeto; finalidade; interesse público; valores. As grandes organizações governamentais são caracterizadas por pressupostos da racionalidade instrumental e foram construídas com um referencial estrutural-funcionalista (Denhardt , 2004) Papéis da burocracia e da relação entre administração e política (LABRA, 1988; MARTINS, 1997; MOTTA, 2003) A relação dialética entre mundo da vida e sistema permite a integração nas organizações, pois a racionalidade instrumental depende dos padrões simbólicos do mundo da vida dos atores Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização e Democracia. . . Matus (1982; 1993; 1996; 1997): importância do planejamento descentralizado e participativo. PES é ferramenta acessível ao conjunto das forças sociais Desloca a perspectiva do planejamento para sociedade civil e sistema político: orientado aos objetivos democráticos, contrário à visão de que apenas o Estado e as organizações privadas planejam Matus (1997): a dinâmica de uma organização está nas conversações que geram as ações e uma rede de conversações (Flores) Explicação situacional: diálogo entre o ator e outros atores, cujo relato é assumido por um dos atores O plano representa um compromisso (declaração) de ação Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização e Democracia. . . Para Matus: Ação pode ser estratégica ou comunicativa. Na primeira, o ator apenas pretende aumentar a eficácia do seu plano; na segunda, diálogo aberto entre vários atores que explicitam suas posições e constroem cooperativamente seus planos de ação Empiricamente a participação da população ocorre em duas situações: representação de movimentos populares e sociais e/ou a consideração pelo ator principal da posição da população (“colocar-se em situação”) Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização e Democracia. . . Indissolubilidade entre planejamento e gestão possibilita superação da clássica distinção entre política e administração (PES -> instrumento ponte) Governar -> articulação permanente três variáveis: projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade. Sistema no qual uma das variáveis depende das demais Triângulo de ferro (sistema de gestão racional): agenda do dirigente; sistema de petição de prestação de contas; sistema de gerência por operações Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Descentralização e Democracia. . . Rivera (1995): tensão entre a concepção democrática e descentralizada da proposta de Matus com a ênfase por ele atribuída ao poder de decisão concentrado no sistema de direção -> restringe autonomia dos gerentes e da linha de frente Também há tensão entre a importância atribuída ao conhecimento especializado e a inevitável concentração de poder em mãos dos especialistas –analistas, planejadores estratégicos - e a estruturação democrática do processo decisório (MINTZBERG, 2004) Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Mudanças nas Organizações Públicas Redes de políticas: favorecer relações baseadas na confiança e processos gerenciais horizontais e pluralistas (FLEURY & OUVERNEY, 2007) Superar os padrões problemáticos de comunicação e assumir a organização como uma “rede de conversações” (FLORES, 1994; ECHEVERRIA, 2007) Políticas públicas: compromisso com a democratização das relações sociais de todo tipo: o campo da macropolítica e o da micropolítica Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Políticas de saúde, democratização e descentralização: concordâncias Revisão da literatura sobre a descentralização das políticas de saúde: existência de alguns consensos ou fortes concordâncias Dois projetos em conflito: modernização e diminuição do papel regulador do Estado; ampliação e universalização de direitos de cidadania e redemocratização do Estado Discurso a favor da descentralização da saúde incorpora os valores democráticos: ela deixa de ser vista como uma estratégia ou simples delegação de atribuições, assumindo a característica de um fim em si mesma Crescente papel dos municípios na prestação de serviços e na construção de novos modelos de atenção, mesmo que não estendidos ao conjunto de municípios Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Políticas de saúde, democratização. . . O aumento do número de servidores e do gasto em saúde dos municípios em proporções que abalam a própria governabilidade e capacidade de governo dos mesmos (CONASEMS, 2006; MACHADO, 2007; RIBEIRO, 2007). Período 1980 -2003: número de empregos na área da saúde nos municípios saltou de 43. 086 (16, 2% do total de empregos públicos na saúde) para 791. 397 (66, 3%) (AMS/IBGE, 2003) Houve descentralização de atribuições, de recursos e de poder, mas restringidos por mecanismos financeiros e controles administrativos por parte do MS e de muitas SES Governabilidade e capacidade de governo limitadas na maioria dos sistemas municipais de saúde Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Políticas de saúde, democratização. . . A relação entre a democratização e o processo de descentralização revela existência de forte concordância sobre o aumento e fortalecimento da participação social na saúde a par do processo de descentralização Aspectos relacionados ao grau de participação social no âmbito da saúde mais citados: ação política dos movimentos sociais, sindicais e outros; a cultura cívica local; maior ou menor autonomia da gestão municipal da saúde e sua capacidade de intervenção; conformação institucional da política; posição político-ideológica dos dirigentes ou ocupantes de cargos no governo municipal Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Políticas de saúde, democratização e descentralização: dissensos Concepções de autonomia municipal: uma, auto-suficiente, não enfatiza a coordenação; outra, cooperativa, caracteriza as relações intermunicipais e a região como o espaço de articulação Relação entre iniquidade e a descentralização do sistema de saúde: um discurso a atribui às desigualdades e heterogeneidades estruturais, previamente existentes; outro a atribui ao processo de descentralização ocorrido O tema da representação envolve discursos que negam a legitimidade dos representantes dos atores sociais nos fóruns deliberativos até aqueles que não julgam necessário nenhum processo de autorização para o exercício da representação Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Opções metodológicas do Estudo de Caso: construção de matriz analítica § Matriz para política deliberativa : publicidade, pluralidade e condições para igualdade deliberativa. Matriz para análise da organização e da gestão municipal de saúde : projeto de governo, governabilidade e capacidade de governo (triângulo de governo de Matus) Matriz para análise do sistema de direção estratégica da gestão municipal de saúde : agenda do dirigente, gerência por operações e cobrança e prestação de contas (triângulo de ferro) Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Opções metodológicas do Estudo de Caso: Discurso do Sujeito Coletivo Entrevistados: Foram entrevistadas trinta (30) pessoas. Critério para a escolha dos entrevistados: ter participado no processo de realização da conferência municipal de saúde Método de análise dos discursos: transcrição das entrevistas semi-estruturadas. organização dos dados: quatro figuras metodológicas: 1. expressões-chaves; 2. idéias centrais; 3. discursos do sujeito coletivo 4. ancoragem. Uso de software Quantiqualisoft. Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Roteiro para entrevista do DSC OPINIÃO SOBRE A CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE REGRAS E FORMATO DA CONFERÊNCIA REPRESENTATIVIDADE DA CONFERÊNCIA E DOS DELEGADOS INFLUÊNCIA DA CONFERÊNCIA SOBRE GESTÃO, CONSELHO DE SAÚDE E LEGISLATIVO MUNICIPAL E SOBRE MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estudo de caso: influência das conferências de saúde nas políticas e gestão municipal de saúde ANÁLISE DA MATRIZ Existência de razoável divulgação da realização da conferência municipal de saúde, mas a publicidade dos seus resultados é encontrada em apenas dois municípios Verificamos a pluralidade de representação dos interesses dos diferentes grupos sociais, inclusive de alguns historicamente excluídos da agenda pública Processo de seleção e escolha de representantes na conferência ainda é questão em aberto devido à diversidade e/ou inexistência de práticas e procedimentos mais inclusivos Definição da agenda é fortemente influenciada pelo conselho nacional de saúde em detrimento dos atores locais Houve regras aprovadas por todos para a deliberação, mas o acesso à informação e à deliberação é insatisfatório para que o processo de deliberação pública possa ser mais inclusivo Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estudo de caso. . . Modelo de gestão apresenta governabilidade e capacidade razoável para encaminhamento de soluções para demandas conferências Gestão da saúde é deficiente em relação à capacidade de planejamento, com exceção do município de Cuiabá Poder do chefe do executivo municipal na definição das prioridades da saúde em quatro dos cinco municípios é aspecto determinante na definição da agenda da saúde Problemas da população priorizados nas conferências são pouco valorizados pela gestão e pouco incorporados ao protocolo de problemas a serem processados. A organização pública da saúde não consegue “escutar” estas demandas A prestação de contas da gestão existe, mas formalística, não correlaciona metas à resultados O papel dos conselhos em relação às conferências também é pouco expressivo e manifesta-se de modo frágil em apenas dois municípios, sendo inexistentes nos demais. Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estudo de caso. . . (DSC) Ocorrência de discursos conflitantes em quase todas as questões, discursos concorrentes que refletem diferentes visões de mundo dos sujeitos individuais e coletivos Análise das matrizes reforça alguns dos discursos e põe em pauta outros Todos os DSC consideram a conferência de saúde municipal como um evento social e político importante e positivo, mas se diferenciam em relação ao seu papel A conferência como fórum para levantamento de problemas e demandas, como instrumento do planejamento, como esfera pública onde se dá a representação de interesses dos sujeitos sociais, como espaço do controle social, como fórum educativo e como espaço político e democrático Aspectos procedimentais, as regras, são valorizados nos discursos encontrados. Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estudo de caso. . . As regras são importantes para igualdade de condições no processo deliberativo pois definem formato adequado e e participantes aprovam as normas do debate Outro discurso critica a falta de clareza das regras e a imposição de temas muito gerais e sem vínculo com a realidade local Delegados eram representativos : cada um dos segmentos estava representado e refletia o conjunto da sociedade (“espelho” da sociedade) Apenas uma parcela dos delegados era representativa, processo é formalista, paritário no papel Delegados representam eles próprios, não representam o cidadão comum A visão da política deliberativa é que se deve articular representação e deliberação para que os representantes defendam os interesses gerais e dos seus segmentos (MANIN, 2007 Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller

Estudo de caso. . . Em síntese, as cinco conferências municipais de saúde estudadas têm características de um espaço público deliberativo, uma micro-esfera pública temática ou micro esfera pública sanitária, onde se encontram representantes da sociedade civil, da sociedade política e do poder público em condições de deliberação real e onde são cumpridos em parte alguns requisitos para tal, referentes à publicidade, pluralidade e igualdade de condições para deliberação. É necessário melhorar o acesso à informação, as práticas deliberativas, os procedimentos participativos de escolha dos participantes, e a CMS ter mais autonomia para a definição de sua própria agenda DSC sobre a CMS configuram um amplo painel da opinião pública sanitária e têm aspectos complementares e concorrentes, que buscam maior influência na micro-esfera pública sanitária e desta sobre o sistema político e o poder público A relação entre democratização e descentralização das políticas e da gestão da saúde encontra ressonância tanto na análise das matrizes, quanto nos DSC analisados, embora alguns DSC assinalam a prevalência do caráter pouco comunicativo e a visão hierárquica da gestão, baseados na racionalidade instrumental Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller