Journes DESCDPC Pharmacologie mdicale Mdecines adjectifs AUDE GUILLEMIN

Journées DESC-DPC Pharmacologie médicale Médecines à adjectifs AUDE GUILLEMIN JOBARD Oncologie, Hôpital Mondor- Créteil Jeudi 23 novembre 2017, Nantes

PLAN ØComment définir les médecines à adjectifs ? ØPourquoi parler des médecines à adjectifs ? ØQuelle est la population cible de ces médecines ? ØQuel est le cadre juridique entourant ces pratiques ? ØQuelle est l’efficacité, l’utilité de ces pratiques ? ØQuels sont les risques des médecines non conventionnelles? ØPerspectives

Comment définir les médecines à adjectifs ?

Sur internet: médecine douce ØDiffère de la médecine officiellement reconnue et emploie d'autres formes de thérapeutiques ØExclut l'utilisation de tout produit pharmaceutique et base ses traitements sur l'utilisation exclusive de moyens naturels ØSynonyme(s): médecine parallèle, médecine complémentaire, médecine non conventionnelle. ØTerme à éviter: médecine alternative: solution de remplacement

OMS

Médecine traditionnelle ØAncienne ØSomme de toutes les connaissances, compétences et pratiques reposant sur les théories, croyances et expériences propres à différentes cultures ØExplicables ou non ØUtilisées dans la préservation de la santé, la prévention, le diagnostic, l’amélioration ou le traitement de maladies physiques ou mentales.

« Médecine complémentaire » ou « Médecine alternative » ØDans certains pays, termes utilisés de manière interchangeable avec le terme « médecine traditionnelle » ØVaste ensemble de pratiques de santé ne faisant pas partie de la tradition ni de la médecine conventionnelle du pays ØNon pleinement intégrées à son système de santé prédominant. ØDéfinition selon l’usage fait: -médecines « complémentaires » : utilisées en complément de la médecine occidentale -médecines « alternatives » : utilisées à la place de la médecine occidentale

Les différentes classifications Ø une soixantaine de « Traitements complémentaires » identifiés/ descripteurs spécifiques du Me. SH à partir de 17 descripteurs principaux Ø Medical Subject Headings : thesaurus de référence dans le domaine biomédical

Les différentes classifications SELON LA NATURE DU TRAITEMENT ØTraitements biologiques naturels (plantes) ØTraitements psychocorporels (yoga, hypnose) ØTraitements physiques manuels (ostéopathie) ØAutres pratiques et approches de la santé (médecine traditionnelles chinoises) SELON LE MODE D’ADMINISTRATION ØAuto-administration (plantes, compléments alimentaires, méditation) ØAdministration par un tiers praticien (acupuncture, massage, réflexologie, ostéopathie) ØAuto-administration avec supervision périodique (yoga, biofeedback, tai chi)

Pourquoi parler des médecines à adjectifs ?

Intérêts de la médecine traditionnelle ØPan important et souvent sous-estimé des soins de santé ØCaractère mondial: mode principal de prestation de soins de santé ou un complément à ce dernier ØParticipe à la réalisation de l’objectif d’un accès aux soins universel ØMédecine en essor

Quelle est la population cible de ces médecines ?

Pourquoi recourt-on à ces médecines? ØInfluences culturelles et historiques ØSources premières de soins de santé (pays en voie de développement) ØThérapie complémentaire (pays développés) ØDoutes à l’égard de la médecine conventionnelle ØRegain d’intérêt pour les soins holistiques, prévention des maladies ØPrise de conscience de solutions diverses: élargir l’accès aux produits, pratiques et praticiens ØPrivilégier la qualité de vie

Quand recourt-on à la MT/MC? ØPatients atteints de certaines affections chroniques: - Douleurs musculo-squelettiques: aux US patients ayant consulté un ostéopathe représentent 23 % du nombre total de consultations/an - Sclérose en plaques: utilisation de traitements de la médecine complémentaire: 41 % en Espagne, 70 % au Canada, 82 % en Australie ØProblèmes ayant entrainé une admission dans un hôpital de MT: - Chine en 2008 : AVC, déplacement d’un disque intervertébral, hémorroïdes, cardiopathies ischémiques, HTA -République de Corée en 2011: troubles osseux, articulaires ou musculaires, dyspepsie, ostéo-arthrite du genou, troubles nerveux de la face

Quel est le marché? ØEn France - Enquête Ipsos de 2012: recours à l’homéopathie/ 56% des français, 36% d’utilisateurs réguliers, vs 53% en 2010, 39% en 2004 ØRépublique de Corée: - US $ 7, 4 milliards de dépenses annuelles en MT en 2009 vs 4, 4 milliards en 2004 ØArabie saoudite: - US $560/ an/ habitant de dépenses personnelles pour des services de MT/MC ØÉtats-Unis - US $14, 8 milliards de dépenses des ménages consacrés à des produits naturels en 2008 ØProduction de materia medica chinoise: - US $83, 1 milliards en 2012 (>20 %/ année précédente)

Quel est le cadre juridique entourant ces pratiques ?

MC reconnues en France ØL’acupuncture (capacité d’exercice) ØLa médecine manuelle-ostéopathie ØLa mésothérapie ØL’homéopathie

Statut des professionnels les MC ØL’acupuncture: pratiquée par les professions médicales ayant obtenu le diplôme qualifiant (capacité d’exercice). ØL’ostéopathie: usage du titre professionnel réglementée par un décret - Aux médecins, sages-femmes masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers titulaires du DU ou du DIU reconnu par le CNOM - Diplôme délivré par un établissement agréé - Autorisation d’exercice délivrée par le Directeur général de l’ARS ØL’hypnose: aucun encadrement légal, jurisprudence considère l’hypnose comme un acte médical (cotation dans la CCAM). ØLe « toucher » thérapeutique, massage, relationnel: peut être pratiqué par les masseurs-kinésithérapeutes, les psychomotriciens et les infirmiers

Homéopathie ØDéfinie selon l’article L 5121 -1 du code de la santé publique: « tout médicament obtenu à partir de substances appelées souches homéopathiques, selon un procédé de fabrication homéopathique décrit par la pharmacopée européenne, la pharmacopée française ou, à défaut, par les pharmacopées utilisées de façon officielle dans un autre Etat membre de l'Union européenne. Un médicament homéopathique peut aussi contenir plusieurs principes » . Ø 1974: médecins autorisés/ CNOM de déclarer une activité à orientation homéopathique quelle que soit la formation reçue ØAdministration PO sans indication revendiquée et dont le degré de dilution garantit l’innocuité: autorisation de commercialisation/ déclaration à l’ANSM, sans nécessité AMM classique ØProduits ayant une indication d’utilisation : AMM simplifiée nécessitant la preuve de l’innocuité mais pas de l’efficacité du médicament ØNon remboursés par l’assurance maladie

Quelle est l’efficacité de ces pratiques ?

Les preuves scientifiques Ø 2011: publications scientifiques portant sur l’efficacité des médecines alternatives et complémentaires dans des indications précises - 498 revues Cochrane -240 protocoles de Revues ØConclusions décevantes: Niveau de preuve des essais cliniques publiés ne permettant pas de conclure à l’efficacité thérapeutique du traitement en cause

Les difficultés d’ordre méthodologique ØChoix du dessin de l’étude: - traitement complémentaire vs placebo - traitement usuel vs traitement usuel + traitement complémentaire - traitement usuel vs traitement usuel + placebo vs traitement usuel + traitement complémentaire ØChoix du placebo et du traitement usuel comparatif ØDouble aveugle: - traitements psycho-corporels - traitements physiques manuels ØStandardisation de l’intervention: traitements personnalisés

Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials Linde K, Clausius N, Ramirez G, Melchart D, Eitel F, Hedges LV, et al. . Lancet. 1997 Sept Ø 89 essais réalisés en double aveugle et/ou essais contre placebo en situation clinique, publiés entre 1943 et 1995 ØOR: 2. 45 (95% CI 2. 05, 2. 93) en faveur de l’homéopathie ØConclusion: effets homéopathiques non dus à l’effet placebo ØEvalue l’homéopathie toutes indications confondues ØEssais très hétérogènes au niveau méthodologique

Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JA, et al. Lancet. 2005 Sept ØEtudes publiées entre 1995 et 2003 ØComparaison essais cliniques homéopathiques/ essais cliniques en médecine classique, les deux contre placebo Ø 110 essais appariés: 8 essais homéopathiques et 6 essais de médecine conventionnelle retenus ØConclusion des auteurs: « les effets cliniques de l’homéopathie sont des effets placebo »

Evidence on the effectiveness of homeopathy for treating health conditions. National Health and Medical Research Council. NHMRC Information Paper. 2015. Canberra Ø 176 études individuelles extraites de 57 revues de la littérature ØEtudiées du point de vue méthodologique et des résultats ØInclusion d’études traitant d’efficacité contre placebo ou contre traitement de référence, pour une condition clinique précise ØConclusion: pas de preuve en faveur de l'efficacité clinique de l'homéopathie dans les situations cliniques étudiées ØCertaines études de faible qualité montraient une efficacité de l’homéopathie > placebo (rhinite allergique, diarrhée chez l’enfant) ØHomeopathy Research Institut: efficacité mais faiblesse méthodologique, études à refaire

Etude épidémiologique française EPI 3 2007 -2008 ØObjectif: évaluer la place de l’homéopathie en médecine générale et l’influence de l’orientation thérapeutique du médecin dans la prise en charge des patients Ø 11 publications réalisées à partir de cette étude et référencées dans Pub. Med Ø 825 médecins généralistes et 8559 patients ØPatients consultant un médecin généraliste homéopathe: ◦ -Niveau éducation > ◦ -Mode de vie plus sain ◦ -Attitude plus positive/MC ØMédecins classés/ préférence de prescription: ◦ -thérapeutique conventionnelle ◦ -Homéopathique ◦ -mixte Ø 3 branches d’étude: ◦ - infection des voies respiratoires supérieures (VRS) ◦ -troubles anxio-dépressifs et du sommeil ◦ -troubles musculo-squelettique ØDans les 3 groupes de pathologie patients traités/ homéopathe : ◦ -Consommation de médicaments < ◦ -Même évolution des symptômes

Quels sont les risques des médecines non conventionnelles?

Les risques de la médecine alternative ØEfficacité, dose, tolérance des traitements non évaluées ØAucune donnée de pharmacologie permettant de connaître les risques d’interaction ØRefus des traitements conventionnels ayant prouvé leur efficacité ØRisque financier: pas de remboursement, pas d’encadrement des prix

Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival Skyler B. Johnson, Henry S. Park, Cary P. Gross, James B. Y, JNCI juin 2017 Ø 281 patients atteints d’un cancer du sein, prostate, poumon et colorectal non métastatique ayant choisi des traitements alternatifs vs 560 patients ayant reçu un traitement conventionnel (2: 1) ØUtilisation de MA associée à une augmentation du risque de décès/ TC: - HR 2. 5 IC 95% 1. 88 -2. 37 -Sous groupe cancer du sein: HR 5. 68 IC 95% 3. 22 -10. 04 -Sous groupe cancer du poumon: HR 2. 17 IC 95%1. 42 -3. 32 -Sous groupe cancer colorectal: HR 4. 57 IC 95% 1. 66_12. 61

Perspectives

Les enjeux ØPolitique: intégrer la MT aux systèmes nationaux de soins de santé de manière appropriée ØPromouvoir la sécurité, l’efficacité et la qualité de la MT: en étendant la base de connaissances, réglementer et fixer des normes de l’assurance de la qualité. ØAccès: augmenter la disponibilité et l’accessibilité financière de la MT ØUsage rationnel: promouvoir un usage thérapeutique judicieux de la MT appropriée par les prestataires et les consommateurs

Intégration dans le système de soin Exemple de l’APHP

Offre de soins TYPE DE SOINS ØTraitements psychocorporels: hypnose, relaxation, toucher thérapeutique ØTraitements physiques manuels (ostéopathie) ØTraitements issus de la Médecine Traditionnelle Chinoise (acupuncture) OU? ØLes 13 groupes hospitaliers concernés ØLes hôpitaux de court séjour (MCO) ØLes groupes hospitaliers comportant des structures de moyen et long séjour (SSR et SLD) ØLe Centre Intégré de Médecine chinoise, créé en 2010 à la PitiéSalpêtrière

Offre de soins Par qui? ØMoitié de professions médicales (médecins en majorité, et sagesfemmes) ØAutre moitié des praticiens de professionnels paramédicaux et de psychologues. ØLes personnels contractuels: - médecins recrutés par l’institution pour leur expertise spécifique - 46 praticiens attachés réalisant un total de 70 vacations hebdomadaires ØLes personnels titulaires pratiquant les médecines complémentaires dans les hôpitaux

Positionnement du CHU Øle CHU s’engage à participer à l’offre de médecines complémentaires organisée dans le cadre hospitalier stricto sensu Øle CHU participe à l’évaluation des médecines complémentaires en contribuant au développement de la recherche clinique, médicale et paramédicale (mais aussi à la recherche sur les mécanismes d’action). Øle CHU est porteur d’un projet de développement de l’offre de soins en médecines complémentaires

La médecine intégrative ØConcept Nord Américain émergeant dans les années 1990 ØAxée sur la guérison ainsi que sur le bien-être du patient: prise en compte de la pathologie et de la plainte ØTenant compte de la personne dans son ensemble (corps, esprit et âme), incluant tous les aspects du mode de vie ØMet l’accent sur la relation thérapeutique entre le médecin et le patient ØLuce Pélissier-Simard et Marianne Xhignesse, médecins canadiens, rapportent dans Le médecin du Québec (4) « La médecine intégrative intègre les meilleurs soins de la médecine scientifique occidentale et ceux des approches complémentaires »

Conclusion ØUne demande croissante des patients à prendre en compte ØEfficacité et dangerosité de ces médecines méconnues ØConnaissance et formation des médecins insuffisantes ØNécessité d’intégrer ces médecines dans nos programmes des soins et de recherche