JOURNEES SCIENTIFIQUES DE SAMU DE FRANCE LE TRAUMATISE

JOURNEES SCIENTIFIQUES DE SAMU DE FRANCE LE TRAUMATISE GRAVE 9 -10 -11 OCTOBRE 2002 VITTEL Association Lorraine Médecine Urgence

JO U R N E ES 6 ateliers interactifs S CI E N TI FI Q U ES 1. Le traumatisé grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ? 2. L’intubation : Quand ? Comment ? S A M U 3. Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ? D E F R A N C E 4. Quelle mise en condition ? 5. Comment évaluer la gravité ? 6. L’enfant traumatisé grave est-il différent ? 2 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E ATELIER 1 S CI E N TI FI Q U ES L’accident grave : Quelle activation de moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle orientation ? S A M U D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 3 Dr C. Ammirati (Amiens) Dr E. Tentillier (Bordeaux) Dr C. Bertrand (Créteil) Dr H. Bennaïli (Metz) 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E L E Enquête de pratique de régulation Questionnaire prospectif SAMU du 1 er au 30 avril 2002 T R A U M A TI S E G R A V E 47 réponses : 361 appels pour traumatisés 585 blessés présumés : 411 dossiers , 405 exploitab graves VI 347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux urgence T T E L 58 DCD sur place 2 0 02 Investigateurs : SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12, 14, 18, 19, 23, 2 26, 28, 32, 33, 34, 36, 37, 39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60, 63, 68, 73, 74, 75, 76 A, 76 B, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 88, 92, 95 4 9 -10 -11

JO U R N E ES L E S CI E N TI FI Q U ES 1 - Apprécier le degré de gravité d’un accident dès la réception de l’appel S A M U D E Influence des modalités d’alerte F R A N C E G R A V E VI T T E L Mécanisme du traumatisme 2 0 02 Description de l’état du ou des blessés 5 T R A U M A TI S E 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES Influence des modalités d’alerte 275 alertes au 18 78 alertes au 15 2 alertes au 17 S A M U D E Interconnexion systématique pour accident avec contact direct du régulateur avec l’appelant F R A N C E 6 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

Critères de gravité = Faisceau d’arguments JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U Mécanisme du traumatisme • Violence du choc (déformation + intrusion des structures dans l’habitacle, impact latéral violent) • Disproportion des vecteurs D E • Environnement (TMD, incendie, explosion, multiplicité F R A N C E des véhicules…) • Éjection de la victime • Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou écrasé • Passager décédé, inerte 7 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E • Motard ne se relevant pas S CI E N TI FI Q U ES • Chute > 6 m (équivalent à deux étages) • Blessure par agent agressif mécanique (ou animal) pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement… S A M U • Plaie par arme à feu, arme blanche D E Localisation AVP : expérience professionnelle F R A N C E Critères de gravité = envoi UMH par PARM si régulateur occupé et protocoles écrits 8 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES 2 - Envoi des moyens humains et matériels adaptés S A M U D E F R A N C E G R A V E VI T T E L 2 0 02 9 9 -10 -11

JO U R N E ES 230 patients / 333 (70 %) salle de déchocage, réanimation, bloc S CI E N TI FI Q U ES 111 / 347 patients intubés - ventilés (32 %) Temps de prise en charge dans la série (269 dossiers) Temps moyen : 47 minutes Médiane : 40 minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes S A M U D E F R A N C E Temps de transport vers une structure de soins (242 dossiers) : 22 minutes en moyenne 10 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Composition des équipes (363 dossiers) S CI E N TI FI Q U ES 360 sorties avec un médecin (+ 2 avec résident) 58 sorties sans infirmier 120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA) S A M U Départ d’une UMH = 3 personnes un médecin un infirmier un ambulancier D E F R A N C E L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 Une équipe médicale/blessé nécessitant réanimation 11 9 -10 -11

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES G R A V E Vecteurs S A M U D E F R A N C E VI T T E L Délai moyen d’arrivée : 12 à 13 min 2 0 02 12 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Voie terrestre X Voie aérienne Indications de départ héliporté : - gain de temps pour médicalisation - gain de temps pour évac. vers structure adaptée - renfort personnel, matériel - confort du patient Sécurité +++++ 13 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E 3 Suivi de l’intervention S A M U D E G R A V E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 14 9 -10 -11

JO U R N E ES L E S CI E N TI FI Q U ES S A M U Régulateur = facilitateur Acheminement de renfort en personnel/matériel D E gardien du temps 15 G R A V E VI T T E L Echange médical F R A N C E T R A U M A TI S E 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES L E Orientation ? S CI E N TI FI Q U ES 347 dossiers Traumatisme crânien : 213 / 94 intubés-ventilés Choc hémorragique : 22 Traumatisme thoracique : 11 38 transports secondaires dont 13 pour NC S A M U D E Geste d’hémostase d’urgence (de sauvetage) Unité de proximité ? Disponibilité ? Compétences ? F R A N C E Traumatisme crânien grave : RPC Suspicion HED ? Référentiel Société savante NC pour évacuation hématome 16 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES L E Centre spécialisé en traumatologie Importance des filières de soins prédéfinies (SROS 3) Transparence des plateaux techniques S A M U Transparence des compétences D E F R A N C E Transparence de la présence spécialisée T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L Circuit court privilégié 2 0 02 17 9 -10 -11

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES G R A V E S A M U D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 18 9 -10 -11

JO U R N E ES L E ATELIER 2 S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E L’intubation : Quand ? Comment ? S A M U D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 19 Dr F. Adnet (Bobigny) Dr S. Baqué (Saint-Girons) Pr D. Pateron (Bondy) Dr V. Blime (Epinal) 9 -10 -11 G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES DECISION D’INTUBATION S CI E N TI FI Q U ES • Doit on vraiment intuber ? S A M U D E F R A N C E Analyse de la balance bénéfices / risques 20 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES Balance bénéfices/risques • – – S A M U D E F R A N C E Bénéfices : • T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L Risques : – – 21 Optimise la perfusion cérébrale Prévient l’inhalation gastrique Ventilation/oxygénation adéquate Temps gagné sur MEC intra hospitalière L E Échec de l’intubation Intubation hors de la trachée Complication de l’intubation MEC chronophage 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES Caractéristiques des systèmes médicalisés pré hospitaliers dans la PEC des patients TG S CI E N TI FI Q U ES • S A M U • • D E F R A N C E Expérience plus importante de prise en charge de patients traumatisés graves (TG) Taux de succès important de IET Moins de complications Plus de drainage thoracique Temps de prise en charge raisonnable Mais manque de travaux établissant le bénéfice en terme de morbi / mortalité 22 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

Synthèse bénéfices/risques JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES L E T R A U M A TI S E • Les risques semblent être importants dans G les systèmes non médicalisés R S A M U A V E D E • Bien que l’intubation d’un traumatisé soit associée à une difficulté importante, … le bénéfice semble être indiscutable… à condition que les procédures soient appliquées. F R A N C E 23 9 -10 -11 VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES DECISION D’INTUBATION S CI E N TI FI Q U ES • • S A M U Qui intuber ? Quand intuber ? L E T R A U M A TI S E G R A V E D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 24 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E INDICATIONS IET CHEZ LE TG • • Arrêt cardio-respiratoire Traumatisé crânien grave (coma traumatique) Obstruction des voies aériennes Nécessité d’une ventilation mécanique (détresse respiratoire) • • • 25 Nécessité de maintenir une PEP Nécessité d’utiliser une sédation importante Nécessité d’une analgésie importante Nécessité d’une aspiration trachéale Conditionnement d’un patient pour transfert 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALES JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E pouvant moduler la décision d’IET • • 26 Incarcération Éloignement géographique Temps de transport Régulation médicale Filières d’accueil des TG Brancardage difficile Expérience de l’opérateur L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES ARBRE DECISIONNEL IET EVALUATIO N 1. Détresse Vitale ? S A M U oui Repositionner le patient Subluxation mâchoire Oxygénation au masque Ponction à l’aiguille Apnée Obstruction des Voies Aériennes Pneumothorax suffocant D E no n F R A N C E oui VAS sécurisées ? no n INTUBATION 27 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U ARBRE DECISIONNEL IET EVALUATIO N 1. Détresse Vitale ? 2. Coma ? (dextro) INTUBATION Glascow < 8 Vomissements Sang dans VAS D E L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 28 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E ARBRE DECISIONNEL IET EVALUATIO N 1. Détresse Vitale ? 2. Coma ? 3. Dyspnée ? oui Sp. O 2 < 90 % no n F R A N C E Amélioration sous O 2 au masque ? oui T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 no n INTUBATION 29 L E 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U ARBRE DECISIONNEL IET EVALUATIO N 1. Détresse Vitale ? 2. Coma ? 3. Dyspnée ? D E F R A N C E 30 Transport rapide ou INTUBATION VI T T E L 2 0 02 no n Oxygénation, Surveillance, Transport T R A U M A TI S E G R A V E 4. Évolutivité prévisible ? Hémorragie ORL Hématome des VAS expansif ou Fracture mandibule i Épanchement pleural Altération du niveau de conscience L E 9 -10 -11

JO U R N E ES L E CHOC TRAUMATIQUE S CI E N TI FI Q U ES • Indication « prudente » de l’IET devant un choc traumatique isolé S A M U Balance bénéfices / risques ? : D E Minorer le risque hémodynamique F R A N C E T R A U M A TI S E diminuer la sédation : Étomidate ½ dose IVL maintien du curare à la même posologie 31 9 -10 -11 G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF Responsable d’une détresse circulatoire / ventilatoire : exsufflation à l’aiguille avant la mise sous ventilation Si suspicion d’épanchement liquidien : intubation : évacuation seulement si retentissement ventilatoire 32 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES DECISION D’INTUBATION S CI E N TI FI Q U ES • Comment intuber ? S A M U L E T R A U M A TI S E G R A V E D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 33 9 -10 -11

JO U R N E ES PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE S CI E N TI FI Q U ES 1. EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A L’EMPLOI 2. PREOXYGENATION 4. D E Etomidate® : 0, 3 -0, 5 mg/kg VI T T E L 5. Celocurin® : 1 mg/kg 4. MANŒUVRE DE SELLICK F R A N C E Recommandée dans le protocole ISR, bien que son efficacité ne soit pas établie 34 T R A U M A TI S E G R A V E 3. INDUCTION S A M U L E 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE RAPIDE 5. INTUBATION ENDOTRACHEALE L E T R A U M A TI S E IET sous laryngoscopie directe juste après la fin G des fasciculations R A VM à l’aide d’un ballon connecté à la sonde V d’intubation avec un haut débit d’oxygène E Bonne position de la sonde ? : VI courbe de capnographie ou test à la seringue, T T auscultation pulmonaire seule insuffisante E Intubation sélective ? : auscultation pulmonaire L 2 0 Raccorder le patient à un dispositif de 02 ventilation mécanique après avoir fixé la sonde Contrôle de la pression du ballonnet S A M U D E F R A N C E 35 9 -10 -11

JO U R N E ES DECISION D’INTUBATION S CI E N TI FI Q U ES • Situations cliniques particulières S A M U L E T R A U M A TI S E G R A V E D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 36 9 -10 -11

JO U R N E ES L E TRAUMATISME CRANIEN GRAVE RT IET = réanimation neurologique S CI E N TI FI Q U ES • Pa. CO 2 stable 30 mm Hg • Éviter toute hypoxie • Éviter tout accès d’HTIC (toux, lutte/respi, …) • Maintenir une PAM > 100 mm Hg (PSA>120) • Favoriser le drainage veineux S A M U D E F R A N C E 37 9 -10 -11 A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES L E TRAUMATISME CRANIEN GRAVE RT TECHNIQUE RECOMMANDEE : IOT sous laryngoscopie directe après ISR avec maintien de l’axe du rachis cervical sans traction S A M U • • Patient en décubitus dorsal, tête en position neutre D E • 3 opérateurs F R A N C E Collier cervical dégrafé dans sa partie antérieure 1. maintien de l’axe du rachis (mastoïdes) 2. manœuvre de Sellick 3. IOT sous laryngoscopie directe A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 A considérer à priori comme Intubation difficile Anticipation systématique : petits moyens (mandrin) 38 9 -10 -11

JO U R N E ES DECISION D’INTUBATION S CI E N TI FI Q U ES • Et en cas d’échec ? S A M U D E L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 39 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E Algorithme intubation difficile ECHEC IET URGENTE Praticien non expérimenté Patient ventilable au masque ? F R A N C E 40 oui Appel à l’aide PETITS MOYENS : Mandrins Trachlight Pression larynx Manœuvre de BURP Changement de lame DLG de l’opérateur 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES Algorithme intubation difficile ECHEC IET URGENTE Praticien non expérimenté Patient ventilable au masque ? S A M U D E F R A N C E oui Praticien non expérimenté TECHNIQUES D’ATTENTE Combitube Masque Laryngé 41 Appel à l’aide oui PETITS MOYENS L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L Praticien expérimenté TECHNIQUES SPECIALISEES Fastrach Cricothyroïdotomie Intubation rétrograde Oxygénation trans trachéale Appel à l’aide 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES L E ATELIER 3 Comment gérer l’hypotension chez le traumatisé grave ? S A M U D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 42 Pr JE. de La Coussaye (Nîmes) Dr A. Ricard-Hibon (Clichy) Dr N. Assez (Lille) Dr C. Rothmann (Metz) 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Causes d’hypotension chez le TG • Hémorragie • Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque L E T R A U M A TI S E G R A V E • Pneumothorax compressif VI T T E L • Neurogène (Section ou contusion de moelle++) 2 0 02 43 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E Objectifs de Pression artérielle • PAS : 90 mm. Hg chez le non TC grave A moduler en fonction de l ’âge et du terrain D E F R A N C E • PAS : 120 mm. Hg chez le TC grave et trauma médullaire 44 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Remplissage vasculaire S CI E N TI FI Q U ES • • • S A M U D E F R A N C E 45 Thérapeutique de première intention 2 VVP de bon calibre Si impossible : VVC = fémorale Accélérateur de perfusion Réchauffement des solutés si possible 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E Quels solutés ? S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E – Cristalloïdes si PAS > 80 mm. Hg – Colloïdes si PAS < 80 mm. Hg – Cristalloïdes : S A M U G R A V E • Sérum salé isotonique pour le TC grave • Cristalloïdes isotoniques : RPC – Gélatines versus HEA ? D E • • F R A N C E 46 VI T T E L Pas d ’Elohès Plutôt gélatines pour le TC grave Femme enceinte : pas de gélatines, HEA ? HEA : respect des volumes, décompte précis 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES Sérum salé hypertonique S CI E N TI FI Q U ES • SSH ± colloïdes • Indications : S A M U – TC grave et hypotension malgré un remplissage adapté et catécholamines – Intérêt potentiel en situation de sauvetage – Quantité maximale, SSH à 7, 5% : 250 ml D E F R A N C E 47 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Quelles catécholamines ? S CI E N TI FI Q U ES • • • S A M U D E F R A N C E Pas de dobutamine Dopamine : plutôt non Noradrénaline en 1ère intention (0, 4 g/kg/min) Adrénaline en situation de sauvetage Ephédrine – En cas d ’hypotension induite par l ’anesthésie – Au décours immédiat de l ’induction 48 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Catécholamines : Quand ? S CI E N TI FI Q U ES • En cas d ’hypotension persistante malgré remplissage adapté : environ 20 ml/Kg rapidement S A M U D E F R A N C E • D’emblée si situation de sauvetage L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 49 9 -10 -11

JO U R N E ES Modalités et précautions S CI E N TI FI Q U ES • • VV spécifique avec limitateur de débit Perfusion continue par PSE Administration en bolus pour l’éphédrine Préparation des catécholamines avant l’induction • Monitorage S A M U D E F R A N C E 50 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E La transfusion S CI E N TI FI Q U ES • • • S A M U D E F R A N C E Ne doit en aucun cas retarder le transport Type O négatif Minimum : 4 poches Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort Patient incarcéré Indication guidée par la clinique (± Hb basse) Exceptionnelle, le temps d’acheminement en limite de fait les indications 51 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Modalités transfusionnelles S CI E N TI FI Q U ES • Respect des règles transfusionnelles • Prélèvements obligatoires • Mallettes spécifiques scellées • Respect de la chaîne du froid • Dossier transfusionnel • Traçabilité S A M U D E F R A N C E 52 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES L E Autotransfusion S CI E N TI FI Q U ES • • S A M U D E F R A N C E Autotransfusion des hémothorax Situation de sauvetage Si drainage = autotransfusion Matériel pré-défini T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 53 9 -10 -11

JO U R N E ES Le Pantalon anti-choc S CI E N TI FI Q U ES • Indications : – Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée – Situation de sauvetage S A M U • Contre-indications : – Traumatisme thoracique, Membres ± TC ? D E • Modalités : F R A N C E – Installation préventive – Abdomen + Membres, Intubation, remplissage – Dégonflage au bloc 54 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Prévention de l’hypothermie S CI E N TI FI Q U ES • • S A M U D E F R A N C E Y penser La mesurer et la monitorer Limiter la déperdition thermique Objectif : T° > 34°C L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 55 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E L E Orientation Une préoccupation constante : le facteur temps Catégorie 1 : Choc hémorragique, collapsus persistant malgré le remplissage Équipe et plateau de proximité disponibles Catégorie 2 : G R A V E VI T T E L Hémorragie, pression artérielle dépendante du remplissage 02 SAU (répondant aux critères 02 réglementaires) 56 T R A U M A TI S E 9 -10 -11

JO U R N E ES L E ATELIER 4 S CI E N TI FI Q U ES Quelle mise en condition ? S A M U D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 57 Pr M. Freysz (Dijon) Dr L. Soulat (Châteauroux) Dr F. Dissait (Clermont-Ferrand) Dr L. Ziegler (Verdun) 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Objectifs D E F R A N C E T R A U M A TI S E Prise en charge S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E du traumatisé grave Réanimation des détresses vitales Bilan lésionnel complet VI T T E L 2 0 02 Stratégie de Prise en charge globale et dynamique 58 G R A V E 9 -10 -11

JO U R N E ES CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE S CI E N TI FI Q U ES - Contrôle de l’action secouriste - Gestes de sauvetage devant une détresse vitale - Etude du mécanisme lésionnel / Bilan circonstanciel - Relevage Dégagement - Bilan lésionnel complet - Mise en condition / Transport - Transmission Bilan / Orientation / Accueil S A M U D E F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 ATTENTION AU TEMPS QUI PASSE 59 L E 9 -10 -11

JO U R N E ES L E S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E La mise en condition doit tenir compte: S A M U 1) du stade de la prise en charge G R A V E 2) du temps nécessaire pour la mise en place d’une technique VI T T E L D E F R A N C E 2 0 02 60 9 -10 -11

3 niveaux de conditionnement JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES INDISPENSABLE S A M U Pas de notion de temps T R A U M A TI S E G R A V E NECESSAIRE D E L E VI T T E L F R A N C E COMPLEMENTAIRE 61 2 0 02 9 -10 -11

IMMOBILISATION JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E L E T R A U M A Contrôle pose Collier cervical TI Attelles sur foyer de fractures accessibles S E Impératif : Respect de l’Axe tête cou / tronc à toutes les phases de la prise en charge INCARCERATION DEGAGEMENT/ RELEVAGE IMMOBILISATION FRACTURES APRES DEGAGEMENT IMMOBILISATION POUR TRANSPORT SERVICE D’ACCUEIL Plan Dur Gilet khed Attelles type Alu form ou à dépression Attelle dite de Donway Matelas dépression anti-rétraction Planche de Miller Continuité prise en charge Uniformiser le matériel pour limiter les phases de mobilisation 62 - Pour l’ensemble des intervenants - A l’échelle d’un territoire 9 -10 -11 G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U DETRESSE RESPIRATOIRE OXYMETRIE: CLINIQUE Capnométrie Capnographie +++ GDS à la phase pré hospitalière 63 T R A U M A TI S E - Patient souvent sous O 2 avant installation - Critère de gravité (non perçu = problème de remplissage, hypothermie)G R A V E - Fréquence respiratoire - Auscultation pulmonaire D E F R A N C E L E - Alarme d’apnée et de débranchement - Intérêt pour le réglage du respirateur VI T T E L 2 0 02 pour adapter la ventilation 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES DETRESSE RESPIRATOIRE Respirateurs conformes aux recommandations: Paramètres préréglés D E F R A N C E VI T T E L 2 0 02 Alarmes de pression haute et basse Importance des filtres anti bactériens 64 T R A U M A TI S E G R A V E FR : 10 -15 / mn VT : 6 -8 m. L/kg Fi. O 2 : 100 % puis adaptée I/E = ½ PEEP= 0 Pmax : 40 cm H 2 O S A M U L E 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E DETRESSE RESPIRATOIRE Drainage Thoracique - Après échec d’exsufflation d’un pneumothorax - Si Ventilation artificielle - Si évacuation héliportée - Si hémothorax compressif VI T T E L Valve de Heimlich = dispositif anti-retour 65 T R A U M A TI S E G R A V E Technique non traumatisante Ouvrir la plèvre au doigt 2ème E. I. C. sur la ligne médio claviculaire Dispositif d’aspiration L E -prêt à l’emploi -permettant une éventuelle auto transfusion 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES DETRESSE CIRCULATOIRE FREQUENCE CARDIAQUE S CI E N TI FI Q U ES PNI automatisée L’absence de tachycardie est le signe d’un collapsus circulatoire majeur Mesure PAM, PAS et PAD calculées Limites: Taille brassard, Arythmie, Oscillations cycliques de la PA, Hypotension, Mouvements S A M U PA invasive INTERET CAPNOGRAPHIE D E F R A N C E Mesure HB (hémocue)* ECG 66 Possible mais avec des équipes entraînées L E T R A U M A TI S E G R A V E Permet une surveillance cardiorespiratoire VI T quel que soit l’état hémodynamique T E L Sous utilisée -Systématique devant un traumatisme grave avec lésion thoracique -Ne doit pas retarder la mise en condition 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES DETRESSE CIRCULATOIRE S CI E N TI FI Q U ES ACCELERATEURS DE PERFUSION Dispositifs de contre pression S A M U L E T R A U M A TI S E G R A V E DESILET D E F R A N C E PANTALON ANTICHOC 67 Bassin, Hématome rétropéritonéal Traumatisme périnéal VI T T E L 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES DETRESSE NEUROLOGIQUE S CI E N TI FI Q U ES S A M U EXAMEN NEURO A REPETER Glasgow Pupilles Motricité Score ASIA SIGNES DE LOCALISATION Atteinte Centrale Atteinte médullaire D E F R A N C E ORIENTATION L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 REANIMATION DES TC GRAVES 68 CF 0 RECOMMANDATIONS 02 9 -10 -11

JO U R N E ES ANALGESIE SEDATION S CI E N TI FI Q U ES APRES EVALUATION S A M U 1 - E. V. A. 2 - Échelle Numérique Protocoles d’analgésie : Selon recommandations D E ALR F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L Bloc ilio fascial 2 0 02 MEOPA 69 L E 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E L E HYPOTHERMIE Rappels Température corporelle inversement corrélée à la sévérité du traumatisme Hypothermie = facteur aggravant Objectif: Maintenir Température > 34° C - Réchauffement externe Limiter Couverture de survie les déperditions thermiques Couvertures chauffantes à toutes les phases - Retrait de vêtements humides de la prise en charge - Chauffage de la cellule sanitaire - Réchauffement de l’air inhalé (filtres) MESURER LA TEMPERATURE 70 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 Matériel permettant une mesure continue 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES PREVENTION des INFECTIONS G R A V E DESINFECTION DES PLAIES D E F R A N C E T R A U M A TI S E RESPECT REGLES D’HYGIENE S A M U ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE 71 L E Plaie abdominale Fractures ouvertes Plaie périnéale Choc hypovolémique 9 -10 -11 VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E DELAI de CONDITIONNEMENT S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E T R A U M A TI S E Le bon sens clinique Scoop And Run G R A V E Réanimation Pré VI hospitalière. TT E L 2 0 02 72 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E INTERFACE ACCUEIL = ANTICIPATION Avant l’évènement Circuits patients pré définis Avec les praticiens concernés Régulièrement réévalués Lors de l’événement / Orientation Transmission SMUR / SAMU Transmission SAMU / Service d’Accueil Transmission SMUR / Médecin Accueil 73 Bilan initial Bilan intermédiaire Préparation accueil Mise en alerte des praticiens concernés Mécanisme lésionnel, Bilan lésionnel Conditionnement Dossier papier, Horaires 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E ATELIER 5 Comment évaluer la gravité ? D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 74 Pr B. Riou (Paris) Pr P. Carli (Paris) Dr M. ThicoÏpe (Bordeaux) Dr P. Atain-Kouadio (Nancy) 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E POURQUOI ? S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E • Orientation du traumatisé vers une S A M U G R A V E structure appropriée D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 75 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E DIFFICULTES • Variabilité des lésions • Données internationales peu applicables D E F R A N C E • Méconnaissance des médecins T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 76 9 -10 -11

JO U R N E ES L E LES CINQ ELEMENTS S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E • Variables physiologiques • Mécanismes • Lésions anatomiques • Réanimation • Terrain S A M U D E F R A N C E 77 G R A V E VI T T E L 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES G R A V E S A M U D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 78 Riou et al. , Anesthesiology 2001 9 -10 -11

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES G R A V E S A M U D E VI T T E L F R A N C E 2 0 02 79 Riou et al. , Anesthesiology 2001 9 -10 -11

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES G R A V E S A M U D E VI T T E L F R A N C E Groupe Vittel 2002 80 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES L E QUELS OUTILS UTILISER ? S CI E N TI FI Q U ES • Score • Algorithme • Expertise médicale S A M U D E F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 81 9 -10 -11

JO U R N E ES L E LES LIMITES DE L’EXPERTISE S CI E N TI FI Q U ES • Inhomogénéité des médecins S A M U D E F R A N C E T R A U M A TI S E • Acquisition difficile de l’expertise G R A V E • Déficit de connaissance VI T T E L 2 0 02 82 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E L E PROPOSITIONS T R A U M A TI S E • Enseignement des facteurs de gravité • Utilisation souple d’un algorithme • Développement des connaissances propres G R A V E au système pré hospitalier médicalisé et au système de soins français • Adaptations locales 83 9 -10 -11 VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES 1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES S CI E N TI FI Q U ES GCS < 13 ou Sp. O 2 < 90 % D E F R A N C E VI T T E L Gravité extrême : GCS = 3 ; PAS < 65 mm Hg ; Sp. O 2 < 80% (ou imprenable) 84 T R A U M A TI S E G R A V E ou PAS < 90 mm Hg S A M U L E 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES 2ème étape ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE VIOLENTE S CI E N TI FI Q U ES • Éjection d’un véhicule • Autre passager décédé (même véhicule) • Chute > 6 m • Victime projetée ou écrasée • Appréciation globale (déformation du véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité) • Blast S A M U D E F R A N C E 85 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES 3ème étape LESIONS ANATOMIQUES S CI E N TI FI Q U ES • Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen, du bassin, du bras, ou de la cuisse • Volet thoracique • Brûlure sévère, inhalation de fumée associées • Fracas du bassin • Suspicion d’atteinte médullaire • Amputation au niveau du poignet, de la cheville, ou au dessus • Ischémie aiguë de membre S A M U D E F R A N C E 86 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E 4ème étape REANIMATION S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E • Ventilation assistée S A M U G R A V E • Remplissage >1000 ml de colloïdes D E F R A N C E VI T T E L • Catécholamines 2 0 02 • Pantalon antichoc gonflé 87 9 -10 -11

JO U R N E ES 5ème étape TERRAIN (à évaluer) S CI E N TI FI Q U ES • Age > 65 ans S A M U • Insuffisance cardiaque, coronarienne D E • Insuffisance respiratoire F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L • Grossesse (2ème et 3ème trimestre) 2 0 02 • Trouble de la crase sanguine 88 L E 9 -10 -11

JO U R N E ES GROUPE D’ÉTUDE S CI E N TI FI Q U ES OBJECTIFS: 1. Définir des critères de gravité pré hospitaliers S A M U (mortalité, transfusion, action urgente) D E 3. Lancer des études prospectives multicentriques (PHRC) 89 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2. Ébaucher un registre de traumatisés F R A N C E L E 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES GROUPE D’ÉTUDE S CI E N TI FI Q U ES Grenoble Lyon Bordeaux Lille Annecy Brest Lagny S A M U D E F R A N C E 90 127 dossiers 110 dossiers 83 dossiers 75 dossiers 46 dossiers 39 dossiers 15 dossiers Total: 495 dossiers 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E ATELIER 6 S CI E N TI FI Q U ES L’enfant traumatisé grave est il différent ? S A M U D E F R A N C E Expert : Rapporteur : Modérateurs : 91 Dr G. Orliaguet (Paris) Dr E. Menthonnex (Grenoble) Dr P. Mardegan (Montauban) Dr MH. Philippe (Nancy) 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E L’enfant traumatisé grave est-il différent? D E 92 G R A V E VI T T E L OUI F R A N C E T R A U M A TI S E 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES Particularités physiologiques et physiopathologiques de l’enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E • • • L’hypovolémie s’installe + vite que chez l’adulte L’hypovolémie est + grave que chez l’adulte La chute de PA est plus tardive que chez l’adulte Particularités anatomiques des voies aériennes Faible compliance cérébrale: 1 faible volume PIC 93 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E Particularités lésionnelles l’enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES T R A U M A TI S E G R A V E S A M U 80 – 90% TC graves D E F R A N C E VI T T E L 2 0 02 94 9 -10 -11

JO U R N E ES Évaluation de la gravité d’un enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES • Mécanismes lésionnels • ACSOS • GCS pédiatrique • PTS S A M U D E F R A N C E 95 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES Particularités de la prise en charge des détresses vitales de l’enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES Détresse respiratoire S A M U • • D E F R A N C E 96 Intubation si CGS 8 et/ou PTS < 8 Oro-trachéale Sédation en séquence rapide SG systématique par la bouche 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Particularités de la prise en charge des détresses vitales de l’enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Détresse circulatoire Volume sanguin 80 ml/kg L E T R A U M A TI S E G R A V E • Hémostase (scalp +++) • Stratégie d’abord veineux en fonction âge VI T (VVP, VIO, fémorale) T • Remplissage : 20 ml/Kg en 5 min colloïdes EL AR 1 fois 2 0 • Adjuvants : dopamine, PAC (20 kg), transfusion 02 • PAS minima = 70 + (2 x âge [années]) mm. Hg 97 9 -10 -11

JO U R N E ES Particularités de la prise en charge des détresses vitales de l’enfant traumatisé grave S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Détresse neurologique • TTT des ACSOS • Normo ventilation ou hyperventilation modérée • Place du SSH ? reste à démontrer en pré hospitalier Hypo. TA + signes cliniques HTIC? 98 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES L E T R A U M A TI S E S CI E N TI FI Q U ES Modalités d’analgésie-sédation chez l’enfant traumatisé grave S A M U D E F R A N C E VI T T E L Conférence experts SFAR 1999 99 G R A V E 2 0 02 9 -10 -11

JO U R N E ES L E Matériel nécessaire à la prise en charge d’un enfant TG S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E • Dotation spécifique avec du matériel adapté aux différentes tranches d’âge • Dans tous les SMUR • Immédiatement disponible 100 9 -10 -11 T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES Moyens spécifiques nécessaires à la prise en charge d’un enfant TG S CI E N TI FI Q U ES S A M U VI T T E L Expérience ? F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E Formation ? D E L E 2 0 02 101 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES L E Organisation et pratique en SMURRT A résultats enquête postale U • Grande hétérogénéité : organisation, formation, statut, expérience • Intervention du médecin le + expérimenté en pédiatrie : rare S A M U • Faible nombre d’enfants traumatisés graves D E • Formation pédiatrique initiale modeste • Expérience pédiatrique limitée malgré importante expérience MU F R A N C E G R A V E VI T T E L 10% des médecins SMUR se sentent suffisamment formés à la prise en charge d’ 1 enfant trauma grave < 5 ans 102 M A TI S E 9 -10 -11 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Limites de la formation initiale • 28% des médecins n’ont jamais intubé d’enfant < 5 ans • > 25% : - ne savent pas choisir une sonde d’IT de taille adaptée - ne connaissent pas les règles de remplissage • Grande variabilité des techniques d’ISR • Non conformité aux recommandations SFAR : d’autant plus que enfant plus jeune 103 9 -10 -11 L E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L 2 0 02

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U D E F R A N C E Comment améliorer la qualité de la prise en charge ? L E T R A U M A TI S E • Infirmier dans chaque équipe SMUR : 46% actuellement et 57% si enfant traumatisé grave • Disponibilité systématique du matériel spécifique pour la prise en charge d’un enfant traumatisé grave (5 à 8 % des cas seulement) • Amélioration de la formation pédiatrique initiale G R A V E VI T T E L • Entretien des compétences / formation continue d’autant + que le nombre interventions pédiatriques 2 0 par praticien est faible 02 02 104 9 -10 -11

JO U R N E ES S CI E N TI FI Q U ES S A M U L E Orientation • Idéalement vers un trauma center pédiatrique • Sinon trauma center adulte habitué à l’enfant D E F R A N C E T R A U M A TI S E G R A V E VI T T E L • SAUV et filière de soins 2 0 02 105 9 -10 -11