Journe de Formation Mdicale Continue de la SFR

Journée de Formation Médicale Continue de la SFR IRM de l’épaule Pièges et astuces Jérôme RENOUX

Introduction Examen de débrouillage très largement prescrit Permet un bon examen de la coiffe des rotateurs Mais aussi des autres structures dont l’atteinte se traduit par une scapulalgie ou une impotence fonctionnelle Plusieurs causes d’erreur : Causes techniques Variantes anatomiques ou aspect particulier d’une structure anatomique habituelle Pathologies peu fréquentes Structure peu visible

Plan Pathologie de la coiffe : mise au point technique et sémiologique « Tout sauf la coiffe » : pathologie microcristalline, synoviale, acromio-claviculaire… Les causes d’erreur : Vraies images, fausses pathologies Variantes anatomiques Les diagnostics difficiles Les oubliés

Mise au point technique Quel protocole ? T 2 TSE après saturation du signal de la graisse, coupes frontales (bilan tendineux : moins d’angle magique) Densité de proton après saturation du signal de la graisse, coupes axiales et sagittales (meilleur rapport signal sur bruit, visualisation du cartilage) Alternative : séquences DP modifiées avec TE allongé (50 ms) dans les 3 plans T 1 coupes sagittales FOV : 14 à 16 cm Matrice : 256² minimum

Pathologie de coiffe

Pathologie de coiffe Sémiologie : Hypersignal T 2 liquidien intra-tendineux et aspect morphologique évocateur = rupture Hypersignal T 2 non liquidien : tendinopathie Hypersignal T 2 liquidien d’allure strictement intratendineux : possibilité de dégénérescence mucoïde interstitielle Limite : exceptionnellement, la rupture peut présenter un hyposignal T 2 (13%) – mais anomalie morphologique du tendon toujours présente, voire rétraction Préférer le T 2 au DP pour s’affranchir de l’artefact de l’angle magique (TE courts)

Quand évoquer une rupture de la coiffe ? Kyste intra-musculaire (1% des cas mais Sp+++) Double épanchement pour son caractère transfixiant (VPP de 54 à 95%) Anomalie de signal venant au contact d’une surface

Pathologie de coiffe : performances de l’IRM conventionnelle Ruptures transfixiantes : Se = 80 à 100% Sp = 94 à 99% Ruptures non transfixiantes : Se = 50 à 89% Sp = 75 à 99%

Alors, rupture ou tendinopathie…?

« Tout sauf la coiffe »

« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline Majoritairement à hydroxy-apatite Première phase lente de constitution de la calcification (quiescente) Puis une ou plusieurs phases de résorption (inflammatoire) Les petites calcifications intra-tendineuses sont parfois difficiles à voir en IRM (clichés standard +++)

« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline

« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline Forme particulière : résorption transcorticale avec érosion osseuse

« Tout sauf la coiffe » Pathologie micro-cristalline En cas d’anomalie œdémateuse +/- érosion non expliquée par des facteurs mécaniques : 1. 2. évoquer l’infection, la tumeur et enfin la calcification

« Tout sauf la coiffe » Les SLAP Lésions 6% des arthroscopies d ’épaule Désinsertion du labrum supérieur +/- luxation en anse de seau (SLAP 3), voire extension au niveau du tendon du long biceps (SLAP 4) Difficile à voir en IRM conventionnelle : arthroscanner ou arthro-IRM en cas de doute ou d’indication

« Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile 5 à 6% des épaules douloureuses Diagnostic clinique le plus souvent, mais peut mimer diagnostics différentiels (lésion de coiffe, calcif, arthrose) IRM : épaississement capsulaire inflammatoire (Hyper. T 2, prise de contraste) en phase « chaude » et fibreux (hyposignal) en phase « froide »

« Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile

« Tout sauf la coiffe » Capsulite rétractile En phase « froide » : les anomalies ne sont visibles qu’en l’absence de saturation de graisse Diagnostic souvent manqué en arthro-IRM

« Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale Arthrite infectieuse Arthrite rhumatismale PR : érosions et micro-géodes sous-chondrales, CEIA en grain de riz SPA ou psoriasis SVN Ostéochondromatose (non calcifiée dans 30% des cas) Atteinte métabolique (goutte, CCA)

« Tout sauf la coiffe » Pathologie synoviale © Farid, EJR 2008

« Tout sauf la coiffe » Omarthrose Rare dans sa forme primitive (secondaire à un traumatisme, voire à une rupture de coiffe) Intérêt de l’IRM : vérifier l’intégrité des tendons de la coiffe pour le planning pré-opératoire Supra et infra-épineux en vue d’une PTE classique Teres minor en cas de rupture des supra et infra-épineux en vue d’une prothèse inversée

« Tout sauf la coiffe » Omarthrose

« Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Compressions du nerf supra-scapulaire : myopathie de dénervation Atteinte de l’infra-épineux dans les compressions basses (échancrure spino-glénoïdienne par un kyste para-labral) Atteinte de l’infra et du supra-épineux dans les compressions hautes (échancrure coracoïdienne chez les sportifs de lancer)

« Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Syndrome de Parsonage. Turner : multinévrite de l’épaule Douleur, faiblesse, paralysie, paresthésies Etiologie virale? Auto-immune? © Scalf, AJR 2007

« Tout sauf la coiffe » Pathologie neuropathique Syndrome de l’espace quadrilatère : Compression du nerf axillaire par des bandes fibreuses Amyotrophie du teres minor et du faisceau postérieur du deltoïde

« Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Arthrose acromioclaviculaire Quasi constante après 35 ans (93%), le plus souvent asymptomatique La signaler surtout si elle est inflammatoire : épanchement intraarticulaire, hypersignal T 2 des berges osseuses Intérêt des infiltrations test

« Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Entorse acromio-claviculaire : 10% des lésions traumatiques de l’épaule Classification de Rockwood de I à VI Traitement chirurgical systématique à partir du stade IV (discuté dans les stades III) III : déchirure des ligaments acromio -claviculaires et coraco-huméraux IV : idem et perforation de la chape musculaire delto-trapézienne

« Tout sauf la coiffe » Pathologie acromio-claviculaire Entorse acromio-claviculaire : Diagnostic radiologique (ascension de la clavicule) : mais différence III/IV parfois difficile Ligaments coraco-claviculaires Rockwood IV confirmé

« Tout sauf la coiffe » Conflit scapulo-thoracique

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies »

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » « Micro-géodes » de la grosse tubérosité : Aucune signification pathologique si situation postérieure Signes de tendinopathie si développées à l’enthèse des supra-épineux ou sousscapulaires

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Os acromiale : os accessoire ≠ fracture

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Faux ostéophytes : Insertion du LAC sur l’acromion Enthèse proximale du deltoïde

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Méplat de la jonction cervico-céphalique postérolatérale et encoche de Malgaigne Sur les coupes axiales : l’encoche de Malgaigne est située au niveau de la coracoïde, le méplat physiologique est plus bas

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Défect cartilagineux central de la glène : Aspect physiologique du tubercule d’Assaki (épaississement de l’os sous-chondral et amincissement cartilagineux)

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Fausses images de lésions labrales : Récessus et foramen sous-labraux Ligament gléno-huméral moyen Complexe de Buford Angle magique ou volume partiel sur le labrum

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Aspect de double tendon du long biceps : Présence du ligament coraco-huméral Tendon bifide

Causes d’erreur « Vraies images, fausses pathologies » Aspect de faux épanchement gléno-huméral dans la gouttière du biceps : branche antéro-latérale de l’artère circonflexe Le TLB doit être entouré de liquide pour retenir la notion d’épanchement gléno-huméral

Causes d’erreur Diagnostics difficiles

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions cartilagineuses Incidence dans les pathologies de conflit de coiffe : 29% sur le versant huméral 15% sur le versant glénoïdien Epaisseur comprise entre 1 et 1, 8 mm (risque de volume partiel) © Polster, AJR 2010

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Représente 20 à 25% des épaules opérées Pathologie : tendinose, rupture partielle, (sub)luxation, rupture complète Important pour la prise en charge : algogène +++ 4 portions – transite par l’intervalle des rotateurs Course oblique : étude sur les coupes sagittales

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps © Polster, AJR

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Pathologie de la longue portion du biceps Autres signes à recher : Épaississement supérieur à 2, 5 mm Subluxation médiale Atteinte des fibres supérieures du tendon sous-scapulaire

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions de la poulie du biceps Incidence : 2, 7% (traumatiques ou dégénératives) Composée du ligament coraco-huméral, du ligament gléno-huméral supérieur et des fibres supérieures du sous-scapulaire Située dans l’intervalle des rotateurs Arthro-IRM ou arthro-scanner +++

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles Lésions tumorales Toute modification du signal des tissus mous ou de la médullaire osseuse Toute anomalie œdémateuse non expliquée … doit faire évoquer de principe l’étiologie tumorale

Causes d’erreur : Diagnostics difficiles La coiffe opérée Détection des ruptures itératives : Se = 84% et Sp = 91% Artefacts métalliques (surtout si acromioplastie) Anomalies de signal osseux jusqu’à 6 mois Remaniements intra-tendineux et épanchement BSAD habituels Signes de re-rupture : Absence complète du tendon Non visualisation d’une portion Défect tendineux liquidien transfixiant > 2 cm

A ne pas oublier… Le deltoïde dans les ruptures de coiffe Rôle important dans la genèse des douleurs En cas de prévision de pose de prothèse totale inversée, rôle mécanique majeur Incidence de 0, 4 à 8% selon les séries

Conclusion L’épaule n’est pas qu’une coiffe Toujours interpréter l’IRM en possession des clichés standard Grande prudence dans la communication des résultats Ne pas hésiter à proposer un examen avec injection intra-articulaire de produit de contraste au moindre doute sur : Rupture de coiffe Labrum Cartilage Largeur du FOV Inconvénient : perte de la résolution spatiale, volumes

Les 3 structures les plus souvent oubliées dans les compte-rendus : 1. 2. 3. Tendon du long biceps (en sagittal T 2 ou DP Fat. Sat) Tendon du sous-scapulaire (en axial T 2 ou DP Fat. Sat) Capsule articulaire (modification de signal dans les capsulites) (en frontal T 2 ou DP Fat. Sat et en sagittal T 1) A vérifier systématiquement

Merci pour votre attention…