JOURNALSKRIVNING 120601 Hanna Hjort Wallentin leg psykolog 10

JOURNALSKRIVNING 120601 Hanna Hjort Wallentin, leg. psykolog 10. 00 Introduktion 10. 45 Gruppdiskussion/kaffe 11. 30 Återsamling

VARFÖR? Arbetsredskap Etiska aspekter Juridisk skyldighet

Vad du ej klart kan säga vet du ej: med tanken ordet föds på mannens läppar: det dunkelt sagda är det dunkelt tänkta. Esaias Tegnér Ur "Epilog vid magisterpromotionen 1820" 3

Juridisk skyldighet Patientdatalagen, SFS 2008: 355: ”Vid vård av patienter ska det föras patientjournal” 3 Kap. 1 § ”Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten” 3 kap. 2 §

Patientdatalagen, forts. ”En patientjournal är även en informationskälla för - patienten - uppföljning o. utveckling av verksamheten - tillsyn o. rättsliga krav - uppgiftsskyldighet enligt lag, samt - forskning” 3 kap. 2 § 5

VEM? Skyldig att föra patientjounal är den som …har legitimation …utan att ha legitimation utför arbetsutgifter som biträde åt legitimerad yrkesutövare …är verksam som kurator inom den allmänna hälso- och sjukvården Omarbetat, 3 kap. 3 § 6

VAD? ”En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten” 3 kap. 6 § 7

Obligatoriska uppgifter • • • Identitetsuppgifter Väsentlig information om bakgrund Ställd diagnos Vidtagna och planerade åtgärder Anledning till åtgärder Uppgift om information som givits patienten och om ställningstaganden som gjorts avseende behandling 8

NÄR? ”Uppgifter [enligt ovan] ska föras in i journalen så snart som möjligt ” 3 kap. 9 § Anteckna – granska - signera 9

HUR? ”De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt formulerade och så lätta som möjligt att förstå för patienten” 3 kap. 13 § 10

Dokumentationsmallar • (Oftast) digitala system • (Oftast) tvärprofessionella • (Oftast) inte utvecklade för psykologer • Sökbegrepp med – Enval – Flerval – Fritext 11

Praxis och rationalisering • Personnamn eller inte? • Ny bedömning vid varje besök?

Praxis och rationalisering ”Hälsan tiger still” – eller? – om det som inte sägs ”Kapten nykter idag” – om det som sägs mellan raderna

Att slippa anmärkning. . . • Bedömning! – Vem bedömer vad? • Underlag! – … och på vilka grunder? • Referenser! – Enligt modern. . . – Uppger själv att. . . – Framkommer i remiss att. . Tänk forskning! 14

Att slippa anmärkning, forts. • Ange vilka uppgifter som saknas! Det är okej att missa, men inte okej att mörka • Känn/tänk efter var gränsen går för din kompetens – och håll den! • Be om konsultation – och journalför! 15

Camilla Damell & Jenny Klefbom: Journalföring för psykologer (Liber, 2012)