Journalgranskning vid infrande av NVP Enhet Datum Granskare

Journalgranskning vid införande av NVP Enhet: Datum: Granskare: Palliativt Utvecklingscentrum, Lund www. palluc. se

Journalgranskningens syfte Journalgranskningen: § Utförs i syfte att identifiera kvaliteten på dokumentationen i befintlig patientjournal i förhållande till innehållet i NVP § Ger initialt stöd inför valet av hur NVP ska användas i verksamheten § Ger stöd för kvalitets- och verksamhetsutveckling

Fakta Journal nr Kön Ålder Vårdtid/dagar Huvuddiagnos Ex kvinna 75 10 hjärtsvikt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Medianålder kvinnor: ……. . år Medianålder män: ……. . år Medelvårdtid: ……. . dagar 3

Hur mår patienten? 1. Finns anteckningar om följande symtom vid inskrivning? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Smärta Illamående Oro/Ångest Ja Nej Förvirring Andfåddhet Ja, med hänvisning 4

Hur mår patienten? 2. Är bedömningen av symtomen (bild 4) uppdaterade? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 3 månader innan dödsfallet När patienten bedöms vara döende Ja Nej Delvis 5

Hur mår patienten? 3. Finns anteckningar om patientens förmåga att kommunicera och göra sig förstådd? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ja Nej Pat. är ej kommunicerbar 6

Hur mår patienten? 4. Finns anteckning om patientens ADL-förmåga och hjälpmedelsbehov 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ADL-förmåga Hjälpmedelsbehov Ja Nej 7

Hur mår patienten? 5. Har validerade bedömningsinstrument använts? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ja Nej Ja, med hänvisning 8

Samtal och bedömningar 6. Finns anteckningar om … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Genomfört brytpunktssamtal Samtalets innehåll Behandlingsbegränsningar Ja Bedömning av att patienten är döende Nej 9

Samtal och bedömningar 7. När har brytpunktssamtal genomförts? 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Vid inskrivning 3 månader innan dödfallet Ja Sista dagarna/veckan i livet Nej 10

Samtal och bedömningar 8. Finns ordination av vidbehovsmedicinering för … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Smärta Illamående Oro/Ångest Ja Förvirring Rosslig andning Nej 11

Vad är viktigt nu? 9. Finns anteckningar om … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Patientens önskemål och prioriteringar Ja Nej Var patienten vill vara och vårdas Patienten är ej kommunicerbar 12

Vad vill patienten veta och göra? 10. Finns anteckningar om vad patienten … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Vet om sjukdom och prognos Ja Nej Vill veta om sjukdom och prognos Patienten är ej kommunicerbar 13

Socialt sammanhang 11. Finns anteckningar om … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Barn som närstående Närståendes behov av stöd Ja Nej 14

Planering 12. Finns anteckningar om … 1, 2 1 0, 8 0, 6 0, 4 0, 2 0 Aktuella vårdåtgärder Behov av SIP (samordnad individuell plan) Ja Nej Ej aktuellt 15

Efter dödsfallet 13. Finns anteckningar om … 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Erbjudet efterlevandesamtal Inplanerat efterlevandesamtal Ja Registrering i svenska palliativregistret Nej 16

Kontakt Palliativt Utvecklingscentrum www. palluc. se E-post: nvp. palliativtutvecklingscentrum. kryh@skane. se Svenska palliativregistret www. palliativ. se

Lycka till 18 Foto: Anna-Lena Harmsund