Journalfringens juridik 5 oktober 2018 Oskar Hllgren jurist

Journalföringens juridik 5 oktober 2018 Oskar Höllgren, jurist, Institutet för Medicinsk Rätt AB

Allmänt om medicinrättsligt ansvar • Patienten har ingen rätt till vård • Lagen placerar ansvar på fyra nivåer – Huvudman (kommun/landsting som enligt lag ska erbjuda vården) – Vårdgivare (Den juridiska person som bedriver vården) – Verksamhetschef – Hälso- och sjukvårdspersonal (HOSP)

Ytterligare begreppsdefinitioner – Tre centrala begrepp inom den medicinska rätten saknar lagstadgad definition. Definitioner finns dock i Socialstyrelsens termbank: – Patient: ”alla som etablerat kontakt med hälso- och sjukvårds- personal angående sitt eget hälsotillstånd, oberoende av om kontakten etableras på den enskildes initiativ eller om det sker på något annat sätt. ” (t. ex. RÅ 1997 ref. 73)

– Närstående: ”person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. ” (termbanken) – ”[I] första hand familjen och andra nära anhöriga. Även andra, som t. ex. mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående. ” (Prop. 1996/97: 60 s. 44)

• Varför ska man kunna det här? – Brister i journalföringen kan få förödande konsekvenser, såväl för patienten som för vårdpersonalen.

• ”Astrid Lindgren-fallet” – Ett extremt exempel på hur bristande kännedom om lagen kan få ödesdigra konsekvenser. – I korthet: en narkosläkare åtalades för dråp efter att en patient, ett för tidigt fött spädbarn utan utsikter att överleva längre än några timmar, haft extremt höga halter av läkemedlet tiopental i blodet. – Åklagaren menade att läkaren dödat flickan i barmhärtighetssyfte.

• ”I den debatt som har förevarit har stundtals påståtts att målet rör gränsdragningen mellan vad en läkare får och inte får göra när det gäller att lindra smärta och ångest i livets slutskede. Detta är inte korrekt. Vad åklagaren påstår i målet är istället att Linnéa har förgiftats, att hon har fått motta en oerhört hög dödlig dos tiopental och att denna dos getts henne i avsikt att hon skulle dö, inte i avsikt att lindra hennes smärta eller ångest. Det är tveklöst så att ett sådant agerande, om det har ägt rum, är straffbart som dråp enligt svensk rätt, oavsett om det föranletts av barmhärtighetsmotiv och oavsett om Linnéa ändå skulle ha dött inom en mycket kort tidsrymd. ” – Tingsrättens domskäl

– Ingen annan än läkaren skulle haft möjlighet att injicera tiopental i så nära anslutning till flickans död. – Fallet kom därför i praktiken att stå och falla med analysresultatet. – Försvaret menade dock att provet var orimligt högt, och att det bara visade att flickan haft någon nivå av tiopental i sig. – Tingsrätten blev då tvungen att ställa sig frågan: fanns det något annat sätt som flickan kunde ha fått i sig tiopental?

– Inga noteringar alls om tiopental fanns i journalen – Försvaret kallade en sjuksköterska som hävdade att hon sett en läkare ge tiopental i samband med intubering ett par dagar tidigare. – Enligt flera vittnen fungerade journalföringen inom hälso- och sjukvården generellt sett dåligt. – Var det möjligt att man missat att journalföra tiopental vid intuberingen?

– Ur tingsrättens dom: • ”Det kan konstateras att det inte finns någon notering i journalhandlingarna eller i annan dokumentation om att Linnéa vid något tillfälle skulle ha fått tiopental under den tid som hon vårdades på BIVA. ” • ”Det finns i det sammanhanget anledning att något uppehålla sig vid tillförlitligheten av den tillgängliga dokumentationen i form av journalanteckningar. Som framgått av förhöret med [sjuksköterskan] har sjukvårdspersonal alltså underlåtit att göra behövliga journalanteckningar om vilken medicin som getts. Enligt [sjuksköterskan] är detta inte något ovanligt. – Med andra ord: journalerna var för dåliga för att duga som bevis av vad som skett i vården.

• Den naturliga slutsatsen blir därför att felaktig journalföring lett till – att en oskyldig person förlorar arbetet och fått sitt liv förstört, eller – att en skyldig person gått fri. – Båda alternativen innebär att en rättsskandal har skett. • Diskussion: har detta framgått i debatten om fallet?

• Givetvis finns det mindre extrema exempel på vad okunskap om lagen kan leda till; • Att läsa sin egen journal är t. ex. olagligt. 2012 dömdes en sjuksköterska till 12. 600 kr i dagsböter för detta.

Patientdatalagen

• Inom vården behandlas känsliga personuppgifter i högre grad än i samhället i övrigt. • Det är en nödvändighet för att verksamheten ska kunna fungera. • Samtidigt ställer det krav på att patientens och andras integritet accepteras. • Generellt gäller att ju mer informationen vården har av patienter, desto bättre förutsättningar att ge god vård. • PDL försöker därför att balansera dessa två intressen mot varandra.

• Ett statlig utredning, SOU 2014: 23, har lämnat förslag på en efterträdare till PDL, hälso- och sjukvårdsdatalagen. • Det har inte fattats något beslut om att förslaget ska bli verklighet. • Förslaget har fått kraftig kritik från Datainspektionen för att det lägger för lite vikt vid integriteten. • Samtidigt är det inte en självklarhet att den avvägning som gäller idag är den rätta, eller att den ska gälla för alltid.

• PDL styr behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. – ”Behandling” definieras i GDPR som ”Varje åtgärd eller serie av åtgärder som vidtas i fråga om personuppgifter, vare sig det sker på automatisk väg eller inte, t. ex. insamling, registrering, organisering, lagring, bearbetning eller ändring, återvinning, inhämtande, användning, utlämnande genom översändande, spridning eller annat tillhandahållande av uppgifter, sammanställning eller samkörning, blockering, utplåning eller förstöring. ”

• 1 kap. Allmänt – Definition av journalhandling • Även bilder och ljudfiler, t. ex. diktat, är journalhandlingar • ”Minnesanteckningar” är journalhandlingar • Även inkomna handlingar omfattas – PDL har företräde framför GDPR • 2 kap. Grundläggande bestämmelser – Samtyckesprincipen: behandling som inte tas upp i lagen får ske med samtycke – Den behandling som beskrivs i PDL får dock genomföras även om patienten motsätter sig den.

• Definitionen av journalhandling: ”Framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder. ”

– Ändamål med behandling • All behandling av personuppgifter måste relateras till något av dessa ändamål: – 1. att [journalföra enligt PDL] och upprätta annan dokumentation som behövs i och för vården av patienter, 2. administration som rör patienter och som syftar till att ge vård i enskilda fall eller som annars föranleds av vård i enskilda fall, 3. att upprätta annan dokumentation som följer av lag, förordning eller annan författning, 4. att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, 5. administration, planering, uppföljning, utvärdering och tillsyn av verksamheten, eller 6. att framställa statistik om hälso- och sjukvården. • Uppgifter får bara finnas i journalen om de krävs för p. 1 -2. – När de sedan finns där får de dock användas för övriga ändamål i p. 3 -6.

• 3 kap. 1 § PDL Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. […] • Journalföring ska ske ”så snart som möjligt”. – 48 timmar är tumregel enligt vägledande So. S-beslut. • Gränserna för journalföringsplikten framgår dock i praktiken indirekt av PDL och HSLF-FS 2016: 40: s uppräkning av obligatoriska uppgifter att journalföra.

• Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen. • Det är därför alltid den journalföringspliktige som ansvarar för en journalanteckning. – Gäller oavsett om anteckningen signeras eller inte.

• Obligatoriskt innehåll i journalen: – – – Entydig patientidentifikation (namn), adress. Bakgrunden till vården. Ställd diagnos och anledning till betydande åtgärder, sammanfattningar av genomförd vård och andra vidtagna och planerade åtgärder. Läkemedelsordinationer och orsak. Information som lämnats till patienten om bl. a. second opinion. Patients önskemål och om patienten har avvikande uppfattning. Alla samtycken (OBS att anteckning om samtycke är en ensidig handling) Överkänslighet. Komplikationer av vård och behandling. Vårdrelaterade infektioner. De medicintekniska produkter som har förskrivits till, utlämnats till eller tillförts en patient på ett sådant sätt att de kan spåras. Intyg, remisser och annan för vården relevant inkommande och utgående information. • Journalen ska i övrigt innehålla uppgifter som behövs för en god och säker vård

• Frågan om huruvida någonting ska journalföras är alltså en tvåstegsprocess. • Först ska man fråga sig om uppgiften ingår i listan. Om svaret är nej ska man fråga sig om uppgiften behövs för en god och säker vård. • Ytterligare obligatoriska krav finns i speciallagstiftning, t. ex. de psykiatriska tvångslagarna (LPT och LRV), biobankslagen, samt ett antal av Socialstyrelsens föreskrifter.

Signeringskravet • Enligt 3: 10 § PDL ska en journalanteckning signeras av ”den som ansvarar för uppgiften” så länge inget synnerligt hinder finns mot det. ” • Det är därför viktigt att enbart rätt person signerar. • ”Synnerligt hinder” är mycket sällsynt. • Det krävs ”mycket starka skäl i det enskilda fallet”. • Om rätt person inte kan signera bör någon annan med rätt kompetens bedöma anteckningen. – Denna ska dock ej signera.

• Genom att signera intygar man att innehållet är korrekt. • Vårdgivaren kan i sin informationssäkerhetspolicy besluta om undantag från signeringsplikten. • Det ska då gälla anteckningar som inte rör genomförd vård, epikris eller väsentliga ställningstaganden. – Undantaget ska finnas inskrivet i informationssäkerhetspolicyn. • Socialstyrelsen har nyligen tagit bort den regel som indirekt ledde till att anteckningar skulle signeras inom 14 dagar.

• Signeringen har ingen betydelse för huruvida anteckningen är att anse som allmän handling (HFD 2013 ref. 33). • Patient/närstående ska alltså få ut även osignerade anteckningar. • Samma princip borde gälla inom privat verksamhet. • Många vårdgivare har valt att utesluta osignerade anteckningar vid patientens direktåtkomst via nätet. Detta är tillåtet eftersom det i grunden inte finns någon skyldighet att erbjuda patienten direktåtkomst överhuvudtaget.

För vems skull skriver jag journal? • Patienten har starka rättigheter knutna till journalen. • Exempelvis att få läsa journalen, begära ut logglistor, få sin avvikande uppfattning antecknad och, indirekt genom sekretessreglerna, bestämma vilka andra som får läsa den. • Dock: patienten har inte rätt att styra innehållet i journalen. • Innehållet styrs av lagstiftningen, som i sin tur anger ramar för vårdgivaren att avgöra vad som ska journalföras och inte.

• Är journalen arbetsredskap eller informationskälla? – Enligt 3: 2 § PDL i första hand arbetsredskap. • I andra hand informationskälla för patient och andra – 3: 13 § PDL anger att texten ska vara så lätt som möjligt att förstå för patienten. • Samtidigt anger HSLF-FS 2016: 40 att ett antal fackterminologiska publikationer ska användas. I slutändan bör dock 3: 2 § ha företräde framför 3: 13 §

– Språket i journaler ska vara svenska • Undantag för norska och danska om den journalföringspliktiga har behörighetsbevis enligt, och engelska om personen har förordnande. • Vårdgivaren ansvarar för noggrannhet och att ställningstaganden och genomförd vård finns även på svenska – Bevaringstid 10 år efter att sista uppgiften fördes in.

Vad göra när man skrivit i fel patients journal? Tidigare krävdes ansökan om förstörande. Enligt ett principbeslut från IVO (nov 2013) kan dock texten numera flyttas till rätt patient utan ansökan om förstörande.

Patienter med skyddad identitet – Skyddad identitet finns i tre grader; • 1. Sekretessmarkering, som innebär att personens uppgifter markeras som känsliga. • 2. Kvarskrivning, man fortsätter att vara skriven på en adress där man inte längre bor. • 3. Fingerade personuppgifter (”ny identitet”).

• Enligt 5: 4 § p. 3 HSLF-FS ska det finnas rutiner som säkerställer att journal går att föra för patienter med skyddad identitet. • Regeln har ofta felaktigt uppfattats som ett undantag från, eller begränsning av journalföringsplikten för dessa patienter. • Det är alltså inte korrekt. Vad som tvärtom sägs är att alla ordinarie regler ska gälla. Hur detta ska säkerställas överlämnas till vårdgivarna att avgöra. • Det finns dock inte längre något uttryckligt krav på att patientens namn ska antecknas i journalen. Man talar istället om ”entydig identifikation” (5: 3 § p. 1 HSLF-FS 2016: 40).

Får man skriva in uppgifter om andra personer i journalen? • Det finns inget uttryckligt förbud mot detta. Däremot finns starka förarbetsuttalanden om att det bör undvikas. • Sekretessen enligt OSL använder inte begreppet ”patient” utan ”den som uppgiften gäller”. • Den som nämns i journalen kan också ha rätt att få veta vilka uppgifter om den som behandlas, s. k. registerutdrag, enligt GDPR.

• Administrationen riskerar därför att bli väldigt krånglig om man inte minimerar information om andra än patienten i journalen. • Det finns dock fall då uppgiften behövs för en god och säker vård av patienten. I de fallen är det obligatoriskt att skriva in det enligt 3: 6 § PDL. • Det kan t. ex. gälla fall där uppgifter har lämnats av någon och det är avgörande för betydelsen vem de lämnats av. • ”Regeln” om att inte föra in uppgifter om utomstående kan alltså inte vara absolut.

• Patientens rättigheter • Allmänt – Patient har starka rättigheter knutna till journalen • T. ex. läsa, få ut kopia, loggkontroller – Patient har dock små eller inga möjligheter att styra journalens innehåll • Styrs istället av bestämmelser, främst PDL och HSLF-FS 2016: 40 • Samt de regler som gäller för specifik verksamhet, t. ex. LRV

• 8 kap PDL. Patientens rättigheter Logglistor – Enligt PDL har patienter bara rätt att vet vilken enhet en åtkomst skett från samt vid vilken tidpunkt. – Offentlig vård lyder dock även under TF, som möjliggör logglistor på individnivå. När patienten inte får läsa sin journal – Inom privat vård ska beslut om att patient ej får läsa sin journal anmälas till IVO.

Rättelse – Skyldighet att vidta rättelse vid felaktighet och kontakta dem som uppgiften ev. lämnats ut till • Man får dock ej förstöra uppgiften. I många journalsystem används överstrykning och liknande verktyg. Journalförstöring – Ansökan om förstörande till IVO, enda sättet att ta bort journalanteckning innan bevarandetiden löpt ut. • Snäva krav, journalen ska ”uppenbarligen” inte behövas, dessutom måste ”godtagbara skäl” anges.

Hur får man kommunicera med patienten?

• Bestämmelser om patientuppgifter i ”öppna nät”, t. ex. internet – Måste ske med kryptering och säker autentisering. – Det innebär att man generellt sett inte kan maila uppgifter om patienter. – Dessa regler gäller för kommunikation både internt mellan personalen och externt, t. ex. till patienten. • Undantag gäller för kallelser/påminnelser till patient – – – Meddelandet får inte avslöja information om patientens hälsa. Tre villkor; Samtycke från patienten, att man gjort en behovs- och riskanalys, och att det finns inskrivet i informationssäkerhetspolicyn.

Vad gäller för andra sätt att kommunicera med patienter och närstående? • Fax omfattas av öppna nät-reglerna. • Kommunikation via telefon och brev är inte reglerat. • Det är upp till vårdgivaren att bedöma vad som är en adekvat skyddsnivå för att försäkra att uppgifter inte röjs.

Vårdgivarens kontrollansvar • Vårdgivaren ska ”regelbundet granska” att personal journalför enligt regelverket. – En generell bestämmelse om egenkontroll finns sedan tidigare i SOSFS 2011: 9. – Genom den nya regeln blir det obligatoriskt att låta egenkontrollen omfatta journalföringen. – Det är dock upp till vårdgivaren att avgöra hur granskningen ska ske. – Som för andra typer av egenvård gäller principen att ju större riskerna är, desto mer omfattande bör egenkontrollen vara.

• Restriktioner finns för ”flyttbara medium” t. ex. USB-stickor. – Dessa skyddas från obehörig åtkomst, och efter användning förstöras på ett säkert sätt. • Arbetet med informationssäkerhet ska fr. o. m. 2018 beskrivas i patientsäkerhetsberättelsen. – På detta sätt förtydligas det funktionella sambandet mellan informationssäkerhet och patientsäkerhet. – Om en patient upplever att känsliga uppgifter inte behandlas på ett ansvarsfullt sätt finns en risk att hen avstår från att söka vård.

Tystnadsplikt och sekretess

”Vad jag under utövandet av mitt yrke eller under umgänget med människor utom yrket sett eller hört, och som möjligen är av beskaffenhet att ej böra utspridas, skall jag förtiga och anse som om det vore osagt. ” -utdrag ur den Hippokratiska eden, ca. 500 f. Kr.

– Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) reglerar utlämnande inom offentlig sektor. – För privata vårdgivare gäller istället bestämmelser om tystnadsplikt enligt 6 kap OSL. • Dessa är av summarisk karaktär och ger ingen egentlig vägledning i en faktisk situation. – Det är därför en etablerad princip att även privata vårdgivare tillämpar OSL. – Genom avtal kan personuppgiftsansvaret fullgöras av ett personuppgiftsbiträde. Sådana avtal måste dock ta hänsyn till sekretess/tystnadsplikt (se t. ex. JO dnr. 3032 -2011)

– Inom offentlig hälso- och sjukvård kan ett beslut om att inte ge patient/närstående tillgång till journalen överklagas till kammarrätten. – Inom privat vård gäller istället att en vårdgivares beslut om att inte lämna ut ska anmälas med eget yttrande till IVO (8: 2 § PDL). • IVO: s beslut är i sin tur överklagbart.

• En sekretessfrågeställning innehåller i normalfallet två moment: – 1. Råder sekretess för utlämnandet? – 2. Om så är fallet, finns det någon sekretessbrytande regel? Utlämnanden kan möjliggöras både genom att de undantas från sekretess (mom. 1) och genom sekretessbrytande regler (mom. 2).

Moment 1: Menprövning avgör om sekretess föreligger 25 kap. OSL Sekretess inom hälso- och sjukvård 1 §, Sekretess gäller om det ej står klart att uppgiften kan röjas utan att den som uppgiften gäller/närstående lider men – S. k. omvänt skaderekvisit, d. v. s. stark sekretess. – ”Men” kan föreligga på flera olika grunder, både faktiska och principiella. Sammantaget innebär dessa faktorer en stark utgångspunkt att sekretess föreligger.

Får man skriva in uppgifter om andra personer i journalen? • Det finns inget uttryckligt förbud mot detta. Däremot finns starka förarbetsuttalanden om att det bör undvikas. • Sekretessen enligt OSL använder inte begreppet ”patient” utan ”den som uppgiften gäller”. • Den som nämns i journalen kan också ha rätt att få veta vilka uppgifter om den som behandlas, s. k. registerutdrag, enligt GDPR.

• Administrationen riskerar därför att bli väldigt krånglig om man inte minimerar information om andra än patienten i journalen. • Det finns dock fall då uppgiften behövs för en god och säker vård av patienten. I de fallen är det obligatoriskt att skriva in det enligt 3: 6 § PDL. • Det kan t. ex. gälla fall där uppgifter har lämnats av någon och det är avgörande för betydelsen vem de lämnats av. • ”Regeln” om att inte föra in uppgifter om utomstående kan alltså inte vara absolut.

Moment 2: Sekretessbrytande regler Situationer där sekretessen bryts p. g. a. patientens vårdbehov • Utgångspunkt: någon allmän möjlighet att lämna ut information till de som vårdar patienten finns inte. • Ett sådant utlämnande måste därför baseras på patientens samtycke, menprövning, eller på någon sekretessbrytande regel. • I yttersta undantagsfall borde utlämnande kunna ske med stöd av nödrätten. – Socialstyrelsens generella uppfattning om nödrätten inom hälso- och sjukvård är att den inte kan användas som grund för rutinmässiga åtgärder, vilket även borde omfatta utlämnanden. – I praktiken kommer också de fall där nödrätten blir aktuell att omfattas av andra regler i OSL, så länge nödrätten gäller patientens eget liv/hälsa. Nödrätten blir därför främst intressant i förhållande till andra, t. ex. personal och närstående.

• 25: 12 §, Sekretess bryts gentemot andra vårdmyndigheter eller socialtjänsten om det behövs för att ge nödvändig vård åt en person som: – Är under 18 år, – Har ett pågående missbruk, eller – Vårdas enligt LPT/LRV – Sekretess bryts även till skydd för ofött barn Regeln är av undantagskaraktär.

• 25: 13 §: Sekretess hindrar inte utlämnande som behövs för nödvändig vård om patienten saknar förmåga att samtycka. – Till skillnad från föregående regel kan denna även användas för att lämna ut uppgifter till privata vårdgivare. – OBS: Patientens samtyckesförmåga måste alltid bedömas i förhållande till den specifika åtgärden. Det är därför inte självklart att patienter som t. ex. har god man saknar samtyckesförmåga.

Brister hos andra vårdgivare • Enligt nya regler om vårdskador ska vårdgivare underrätta varandra när en vårdskada ”helt eller delvis har sitt ursprung” i en annan vårdgivares verksamhet. • 1 januari 2018 införs också en regel om att vårdgivare får skicka vidare ett klagomål om det står klart att det riktats till fel vårdgivare. • Ingen av dessa regler är dock sekretessbrytande.

– 10 kap. OSL, sekretessbrytande bestämmelser • 1 § Samtycke – Inga formkrav gäller för samtycket. Det kan alltså vara muntligt, skriftligt eller konkludent. – Samtycket ska dokumenteras i journalen. – Det ska även vara informerat på samma sätt som samtycken i allmänhet. – Ett samtycke borde därför som huvudregel inte kunna gälla för uppgifter som inte finns vid samtyckestillfället. Sådana uppgifter måste menprövas. – När patient går ut med uppgifter i t. ex. media gäller samtycket endast de specifika uppgifterna.

• 2 §, Nödvändigt utlämnande – När någon hindrar en myndighet från att utföra sin verksamhet får utlämnande göras för att undanröja hindret. – Används för utlämnande vid t. ex. hot/våld och andra brott som riktar sig mot vårdpersonalen eller verksamheten. – Obs: gäller enbart den utlämnande myndighetens egen verksamhet. För andra myndigheter måste nödreglerna tillämpas. » JO har godtagit utlämnande enligt nödrätten när det gällde ”ett allvarligt hot om att någon skulle dödas. ”

Sekretessbrytande regler p. g. a. brottsmisstankar • 10: 19 §: pågående rattonykterhet • 10: 21 §: vissa brott mot barn – Vålds-, sexual-, frihetsbrott och brott mot könsstympningslagen • 10: 23 §: generalparagrafen för brott – Brott där det lägsta straffet i skalan är ett års fängelse eller mer, alltså endast grova brott Enligt 6: 15 § PSL har polisen också rätt att få veta om en specifik person vistas på vårdinrättningen.

• Vad gäller för avlidna patienter? – Menprövningen enligt huvudregeln omfattar både patienter och närstående. – Rent konkret kan en avliden patient inte lida men. – Av förarbeten och rättsfall följer dock att patienten uttryckta eller förmodade vilja ska respekteras. • Detta gäller även när det är närstående som begär utlämnandet. • Det avgörande testet är huruvida utlämnandet skulle kränka ”den frid som bör tillkomma patienten. ” (RÅ 2007 ref. 16)

– En vanlig situation är att en närstående vill ha ut journalen för att använda i en arvstvist mot en annan närstående. • Om detta finns ingen speciell regel, huvudregeln bör därför gälla. • Ibland leder detta till att ingen av de närstående kan få journalen. – En svårare situation är när en närstående som begär ut journalen kan befaras lida men av att läsa den.

Vanliga utlämnandefrågor • Föräldrar/vårdnadshavare? – Avgörs efter bedömning av ålder och mognad – Dock ej om risk finns för ”betydande men” för barnet, 12: 3 § OSL • Övriga närstående/anhöriga? – Avgörs enligt huvudregeln i 25: 1 § OSL. • God man – Gode män lyder inte under någon formell sekretess. Det ligger dock enligt förarbeten ”i sakens natur” att de inte sprider känsliga uppgifter. – I avsaknad av sekretessbrytande regel för gode män gäller 25: 1 § OSL. • ”Fullmäktiga” – Fullmakten bör i normalfallet kunna ses som ett samtycke enligt 10: 1 § OSL.

• Forskning? – Utlämnande till forskning kräver menprövning. • Detta står uttryckligen i 12 § etikprövningslagen. – EPN-godkännande har ingen självständig betydelse. • EPN prövar forskningen, ej utlämnandet. • Kan dock vara en tung faktor i en menprövning.

• Rakt skaderekvisit (”svag sekretess”) när forskning bedrivs av offentlig vårdgivare, t. ex. universitetssjukhusen.

När patienten själv inte får läsa sin journal

6 §, Sekretess gentemot patienten själv om utlämnande medför ”synnerligt hinder för ändamålet med vården och behandlingen”. – En utpräglad undantagsregel. – Gäller enligt ordalydelsen enbart för uppgifter om hälsotillstånd.

• Regeln kan medföra att en patient enbart får ut sin journal under former där man kan förklara innehållet för patienten. – Sådant beslut måste dock fattas för den enskilda fallet, och JO har kritiserat en allmän regel med den innebörden (JO 1989/90 s. 378)

7 §, Sekretess för uppgift som lämnas av annan om det finns risk att denna eller närstående utsätts för fara för våld/hot. - Här gäller alltså rakt skaderekvisit (”svag sekretess”). - Kan gälla t. ex. för uppgifter som lämnats av annan patient eller närstående. - Dock ej för offentlig funktionär i tjänsten (JO 1983/84 s 231). - Vid överhängande och allvarliga hot kan dock nödreglerna gälla (JO 1993/94 s. 461).

När verksamheten byter ägare • Det saknas regler om hur verksamhetsövergång ska hanteras sekretessrättsligt. • Detta måste därför lösas genom samtycke/menprövning. • Att be patienter som opponerar sig höra av sig utgör en form av tyst samtycke, som allmänt sett inte accepteras. • Vid menprövning bör det tas i beaktande dels hur känsliga uppgifter det rör, dels storleksförhållandet mellan vårdgivarna. – Övergången kommer oftast resultera i att fler får tillgång till journalerna inom ramen för inre sekretess.

Vem är behörig att fatta beslut om utlämnande av journaluppgifter? • Det är en sak för vårdgivaren att avgöra. • För att det ska ske rättssäkert krävs att den person som utses dels kan sekretesslagstiftningen tillräckligt bra, dels känner till patientfallet. • Bör framgå av rutiner.