JORNADAS TECNICAS PROGRAMA RESIDENCIAL de FAISEM Sevilla 21

JORNADAS TECNICAS : PROGRAMA RESIDENCIAL de FAISEM Sevilla, 21 mayo 2014 Mesa 3. - La Atención a Personas con problemas complejos Luis Fernandez Portes Psiquiatra Departamento de Programas Evaluación e Investigación FAISEM Luis. f. portes@juntadeandalucia. es

Los fenómenos humanos no son totalizables bajo ninguna teoría ni enfoque particular. Los fenómenos humanos son todos complejos. Edgar Morín : las ciencias han hecho una operación básica que es delimitar objetos. Delimitar un objeto que seria el objeto de una ciencia: la “célula” para la biología el “dinero y las mercancías” para la economía, el “inconsciente” para el psicoanálisis o, la “conducta” para la psicología de la conducta.

Entonces un profesional en su disciplina dice “esto es lo mío” este es el tema de mi especialización, y por tanto automáticamente se crean límites, haciendo cortes, y producido ese corte estamos descartando infinidad de cosas que son los entornos de los objetos. La operación objeto menos contexto no se sostiene.

Lo diferente, lo que arma un mundo heterogéneo y no homogéneo, se cita, converge, antagoniza, difiere y se complementa. Dentro fuera El límite no es un lugar de corte sino un lugar de ligazón; no es un lugar que separa, sino que es un lugar que une y donde todo lo que difiere y se contradice se mantiene ligado en su contradicción.

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Prigogine El comportamiento que podemos predecir es para condiciones relativamente simples o simplificadas. Cuando vamos agregando más variables, ya lo que reina es lo imprevisible, el sistema no es puntual, no es de punto a punto, intervienen más elementos.

CLUSTERS Tóxicos economía FAMILIA T. PERSONALIDAD PROBLEMAS FISICOS MARGINALIDAD DESCOORDINACION NO COLABORACION pareja ley cuerpo

LA ATENCIÓN A PERSONAS CON PROBLEMAS COMPLEJOS LAS PERSONAS NO SON COMPLEJAS. LO SON SUS CIRCUNTANCIAS LA COMPLEJIDAD LA PLANTEAN LAS PERSONAS, LAS SOLUCIONES VIENEN ENTRE TODOS ES IMPORTANTE CONOCER Y DAR A CONOCER LA COMPLEJIDAD NOS APARECE, ANTE TODO, EFECTIVAMENTE COMO IRRACIONALIDAD, COMO INCERTIDUMBRE, COMO ANGUSTIA, COMO DESORDEN NO SOMOS LADRILLOS COLOCADOS UNOS AL LADO DE OTROS ( AUNQUE A VECES LO PAREZCA) SOMOS ENTES QUE INTERACTUAN. ES LO MAS RACIONAL

Bloques de complejidad: Un estudio descriptivo Diagnósticos No aceptación de las normas del dispositivo Relaciones interpersonales conflictivas Relaciones con los monitores/as Consumo de tóxicos Utilización de servicios sanitarios Relaciones con el exterior Problemas con la ley Familia Marginalidad Problemas físicos crónicos Conducta autolesiva Abandonos frecuentes del dispositivo Antecedentes de persona sin hogar

DIAGNÓSTICOS Condicionan las expectativas de usuarios, familiares y profesionales, Las prestaciones sanitarias y sociales, Los pensamientos, sentimientos y las conductas, Las estrategias de intervención terapéutica. Son a menudo imprecisos y poco fiables. Es más efectivo conocer la discapacidad o dependencia que generan que la definición nosológica. Se orientan más a la intervención terapéutica que a una relación de cuidados. Frecuentemente estigmatizantes. Tienen escasa capacidad predictiva de resultados esperables o predecibles. Tienden a la uniformidad de criterios no a las individualidades.

DIAGNÓSTICOS Complejidad de los dobles o triples diagnósticos. Frente a diagnósticos contradictorios conviene detenerse y esclarecer: deficiencia intelectual y delirios, esquizofrenia y trastorno bipolar, neurosis obsesiva, etc. No todos los trastornos de la personalidad son iguales. Trastorno de la personalidad no es igual a trastorno del comportamiento. Solo los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y limite tienen criterios de inclusión en el proceso TMG.

El problema de las normas (convivencia) apertura- restrictividad FUNDAMENTALES Son aquellas sobre las que reposa la convivencia y que recogen las exigencias mínimas e incuestionables. por lo que tienen que mantenerse. Deben ser argumentadas y discutidas, pero no necesariamente tienen que ser compartidas. Ej. : “No se puede fumar en el dormitorio” “no agredir físicamente” IMPORTANTES Son aquellas normas negociables, pero que deben orientarse con carácter general a su cumplimiento. ej. : “tareas domésticas” ACCESORIAS Son aquellas que abarcan cuestiones accesorias, por lo que aquí las personas usuarias tener mayor libertad de elección. ej. : “decoración del dormitorio”

NORMAS DE CONVIVENCIA FUNDAMENTALES IMPORTANTES ACCESORIAS

Detrás del problema conductual puede existir una distorsión cognitiva centrada en: Habilidades ejecutivas Habilidad para regular emociones Procesamiento del lenguaje Flexibilidad cognitiva Motivación Habilidades sociales

Abandonos frecuentes del Dispositivo: 8% ALGUNAS PREMISAS : El acceso e incorporación a un dispositivo residencial de FAISEM tiene, por definición, carácter voluntario. En su mayoría se trata de personas capacitadas, con todos los derechos y deberes civiles conservados. Los dispositivos de FAISEM son, por definición, de carácter abierto. Se comunica la situación de abandono del dispositivo a: Servicios públicos de salud mental. Familiares. Policía. Delegación de Igualdad en caso de dependencia y PIA. Servicios Centrales de FAISEM.

Abandonos frecuentes del Dispositivo: 8% Actitud muy infrecuente en el conjunto del programa. Situación grave desde la perspectiva asistencial-legal. Tras cada abandono propiciar un encuentro con los Servicios de Salud Mental y familiares, fundamentalmente. Facilitar al máximo la reentrada pero reconsiderar las condiciones contractuales. Revisar el Plan Individualizado de Atención Residencial. Valorar la conveniencia de la salida definitiva del programa de forma negociada. Ofrecer alternativas de menor supervisión y menos restrictiva.

Ante ausencias repetidas y no controlables mediante los trabajos de apoyo, de persuasión y esclarecimiento para la modificación de dichos comportamiento por parte del personal monitor y/o los responsables del programa residencial, en colaboración con los servicios de salud mental se deberá plantear en las correspondientes comisiones de coordinación la idoneidad para la permanencia del usuario o usuaria en el programa y valorar la posibilidad de alternativas asistenciales.

Consumo de Tóxicos • Lo primero es averiguar con certeza y fiabilidad si existe consumo, tipo de tóxico y frecuencia. • Si existe consumo, no aceptar el hecho sin más; aclarar que el no consumo es una norma básica para permanecer en el programa Residencial. • Ofrecer, si precisa, un tratamiento especializado de deshabituación. A. - Leve Red de Salud Mental Usuario dependiente de sustancias Red de Salud Mental B. - grave Red de Drogodependencias A B El usuario puede tener o no conciencia de problema Debe incluir la abstinencia, lo que mejora su psicopatología

Consumo de Tóxicos TRATAMIENTO SECUENCIAL Primero se trata en un sistema o red y después en la otra. Se antepone una estabilización del caso antes de comenzar en una de las redes. TRATAMIENTO PARALELO Incluye al usuario a la vez en dos programas: de salud mental y drogodependencias. No garantiza la coordinación. TRATAMIENTO INTEGRADO Sería el ideal, pero no esta disponible. Implica la existencia de un único equipo terapéutico, con competencia para abordar de forma integrada los casos. Supondría un tratamiento doble, en unas condiciones de simultaneidad y coordinación óptimas. 19

MARGINALIDAD ( 9, 8%): ¿Causa o consecuencia ? El usuario provenía de áreas marginales y precisa un trabajo de resocialización. A la desventaja social se añade el deterioro psíquico y físico, lo que aumenta la vulnerabilidad. La paradoja de las personas más capacitadas y menos dependientes, es que son las personas que comportan mayor complejidad en su atención. Está asociada frecuentemente al consumo y trafico a baja escala de sustancias. Importancia de los programas de ocupación y empleo. Necesidad de reconvertir la red social. Fomentar el sentimiento de pertenencia al grupo. Fomentar la utilización de recursos comunitarios normalizados.

Utilización de servicios sanitarios El 89% tiene adherencia al tratamiento farmacológico. El 93 % tiene buena adherencia al tratamiento en dispositivos sanitarios. Existe la paradoja de menos acceso a técnicas terapéuticas para los más afectados.

Problemas graves en su estado somático (Epoc, presencia de hepatitis C, VIH, TBC, etc. ): 23 % • • • Factores de Riesgo: Sedentarismo. Dieta hipercalórica en azúcares y grasas. Tabaquismo. Falta de autocuidados Polifarmacia Tóxicos Conocemos los riesgos, pero: ¿ prevenimos suficientemente ?

FAMILIA - Implicar a la familia en la atención desde el primer día. - Establecer compromisos por escrito, estableciendo alianzas y evitando “depositaciones”. - No entrar en juego de ocultaciones del dentro/fuera. - Determinar uno o dos interlocutores y no más. - Evitar traspasos de responsabilidades al personal del programa residencial. - Una buena vía de vinculación son los encuentros y las actividades lúdicas de ocio y tiempo libre. - Fomentar las estancias en domicilio familiar - Elaborar un programa de acercamiento en familias no frecuentadoras.

MODELO de cooperación: Individual Coordinación asistencial cotidiana Comisión TMG Comisión provincial Intersectorial Comisión Central Intersectorial Organizacional: Acuerdos de Cooperación SAS-FAISEM Objetivos PISMA. Acuerdo de Gestión Clínica de Salud Mental. Protocolo de intervención en adicciones

CRITERIOS, HERRAMIENTAS, REFERENCIAS Y PROCESOS PARA AFRONTAR LO COMPLEJO • Proceso Asistencial TMG. Plan de Tratamiento Integrado • Plan Individual de Atención Residencial • Protocolo de Seguridad, atención en situaciones de crisis, urgencias y emergencias Protocolo de actuación ante ausencias no comunicadas Descompensación clínica Riesgo de suicidio

PLANTEAMIENTOS UTILES Y NECESARIOS FRENTE A LO COMPLEJO • Necesidad de acuerdos de cooperación conjuntos • Liderazgo efectivo de los máximos responsables institucionales • La formación conjunta como vía de unión de conocimiento, habilidades y actitudes • Triangulación • Evitar el “Departamentalismo” interinstitucional

PLANTEAMIENTOS UTILES Y NECESARIOS FRENTE A LO COMPLEJO • Priorizar lo importante (magnitud y gravedad) • Relajar los limites ( lo mío , lo tuyo, lo de aquel) • Evitar “actitudes heroicas” = “ yo me hago cargo” • Evitar proyección de ansiedades en “los otros” • Elaborar un PLAN escrito y evaluarlo • No decaer, porque el 100% de resultados casi nunca se logra

MUCHAS GRACIAS