JORNADA DE PREVENCIN RENAL Rio IV agosto de

JORNADA DE PREVENCIÓN RENAL Rio IV - agosto de 2017 Casos Clínicos en Nefrología interpretación e integración Dr. Sergio Boni Nefrología y Medio Interno

Desarrollaremos. . 1. Filtrado Glomerular y Proteinuria: casos clínicos. conferencias previas. 2. Interacción, preguntas y respuesta. 3. Surgir nuevas preguntas: nuevo encuentro. ! 4. Conclusiones.

Introducción… ¿Qué tengo que saber para valorar un paciente renal?

Introducción… estructura y función

Siempre en nefrología considerar los cambios en…… ESTRUCTURA SEDIMENTO – PROTEINURIA FUNCIÓN CREATININA – CLEARENCE – FORMULAS

Principales síndromes nefrológicos 1. Insuficiencia renal aguda 2. Insuficiencia renal crónica 3. Síndrome Nefrótico GLOMERULOPATIA…… 4. Síndrome Nefrítico 5. Nefritis Túbulo Intersticial 6. Hipertensión reno-vascular 7. Alteraciones hidro-electrolíticas y acido base 8. Anomalías Urinarias Asintomáticas (proteinuria / hematuria) 9. Infección Urinaria / Uropatía Obstructiva /

Caso #1 = filtrado glomerular basado en la primera conferencia Caso #2 = proteinuria basado en la segunda conferencia

Caso #1 Varón de 56 años con DBT tipo 2 y úlcera isquémica en pie que ingresa al Hospital para diagnóstico y tratamiento.

CASO #1 Varón, 56 años, con antecedentes de DBT tipo 2, HTA de larga data, impotencia, neuropatía, retinopatía y nefropatía diabética, ex tabaquista que ingresa al hospital por claudicación progresiva de la pierna y úlcera isquémica, dolorosa y progresiva en el dedo gordo de pie derecho. Medicación habitual: insulina 2 x día - enalapril, amlodipina y furosemida. Un control reciente de Hb. A 1 c era de 9, 8%.

CASO #1 Examen Físico: FC 88 x min, TA 165 -95 mm. Hg en decúbito supino, 115 -70 mm. Hg en bipedestación. Peso actual: 65 kg. Talla 1, 70 m Cuello: soplo carotideo. RESP: FR 24 x min. NEURO: lúcido, ausencia de reflejos tendinosos profundos en tobillo y rodillas. MMII Edemas generalizados (+++), ulceración seca de 2 cm con disminución de pulsos arteriales distales, Fondo de ojos: signos de tratamiento previo con laser.

CASO #1 Laboratorio: G. blancos: 9700 mm 3 - Hto 21% - Hb 7, 1 g% - acido úrico 5, 6 mg% - proteínas totales 5, 3 g% albúmina 2, 5 g% - urea: 142 mg% - creatinina 2, 4 mg% colesterol 280 mg% - triglicéridos 357 mg%. Ionograma: Na 118 meq/L – K 6, 8 meq/L. Orina: proteínas (++++). Gases: p. H 7, 14 – p. CO 2 20 mm. Hg – HCO 3 - 18 meq/L – p. O 2 90 mm. Hg – Sat O 298%. ECG: HVI con trastornos inespecíficas del ST y T.

Preguntas del caso…. 1. ¿Qué filtrado glomerular tiene el paciente? 2. ¿Qué métodos de estimación de FG utilizó y que consideraciones puede mencionar de ellos? 3. ¿En qué estadio de ERC se encuentra el paciente? 4. ¿Es necesario recolectar orina de 24 hs y como saber si fue bien recolectada? 5. ¿Pudo interpretar el informe bioquímico pedido o recibido?

Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica Complicaciones Estadio 1 Estadio 2 Daño Renal y Función Renal Normal o ↑ Daño Renal y Leve ↓ Función Renal GFR 120 90 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5 Moderada ↓ Función Renal Severa ↓ Falla Función Renal Avanzada 60 Años: ¿ 3. . . . 40? National Kidney Foundation, 2002 30 15 0 Tratamiento Sustitutivo Síndrome Urémico

Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica

Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica FG normal S. Nefrótico Uremia sin Proteinuri a

…. . para valorar Función Renal Se requiere conocer filtrado glomerular (FG) FG varia con la edad, sexo y masa corporal Se puede medir o estimar con sustancias: • Exógenas: inulina – isótopos radiactivos • Endógenas: creatinina

Medir vs Estimar Filtrado Glomerular

CÁLCULO DEL FILTRADO GLOMER INULINA “Gold standard” Técnica engorrosa Investigación RADIOISÓTOPOS 51 Cr-EDTA 131 I-iothalamato 125 I-iothalamato 99 Tc-DTPA 169 Y-DTPA Métodos Inviables en la práctica clínica diaria Precisa cámara gamma CONTRASTES RADIOLOGICOS Iothalamato Iohexol

CREATININA PLASMÁTICA EL TEST MÁS USADO PARA MEDIR LA FUNCIÓN RENAL BARATO Y COMODO

CREATININA PLASMÁTICA üProducción PROPORCIONAL a la MASA MUSCULAR üVaría según edad, peso, sexo üNiveles plasmático estables con lenta variación. Creatinina

Valores de Excreción de Creatinina Variaciones con la Edad Creatininuria: mg/día Creatininuria: mg/kg/día

Valores de IFG en hombres y mujeres: variaciones con la edad LG Wesson (ed). Physiology of the Human Kidney. New York: Grune and Stratton, 1969.

CREATININA PLASMÁTICA Tiene SECRECIÓN TUBULAR VARIABLE y aumenta al disminuir FG 100% Creatinina Excreción creatinina > FG Cr se eleva menos que lo que se deteriora el FG

Secreción Tubular de Creatinina En situación de FG normal, normal el componente secretor tubular es del 20%, (a FG 100, el Índice de Depuración de Creatinina (IDC) es de 120 ml/min/1. 73 m 2 SC) El % de secreción tubular aumenta a medida que cae el IFG de modo que el IDC puede llegar a duplicar el valor real del IFG No es lo mismo Filtrado Glomerular que Clearence de Creatinina…!!!

Efecto del Bloqueo Agudo con Cimetidina sobre la Secreción Tubular de Creatinina Cimetidina 100 90 CIn y CCr ml/min 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 períodos CIn CCr Fraga A. Instituto Lanari. UBA

CREATININA PLASMÁTICA La creatinina plasmática no detecta el deterioro inicial de la función renal FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática No esperes que aumente la creatinina para decir que tiene ERC: : !!

INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES AÑOSOS CAMBIOS ESTRUCTURALES CAMBIOS FUNCIÓNALES

Nº Glomérulos por Riñón INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES AÑOSOS GLOMÉRULO Peso renal Longitud Número de glomérulos Hialinización Disminuye el número de nefronas funcionantes % Hialinizados CAMBIOS ESTRUCTURALES

INSUFICIENCIA RENAL EN PACIENTES AÑOSOS CAMBIOS FUNCIONALES Clearence de creatinina Creatinina se Mantiene estable Una elevación ligera de la creatinina en añosos representa un deterioro mayor de la función renal

CREATININA PLASMÁTICA Considerar las diferencias de edad y masa NO tener en cuentamuscular los valores de referencia del Cr = 1. 3 mg% Varón Joven Sano FG = 100 ml/min Mujer Añosa Enferma FG = 50 ml/min

CREATININA PLASMÁTICA

Existe una insuficiencia renal oculta predominantemente en pacientes mayores

¿Porque la creatinina plasmática no alcanza para evaluar la función renal? La función renal es pobremente representada por la creatinina plasmática La creatinina plasmática varía con el FG y factores independientes de él: edad, sexo, tamaño de la masa muscular (amputaciones, atrofias musculares, desnutrición, miopatías, atletas) raza, dieta, drogas y métodos analíticos de laboratorio Más del 25 % de los pacientes con valores de creatinina plasmática en rango normal tienen un FG <60 ml/m

CLEARENCE DE CREATININA volumen de plasma (ml), depurado por riñón, queda libre de la sustancia X en la unidad de tiempo (minutos). RECOLECCION DE ORINA SECRECIÓN TUBULAR 14% variación en pacientes entrenados Cl-Cr sobreestima FG - Variable 5 a 25 ml/min. - Sonda vesical

Estimación del Filtrado Glomerular: ecuación MDRD: Población de origen • 1628 pacientes con ERC • FG: 13 -55 ml/min (media: 39. 8) • Urea: 32 16 mg/dl • Creatinina media: 2. 3 mg/dl • Cl. Creatinina: 48. 6 ml/min/1. 73 m 2 • Edad: 51 13 años • 60% hombres • 88% raza blanca • 6 % DBT – 32% glom. – 22% PKD • PAM: 99 mm. Hg • Peso: 80 17 kg • Sup Corp: 1. 91 m 2 Levey et al. , Ann Int Med, 1999

……CÓMO MEDIMOS FUNCIÓN RENAL? Por la Creatinina (Cr). . . ? ? ? Por el Clearence de Creatinina (C Cr). . . ? ? ? Inulina – Radioisótopos. . . ? ? ?

FORMULAS derivadas de la crea Cálculo rápido del FG No para todas las poblaciones

FORMULAS derivadas de la crea Jelliffe, 1971 Creatinina Mawer, 1972 Peso, edad, creatinina Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina Cockcroft-Gault, 1976 Peso, edad, creatinina Hull, 1981 Edad, creatinina Bjornsson, 1983 Edad, creatinina Walser, 1993 Peso, edad, creatinina Levey, 1999 (MDRD) albúmina Edad, creatinina, urea y

FORMULAS derivadas de la crea Mediante fórmulas Nephron 1976; 16: 31 -41 Ann Intern Med 1999; 130: 461 -470

FORMULAS derivadas de la crea

Estimación del Clearance de Creatinina: Ecuación de Cockroft-Gault Desarrollada en 249 hombres con creatinina estable 1) vegetarianos 2) obesos 3) malnutridos 4) edematosos 5) Bajos FG 250 Cockroft Gault Sobrestimación del Cl. Cr en: 300 200 150 100 50 0 0 50 100 150 200 250 Filtrado Glomerular (140 -edad) x peso(72 x S. Creat. ) (x 0. 85 en mujeres) 300

FORMULAS derivadas de la crea

Ecuación MDRD: Rendimiento Puede subestimar el FG en ERC estadio 1 Puede sobrestimar el FG en ERC estadios 4 -5 4 Estudios en pacientes con ERC: diferencias medias encontradas: -5, 5 ml/min hasta +0. 9 ml/min/1. 73 m 2 Levey et al. , Ann Int Med, 1999

Ecuación MDRD: Limitaciones • Relacionadas a la calibración de la creatinina • En población con FG > 60 ml/min • En pacientes con IRA • En diabéticos con hiperfiltración • En población oriental (otras etnias? ) Levey et al. , N Eng J Med 2006 Levey et al. , Ann Int Med, 1999

ATENCION……hay Se recomienda clearence medido limitaciones. . !!!! (orina de 24 Hs) Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos estrictos, suplementos de creatinina o creatina). Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis). Individuos con un IMC < 19 kg/m 2 o >35 kg/m 2. Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Cambios bruscos de FR. Pacientes internados. Embarazo. Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004.

¿Cuándo recolectar orina de 24 hs y no utilizar las fórmulas?

¿Cómo saber si se recolecto bien la orina?

Veamos 2 ejemplos

Valores de Excreción de Creatinina Variaciones con la Edad Creatininuria: mg/día Creatininuria: mg/kg/día

Clearence de creatinina con orina de 24 hs U mg% x Vol /min P mg% 40, 7 mg% x 0, 53 ml/min 0, 88 mg% 24 ml/min Eliminación Cr (o) 12 -14 mg/kg/d 13 x 66 kg = 858 mg 40, 7 mg% en 760 ml= 309 Conclusión: orina mal recolectada

FG estimado por fórmula Cockcroft: 58 ml/min MDRD 63 ml/min

U x V Min P FG x fórmula 30, 9 mg% x 1, 64 ml/min 5, 12 mg%

FORMULAS derivadas de la crea

Recomendaciones para el informe de laboratorio

Recomendaciones del informe bioquímico • Estimar FG (e. FG) salvo las excepciones explicitadas. • Informar creatinina en mg% con dos decimales (ej. 0. 95 mg%) • Cockcroft-Gault: superior a MDRD en pacientes con FR normal • MDRD: • método de elección para estimar FG. • Es más precisa para FG ≤ a 60 ml/min 1. 73 m 2. • Reportar valores de FGe que estén por encima de 60 ml/min/1. 73 m 2 SC, como «>60 ml/min/1. 73 m 2 SC» y no como un número exacto. • Para FG ≤ a 60 ml/min/1. 73 m 2 SC, deberían reportar n°

Recomendaciones del informe bioquímico MDRD: • No debe ser usada en <18 años, ni > 70 años, embarazadas, pacientes con enfermedades consuntivas, personas con tamaños corporales extremos: BMI ≥ a 40 ni ≤ a 18, ni en amputados. Tampoco en individuos con FR normal ni cambios bruscos de FR. • Discreción al reportar datos de FGe, cuando los datos de edad y/ó sexo no estén disponibles.

…y esto qué es? C E Urea C reatinina G O

n n n . . . que pasa con la La urea tiene unurea? ? PM bajo (60 daltons). Filtra libremente por el glomérulo. Entre 40 -50% de la urea filtrada es reabsorbida en el túbulo. Es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a CO 2 y amonio, que retorna al hígado y es convertido en urea. Producción no constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta baja en proteínas o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG.

SE RECOMIENDA… Basta de pedir UREA para valorar función renal!!!!!!!

Creo que vengo porque me duelen los riñones Otro que mandan por Creatinina 1. 4 mg%!! Si esta dentro del rango normal del Laboratoio!!

CASO #1 Varón, 56 años, con antecedentes de DBT tipo 2, HTA de larga data, impotencia, neuropatía, retinopatía y nefropatía diabética, ex tabaquista que ingresa al hospital por claudicación progresiva de la pierna y úlcera isquémica, dolorosa y progresiva en el dedo gordo de pie derecho. Medicación habitual: insulina 2 x día - enalapril, amlodipina y furosemida. Un control reciente de Hb. A 1 c era de 9, 8%. ACV: FC 88 x min, TA 160 -95 mm. Hg en decúbito supino, 140 -80 mm. Hg en bipedestación. Cuello: soplo carotideo. Edemas generalizados (+++) RESP: FR 24 x min. NEURO: lúcido, ausencia de reflejos tendinosos profundos en tobillo y rodillas. MMII (+++) ulceración seca de 2 cm con disminución de pulsos arteriales distales, Fondo de ojos: signos de tratamiento previo con laser. Peso: 65 kg. Talla 1, 70 Laboratorio: G. blancos: 9700 mm 3 - Hto 21% - Hb 7, 1 g% - acido úrico 5, 6 mg% - proteínas totales 5, 3 g% - albúmina 2, 5 g% - urea: 205 mg% - creatinina 2, 2 mg% - colesterol 280 mg% - triglicéridos 357 mg%. Ionograma: Na 118 meq/L – K 6, 8 meq/L. Orina: proteínas (++++). Gases: p. H 7, 14 – p. CO 2 20 mm. Hg – HCO 3 - 18 meq/L – p. O 2 90 mm. Hg – Sat O 298%. ECG: HVI con trastornos inespecíficas del ST y T.

Preguntas y Respuestas del caso…. 1. ¿Qué filtrado glomerular tiene el paciente? FG estimado 31 ml/min 2. ¿Qué métodos de estimación de FG utilizó y que consideraciones puede mencionar de ellos? • MDRD. Método de elección 3. ¿En qué estadio de ERC se encuentra el paciente? Estadio III b (FG 30 -60 ml/min) 4. ¿Es necesario recolectar orina de 24 hs y como saber si fue bien recolectada? • NO es necesario recolectar orina de 24 hs 5. ¿Pudo interpretar el informe bioquímico pedido o recibido?

CONCLUSIONES … 1: La función renal NO puede ser evaluada solo por la creatinina plasmática

CONCLUSIONES … 2 - Para valorar la función renal en la consulta diaria lo mejor es usar fórmulas

Caso #1 = filtrado glomerular basado en la primera conferencia Caso #2 = proteinuria basado en la segunda conferencia

Caso #2 Varón de 37 años que consulta por parestesias de MMII y edemas generalizados

CASO #2 MC: edemas de MMII y debilidad generalizada AEA: varón de 37 años que ingresa por guardia por presentar edemas de MMII, acompañado de parestesia, debilidad marcada, astenia. Refiere pérdida de peso, nicturia, orina clara y espumosa. En los últimos meses presenta intolerancia a la carne, eructos, hipo. Nausea matinal. Sensación de frio. Calambres en manos. Piernas inquietas. Manifiesta que había consultado un año antes con otro profesional pero no realizó más controles.

CASO #2 Ex Físico: palidez terrosa generalizada, TA 160/100 – FC 92 x min. Sat 98% - afebril. Edemas de MMII (++) hasta rodilla. Parestesia de MMII. FR 20 -22 por minuto, profunda y regular. APP: no refiere. No fuma, no cirugías previas, no internaciones previas.

CASO #2 Na+: 120 meq/L K+: 7, 7 meq/L

CASO #2

CASO #2

Preguntas del caso…. 6. ¿Cuál es el sentido de valorar la proteinuria? ¿Qué nos informa? ¿Cómo se determina? 7. ¿Cursa con síndrome nefrítico o nefrótico? 8. Sospecha de una glomerulopatia? . 9. Le indicaría una biopsia renal? Cuando, por qué y que le informa una biopsia renal?

Desarrollaremos. . 1. Filtrado Glomerular y Proteinuria: casos clínicos. conferencias previas. 2. Interacción, preguntas y respuesta. 3. Surgir nuevas preguntas: nuevo encuentro. ! 4. Conclusiones.

Preguntas del caso…. 10. Qué sentido tiene controlar presión arterial? ¿Qué fármacos utilizaría para el óptimo control de TA y a que cifras se debería llegar? 11. ¿Es un paciente de riesgo cardiovascular? Por qué? Que conducta tomaría en este caso para retrasar progresión de ERC? 12. Como realzaría prevención del daño renal desde APS?

Preguntas del caso…. 13. El fallo renal es agudo o crónico? 14. ¿Como diferencia IRA pre renal vs. NTA? Puede ser obstructivo? Como lo valora? 15. Presenta síntomas de uremia? ¿Considera que es un paciente para ser dializado? 16. Que opciones de terapia sustitutiva renal conoce?

Preguntas del caso…. 17. ¿Cómo valora y como procede ante la alteración del sodio y agua de este caso? 18. ¿Como procede ante la alteración del potasio de este caso? 19. ¿Qué alteración ácido-base y electrolítica presenta el caso? 20. Que estado AB presenta? Esta compensado? Cual sería la p. CO 2 esperada? Como esta el anión GAP? . 21. Es un trastorno simple o mixto? Administraría bicarbonato?

Preguntas del caso…. 22. Consideraría valorar calcio – fósforo y PTH? . Por qué? . Que aportaría? . Ud. considera que puede tener un hiperparatiroidismo? . 23. Qué opinión le merece el síndrome anémico? Como procede? Ud. cree que requiere hierro y/o eritropoyetina? 24. Este paciente puede ser trasplantado renal? 25. Cual es el sitio de elección para la colocación de un catéter? 26. Cuales son los principios físico de la diálisis?

Preguntas del caso 2…. 6. ¿Cuál es el sentido de valorar la proteinuria? ¿Qué nos informa? ¿Cómo se determina? 7. ¿Cursa con síndrome nefrítico o nefrótico? 8. Sospecha de una glomerulopatia? . 9. Le indicaría una biopsia renal? Cuando, por qué y que le informa una biopsia renal?

La presencia de concentraciones elevadas de proteína o albúmina en orina de modo persistente, es un signo de lesión renal y constituye, junto con el IFGe, la mejor estrategia sobre la que diagnóstico y pronóstico de la ERC. se sustenta el

La proteinuria es el principal marcador de daño renal. . !! Disminuir la proteinuria es un objetivo terapéutico.

Proteinuria and Risk of ESRD Remuzzi G & Bertani T. NEJM 339: 1448 -56, 1998

Pared capilar del glomérulo Actualmente, la pieza clave en estos mecanismos de filtración lo ejerce el podocito…. !!!!!

Hendidura Diafragmática Complejo de proteínas que forman un filtro poroso en la hendidura diafragmática

Dejemos por ahora la biología molecular…y volvamos a…. “que hacer ante un paciente con proteinuria”…….

¿Qué cantidad de proteínas en orina se considera normal vs. patológica?

Definiciones Proteinuria: >150 mg/día �Habitual: 40 – 80 mg/día Albuminuria: >30 mg/día Orina de 24 hs �Habitual: 10 -15 mg/día �Resto: Tamm-Horsfall + globulinas Muestra Aislada de Orina (MAO): �Relación Prot/Creat - Relación Alb/Creat �>20 - 30 mg/g - >17 (H) ó >25 mg/g (M)

Métodos de Valoración Métodos Semi-cuantitativos Tiras Reactivas (dipstick) dipstick √

Métodos de Valoración Tiras Reactivas (dipstick) para Proteínas Bromotetrafenol. Rápido – Barato. Cambio de color según concentración de proteínas y se interpreta por comparación visual. Sensibles a albúmina, pero no a globulinas ni proteinuria de Bence Jones. Falso (-): orina diluida – globulinas. Falso (+): o. concentradas – hematuria – alcalina – colorantes.

Métodos de Valoración Tiras Reactivas (dipstick) para Proteínas Resultado: �Negativo: 0 -10 mg/d. L �(+) 30 mg/d. L �(+++) 300 mg/d. L Si la tira detecta proteínas: pasar a método cuantitativo Trazas: 10 -20 mg/d. L (++) 100 mg/ d. L (++++) 1000 mg/d. L No tiene buena correlación con proteinuria de 24 hs

Métodos de Valoración Métodos Cuantitativos Orina de 24 hs. √ Muestra Aislada de Orina (MAO) Orina de 24 hs Relación Alb / Creat Relación Prot / Creat

¿Qué hacer frente a un paciente con proteinuria? Pese a la importancia de su detección no hay conceso (por ahora) en ………. los valores que indican su presencia. si debe ser definida como albumina o proteína. forma de tomar la muestra. unidad que debe expresarse el resultado. Objetivo: Objetivo recomendaciones para detección y monitoreo de la proteinuria como marcador de daño.

Consideraciones Metodológicas …. del paciente: Fiebre – stress – ejercicio físico intenso: NO hay daño renal, es transitoria: Proteinuria Funcional. ITU – DBT descompensada – Hematuria: Falsos (+). La situación clínica es fundamental para determinar que tipo de muestra a obtener. . !!

Consideraciones Metodológicas …y más consideraciones sobre la muestra: Proteinuria es variable en el día: hidratación – ejercicio – ingesta proteica. Orina de 24 hs: ideal, pero con múltiples problemas……!!! problemas Muestra aislada 1° de la maña: óptimo. Muestra aislada en cualquier momento del día: aceptable. Correlacionar con creatinina (o).

Consideraciones Metodológicas …de la muestra: Proteinuria es variable en el día: hidratación – ejercicio – ingesta proteica. Orina de 24 hs: ideal, pero con múltiples problemas……!!! problemas Muestra aislada 1° de la maña: óptimo. Muestra aislada en cualquier momento del día: aceptable. Correlacionar con creatinina (o).

Indice P/C como indicador de Proteinuria de 24 hs 60 Kg 70 Kg 80 Kg

Indice P/C como indicador de Proteinuria de 24 hs: (diabéticos con nefropatía) Robdy R, et al. Am J Kidney Dis, 1995

Valoración Cuantitativa Correlacionar con creatinina (o). La relación Proteína / Creatinina (mg/mg) tiene correlación con proteinuria de 24 hs (g/día). La relación Albumina / Creatinina (mg/g) se correlaciona con albuminuria de 24 hs (mg/día)

Beneficio del bloqueo de los receptores de AGT en Diabetes: los Trials mas importantes…. . √ √ √ RENAAL (2001) The angiotensin receptor blocker losartan compared to placebo reduced the risk of diabetic nephropathy developing to renal failure IRMA II (2001) Higher doses of the angiotensin receptor blocker irbesartan reduced the risk of progression of renal insufficiency IDNT (2001) The angiotensin receptor blocker irbesartan compared to the calcium channel blocker amlodipine provided better renal protection in hypertensive type 2 diabetics, reducing the chance of diabetic nephropathy developing to renal failure

Beneficio de los IECA en Diabetes: los Trials mas importantes…. . UKPDS (1998) √ Tight blood pressure control with captopril or atenolol compared to less tight control lowered the rates of stroke, any diabetes endpoint, microvascular outcomes, and death Intensive compared to conventional glucose control lowered risk of any diabetes-related endpoint, microvascular endpoints and myocardial infarction √ HOPE & MICRO-HOPE Substudy (2000) Ramipril compared to placebo added to usual care reduces the occurrence of death, myocardial infarction, and stroke in both diabetics and nondiabetics Ramipril decreased progression of proteinuria in diabetics

Veamos un ejemplo….

Veamos un ejemplo….

Enfermedades Glomerulares NEFROTICO NEFRITICO Proteinuria >3, 5 g/d <2, 5 g/d Hematuria Si – NO Si Hiperlipemia SI NO Azoemia Variable HTA Edemas

Enfermedades Glomerulares &&%$##$!!!!? ¡¡¡? ? ==))((/&hhvzfa%%&$!###”¡? ¡ !!!!!

Módulo de Nefrología Glomeulopatia. . Una aproximación diagnostica y no morir en el intento Dr. Sergio Boni - Nefrología y Medio Interno Cátedra de Medicina I – UHMIn° 3 – Hospital Córdoba

Conclusiones Concentraciones elevadas de albúmina o proteínas en orina, en 2 o más ocasiones, es signo de lesión renal y constituye, junto con el FG, base diagnóstico de ERC. En paciente con ERC la estimación del FG debe siempre acompañarse de medición de la proteinuria. La medición de la proteinuria debe ser cuantitativa.

Conclusiones Para la medición de proteinuria o albuminuria NO es necesario recolectar orina de 24 hs. La 1° orina de la mañana es lo mas recomendado. La concentración de proteína / albúmina siempre debe ser correlacionada con la creatininuria. La medición del cociente A/C – P/C en muestra aislada de orina ofrece una estimación adecuada de la excreción urinaria de proteínas o albúmina en 24 hs.

Conclusiones Si se utiliza inicialmente relación P/C y el resultado está dentro del rango de referencia debe realizarse relación albúmina / creatinina. Relación albúmina / creatinina es más sensible que la proteinuria en pacientes de riesgo de ERC. se expresa en mg/g (sin decimales). Sistema Internacional: mg/mmol (un decimal).

Conclusiones Proteinuria clínicamente significativa (relación P/C > 0, 5 - Relación Alb / creat >30 mg/g) indican inicio de tratamiento con IECA / ARA. Los términos micro albuminuria – macro albuminuria deberían suprimirse y sustituirse por albuminuria.

JORNADA DE PREVENCIÓN RENAL Rio IV - agosto de 2017 …preguntas? Dr. Sergio Boni Nefrología y Medio Interno

JORNADA DE PREVENCIÓN RENAL Rio IV - agosto de 2017 Muchas Gracias Dr. Sergio Boni Nefrología y Medio Interno

JORNADA DE PREVENCIÓN RENAL Rio IV - agosto de 2017 Muchas Gracias Dr. Sergio Boni Nefrología y Medio Interno

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