Jolanta Baranowska PROKALCYTONINA W MONITOROWANIU ANTYBIOTYKOTERAPII Odpowied obronnoadaptacyjna

Jolanta Baranowska PROKALCYTONINA W MONITOROWANIU ANTYBIOTYKOTERAPII

Odpowiedź obronno-adaptacyjna na uraz I. Neurohormonalna II. Wodno-elektrolitowa III. Metaboliczna IV. Immunologiczna

Traumatyzacja tkanek uwolnienie antygenów cytoplazmatycznych + wynaczyniona krew + hypotensja - kwasica - niedotlenienie ↓ SIRS -------> CARS (immunoparaliż)

Odpowiedź zapalna CEL-eliminacja substancji obcych, usunięcie martwiczych tkanek własnych i przywrócenie funkcji fizjologicznych PRZEBIEG FAZOWY: -produkcja cytokin prozapalnych w makrofagach i śródbłonku oraz relaksacja mięśni gładkich naczyń -dalsze uwalnianie pozostałych cytokin, w tym IL-6 następnie białek ostrej fazy.

Sprzężenie neurohormonalnoimmunologiczne I. Osi podwzgórzowo –przysadkowo –nadnerczowej KORTYZOL zmiana równowagi Th 1/Th 2 II. Osi współczulno-nadnerczowej A i NA zmiana równowagi Th 1/Th 2 b. bezpośrednie (receptor) hamowanie Th 1 a. ↓ IMMUNOSUPRESJA

Immunosupresyjne działanie leków • Opioidy • Benzodwuazepiny • Propofol • Barbiturany • Ketamina

Zagrożenia w OIT • Inwazyjne procedury (wentylacja, kaniulacja, drenaże) • Naruszone naturalne bariery ochronne skóry i błon śluzowych (SALT, BALT , GALT) • Operacje i reoperacje, materiały wszczepialne • Długotrwałe leczenie • Kolonizacja szczepami MDR personelu i zanieczyszczenia środowiska szpitalnego

Infekcja - drugi cios Immunosupresja wywołana urazem i lekami + Czynniki predysponujące w OIT + Drobnoustroje ↓ Zakażenie

Postacie kliniczne zakażeń • Lokalne (zakażenie rany operacyjnej) • Zakażenie od cewników naczyniowych (BSI) • Respiratorowe zapalenie płuc (VAP) • Zakażenia oportunistyczne (grzyby) • Ciężka sepsa • Wstrząs septyczny

ESCAPE

Leczenie zakażeń • Jak najwcześniejsze rozpoznanie infekcji • Włączenie antybiotykoterapii, ocena jej skuteczności • Zaprzestanie antybiotykoterapii

Idealny marker sepsy • Łatwo dostępny • Łatwy do oznaczenia w krótkim czasie • Niedrogi • Wysoko specyficzny • Wysoko czuły • Najlepiej gdyby ilościowo korelował ze stopniem ciężkości choroby

zpoznanie Mikrobiologiczne (posiewy krwi) Badania obrazowe (x-ray, hr-CT) Biologiczne testy molekularne • Zbyt długie oczekiwanie na wyniki • Dostępność problematyczna, często nie wykrywane źródła zakażenia • Mała dostępność, wysokie koszty Biomarkers • may have broad application for Inwazyjność Biopsja improved diagnosis and patient management

Badania laboratoryjne • Leukocyty krwi obwodowej • Cytokiny • Białka ostrej fazy (CRP) • Prokalcytonina (PCT)

PCT- 2 rodzaje I. Fizjologicznie występujący prohormon kalcytoniny wytwarzany w komórkach C tarczycy; N= 0, 1 -0, 5 ng/ml II. PCT zapalna • produkowana poza tarczycą przez makrofagi i monocyty w wątrobie, śledzionie, płucach • wydzielana do krwi pod wpływem toksyn bateryjnych, ale też TNF-a i IL-6 • niejednoznaczna funkcja w reakcji zapalnej

PCT • Duża stabilność w surowicy • Okres półtrwania 20 -24 h • Przechowywanie w temp. 40 C - spadek stężenia o ok. 5% • Zamrażanie i rozmrażania próbek krwi bez istotnego wpływu na stężenie

Metoda oznaczania stężenia PCT Kanapkowa metoda (ilościowa) enzymoimmunologiczna przebiegająca jednoetapowo z końcowym odczytem fluorescencji Aparat: Analizator immunochemiczny mini. VIDAS-bio. Merieux

Wytyczne dla rozpoczęcia terapii antybiotykowej zgodnie z wartością PCT !!! Za wyjątkiem sytuacji wymagających natychmiastowego podania antybiotyków (wstrząs septyczny, ropne zapalenie opon mózgowych, itd. ) PCT [ng/ml] < 0, 25 Antybiotyk usilnie odradzany 0, 25 -0, 5 odradzany 0, 5 -1, 0 zalecany >1, 0 usilnie zalecany Uzyskanie drugiego oznaczenia PCT 6 -12 godzin później, jeżeli pierwsze wykonano wkrótce po rozpoczęciu choroby Bouadma, Lancet 2010; 375 (9713): 463 -474

PCT jako marker odpowiedzi zapalnej

Wytyczne dla zakończenia, kontynuacji lub zmiany antybiotykoterapii zgodnie z oznaczaną codziennie PCT [ng/ml] < 0, 25 -0, 5 Terapia usilnie zalecane antybiotykowa zalecane przerwanie Spadek Wzrost [PCT] poniżej 80%[max] i i [PCT] >0, 5 [PCT]>0, 5 usilnie zalecana kontynuacja zalecana zmiana antybiotyku � Bouadma, Lancet 2010; 375 (9713): 463 -474

Różna dynamika markerów zapalnych w okresie zdrowienia

Wzrost PCT nie związany z infekcją bakteryjną • Noworodki do 48 h życia • Pacjenci leczeni preparatami wzbudzającymi kaskadę prozapalną (TNF-a, Il-2, globulina antylimfocytarna) • Rak rdzeniasty tarczycy, rak drobnokomórkowy płuc • Inwazyjna kandydoza, ostry atak malarii • Pierwsze doby po urazie, rozległym zabiegu chirurgicznym, transplantacji • Wstrząs

SIRS

1 -4 ng/ml PCT lev els Zróżnicowanie norm PCT dla pacjentów medycznych i chirurgicznych < 1 ng/ml Czy będziemy leczyć SIRS antybiotykami?

Urazy i zabiegi chirurgiczne PCT (ng/ml) LOKALIZACJA URAZU/OPERACJI URAZ mediana(10/90 pct) OPERACJA mediana(10/90 pct) głowa 1, 3 (0, 3 -6, 7) 1, 0 (0, 3 -7, 9) 1, 31 (0, 3 -6, 4) 2, 32 (0, 3 - 12) 0, 9 (0, 3 -5, 2) 1, 4 (0, 3 -5, 4) 0, 75 (0, 3 -5, 0) 0, 67 (0, 3 -5, 0) 1, 3 (0, 3 -6, 5) 1, 03 (0, 3 -6, 0) 0, 85 (0, 3 -5, 0) 1, 56 (0, 3 -7, 0) twarz klatka piersiowa brzuch kończyny powłoki ciała Meisner M, Heide A, Schmidt J. Crit Care 2005

Zróżnicowane stężenia PCT 1 ng/ ml PCT 2 -5 ng/ ml Surgical patients Medical patients Molnar Z, Fogas J. Ann Update Intensive Care Med 2012; March ISICEM

PCT- wyjątkowy biomarker • Hormokina • Udział w obronnej odpowiedzi zapalnej • Diagnostyka • Prognozowanie • Monitorowanie skuteczności antybiotykoterapii

Prokalcytonina • Poziom PCT musi być zawsze rozpatrywany w kontekście obserwacji klinicznych • Należy uwzględniać sytuacje, mające wpływ na poziom PCT • Oznaczanie stężenia PCT w stałych odstępach czasowych( 24 h) pozwala na śledzenie dynamiki choroby i efektywności leczenia

Dziękuję