JNEKOLOJK CERRAH SIRASINDA OLUAN ROLOJK TRAVMALAR Do Dr

JİNEKOLOJİK CERRAHİ SIRASINDA OLUŞAN ÜROLOJİK TRAVMALAR Doç. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

Kadın genital organları ve üriner sistemin anatomik yakın komşuluğu bir sisteme yönelik cerrahi sırasında diğerinde hasarlanma oluşma riski sonucunu doğurur.

Jinekolojik girişim sırasında oluşacak ürolojik komplikasyonlar hastanın vücut iyilik halinin etkilenmesinden uzun dönemde renal fonksiyon kaybı ve hatta üriner diversiyona kadar varabilecek sonuçlar doğurabilir.

ANATOMİ • Kardinal ligament içinde üreter; uterin arterin altından geçerek internal os seviyesinde serviksin yaklaşık 1, 5 cm lateralinden seyreder. • BT görüntüleme ile yapılan çalışmada üreter ve serviks arası ortalama uzaklığı 2, 3+/-0, 8 cm olarak saptamışlardır. • Pelvik cerrahide üreter en çok distal 3 cm de yaralanır.

İNSİDANS • Üriner sistem yaralanmalarının %82 si pelvik cerrahi sırasında oluşmaktadır • Genel jinekolojik uygulamalarda <%1 • Laparoskopik vaginal histerektomi ve laparoskopik kolposuspensiyon için ise bu oran %1, 6 düzeyine kadar yükseliyor.

Alt üriner trakt lezyonları

Alt üriner trakt organları lezyon oranları

ÜRETER YARALANMALARI Tüm üreter yaralanmalarının % 75’i jinekolojik cerrahi sonucu oluşmaktadır. Üreter yaralanması üTüm histerektomiler % 0, 1 üAbdominal histerektomi % 0, 04 üVaginal histerektomi % 0, 02 üLaparoskopik histerektomi % 1, 39 Harkki-Siren 1998

• Üreter yaralanması jinekolojik cerrahi sırasında 1, 6/1000 (0 -14, 6/ 1000) oranında izlenmiş. • İntraoperatif endoskopik kontrolü ile bu oranın 5, 8/1000 olduğu ve çoğu yaralanmanın gözden kaçırıldığı saptanmış. Gilmour et al -1998

İatrojenik Üreter yaralanmalarının yerleşimi üÜst üreter %13 üOrta üreter %13 üAlt üreter %74 Genelde orta üreter genel cerrahi laporoskopik, alt üreter ise jinekolojik laparoskopide işlemlerde yaralanır. Dobrowolski 2002

Üreter yaralanmalarının yerleşimi-etiyoloji üCommon iliak arter bifurkasyonu -ooferektomi -lenfadenektomi -hipogastrik arter ligasyonu üKardinal ligament içinde -abdominal histerektomi -vajinal histerektomi -ligament içi myomektomi üVajen forniksi düzeyinde -retropubik mesane boynu suspensiyonu -anterior kolporafi -paravajinal defekt tamiri üUterosakral ligament düzeyinde -pelvik kitle eksizyonu, culdoplasty, endometriosis ablasyonu, overian remnant ablasyonu

Üreter hasarlanma yolları ü Ligasyon ü Kink oluşumu ü Ezilme ü Koterize edilmesi ü Devaskularize edilmesi

Mesane Yaralanması • Jinekolojik operasyonlar sonrası en sık yaralanan organ • Abdominal Histerektomiler sonrası %0. 3 -3. 7 arasında görülme sıklığı • Artan sezaryan girişimleri sayıyı artırmaktadır

Sezaryan-Ürolojik yaralanmalar • 10439 sezaryan girişimi sonrası sadece 29 olguda (%0. 3) mesane yaralanması tek merkeze ait çalışma olarak bildirilmektedir. Yossepowitch ve ark. J Urol 2004

Jinekologların Karşılaştığı Temel Güçlük • Genelde belirtilen predispozan faktörler dışında bu tip yaralanmaların daha çok 20/29 olguda ana sorunun fetal distres veya plasental abruptiona bağlı acil sezaryanlar sonrası görüldüğü bildirilmektedir.

Bu durumda Üroloğun karşılaştığı güçlükler nelerdir? 1. Bu tip cerrahi girişimlerde radyolojik ve endo -ürolojik girişimler için yetersiz donanım 2. Büyük bir uterus ve pelvik damarlardan kanama 3. Pfannenstiel insizyon: Özellikle üreter yaralanmalarını değerlendirmede

MESANE YARALANMASI 512 mesane yaralanması olgusu içeren çalışmada üKaza sonucu 258(%51) üAteşli silah 3(%1) üİatrojenik 251(%48) ØÜrolojik cerrahi 98(%39) ØJinekolojik cer. 130(%52) ØGenel cerrahi 23(%9) Dobrowolski et al-2002

Mesane yaralanması (65 iatrojenik olguluk seride) • %61. 5 Jinekolojik operasyonlar Bunun %40’ı abd. histerktomi %30 pelvik kitle çıkarılması %25 sezaryen op. %5 tanısal laparoskopik girişimler Armenakas ve ark. J Am Coll Surg 2004

• Laparoskopik histerektomide mesane yaralanması %1, 1 oranında görülür. • Yaralanma laparoskopik işlem sürecinde ya da vajinal işlem sürecinde olabilir.

Fistül oluşumu • Yetersiz ya da gecikmiş tanı üriner fistül oluşumu riskini doğurur. • Vajinal histerektomi sonrası ürogenital fistül oranı %0. 2 Gitsch • Laparoskopik vajinal histerektomide gelişen mesane yaralanması sonrası fistül oranı %9. 7 Mathevet 2001

KORUNMA • Üriner sistemde oluşan yaralanmalarda hızlı ve tercihen intraoperatif tanı ve tamir ile uzun dönem sonuçları her ne kadar iyi olsa da asıl hedef, pelvik cerrahi sırasında yaralanma oluşumunun önlenmesi olmalıdır.

ü Üreter ve mesanenin pelvis içi anatomik ilişkilerinin bilinmesi ü Predispozan faktörlerin bilinmesi ü Hastaya uygun yöntemin seçilmesi (parite, pelvik cerrahi öyküsü, sezeryan öyküsü, endometriosis öyküsü, uterus boyutları gibi) ü Operasyon sırasında alınan önlemler

Predispozan Faktörler üSezeryan öyküsü üGeçirilmiş pelvik cerrahi, pelvik inflamasyon, endometriosis üPelvik tümör varlığı üPelvik radyoterapi öyküsü üTuboovaryan abse üPelvik adezyon üGebelik üHematom varlığı

• Rutin preoperatif görüntüleme gerekli değildir. Ancak üriner cerrahi öyküsü olanlar ve anatomik bozukluk kuşkusu olanlar için İVP ve kontrastlı BT uygulanabilir. • Preop İVP alınarak yapılan bir çalışmada uterus boyutu 12 haftalık cesametten büyük olanlar ve adneksiyel kitle boyutu 4 cm’den büyük olanlarda anatomik değişikliklerin oluştuğu gözlenmiş. Piscitelli et al-1987

• Rutin preop. üreteral kateterizasyonun anlamlı koruyuculuğu saptanmamıştır. • Ancak seçilmiş vakalarda (ciddi pelvik adezyon, multipl pelvik cerrahi öyküsü olanlar) uygulanabilir. • Üriner enfeksiyon, üreteral spazm, reflü, direk üreter hasarlanma gibi komplikasyonlar akılda tutulmalıdır.

İntraoperatif önlemler Temel olarak yeterli görüntü elde edilmeli ve anatomik ilişki iyi gözlenebilmelidir. üYeterli sayıda asistan ışık kaynağı kanama kontrolu traksiyon/kontrtraksiyon

Mesane koruyucu intraoperatif önlemler üMesanenin boşaltılması (kateterizasyon) üMesanenin uterustan ayrılması (tercihen keskin diseksiyon ile) üUterus ve mesane arasına koruyucu valv yerleştirilmesi üVajinal histerektomide yeterli uterus traksiyonu

Üreter koruyucu intraoperatif önlemler üLaparotomi sırasında dikkatli üreter diseksiyonu üVajinal histerektomi sırasında üreterlerin laterale itilerek koruyucu anterior valv kullanımı

Gebelik Fizyolojisi-Üreter • Üçüncü trimestirde özellikle üretere ait peristaltizm azalırken; üreteral dilatasyon artar.

KLİNİK Oldukça değişkenlik gösterir (yerleşim ve nedene göre): üAteş üHematüri üFlank ağrısı yada pelvik ağrı üAnüri üPyelonefrit/sepsis üFistül üAbdominal şişlik (ürinom? ) üHiçbir semptom olmayabilir

TANI üİntraoperatif tanı üPostoperatif tanı

• Hastaya ait medikal öykü (pelvik cerrahi, böbrek hastalıkları) Hemodinamik instabilite-kanama diatezi • Hasarın saptanması • Tedavi

İntraoperatif tanı üSistoskopi üİndigo carmine yada methylene blue ile mesanenin doldurulması ile mesaneden olan kaçağa bakılması üİndigo carmine İV enjeksiyonu sonrası üreteral yaralanmanın sistoskopik bakısı üRetrograd pyelografi/sistografi üPerop ultrasonografi

SİSTOSKOPİ • Sistoskopi mükemmel bir yöntem olmamakla beraber üriner yaralanmaların çoğunu gösterebilir. • Sistoskopi özellikle Burch operasyonu(açık ya da laparoskopik) sırasında oluşacak mesane yaralanmalarının tanısı için rutin uygulanması önerilen bir yöntemdir.

İntraoperatif endoskopi uygulanmaması sonucu her 1000 jinekolojik operasyonda ; • 5, 8 üreter yaralanması • 10, 9 mesane yaralanması gözden kaçırılmaktadır. Gilmour et al-1999

ULTRASONOGRAFİ Perioperatif ultrasonografi ile üreter yaralanmaları açısından non-invaziv olarak tanıya gidilebilir.

RETROGRAD PYELOGRAFİ Diğer yöntemler ile tanı konamayan üreter yaralanmalarında, intraoperatif olarak yapılan RGP ile üreter yaralanmalarına tanı konabilir ve aynı seansta yerleştirilecek bir DJ kateter ile tedaviye geçilebilir.

POSTOPERATİF TANI • Üreter yaralanmalarının büyük kısmı intraoperatif dönemde gözden kaçar. • Ateş, yan ağrısı, hematüri, peritonit , bulantı, kusma uyarıcı semptomlardır. • Üreter ligasyonları renal fonksiyonlar bozulmadan tanınarak tedavi edilmelidir.

POSTOPERATİF TANI üİVP üRetrograd pyelografi üUltrasonografi üBT

İVP • Üriner yaralanma kuşkusu olan hastalarda üst üriner sistemi değerlendirmek için yararlı bir yöntemdir. • Erken dönemde kaçak noktasını, fistülü gösterebileceği gibi gecikmiş vakalarda renal fonksiyon kaybı hakkında bilgi verir.

RETROGRAD PYELOGRAFİ Üreter obstrüksiyonunu; hidroüreterdeki dilüsyonun ve azalmış üreter akımının İVP görüntüsünü etkilemesi nedeniyle İVP’den daha iyi gösterir.

ULTRASONOGRAFİ Hidronefroz, hidroüreter ve ürinoma yönünden faydalı bir yöntemdir.

ÜRİNER FİSTÜL Devam eden su kıvamında vajinal akıntı durumunda, akıntının laboratuar analizinde yüksek düzeyde üre ve kreatinin seviyesi üriner fistülü düşündürür.

Üretral Travmalar Kadın üretrası • Daha kısa • Daha mobil • Kemik yapı tarafından daha iyi korunduğu için erkeğe göre çok daha az gözlenmektedir.

• Mesane ruptürü ile birlikte ise primer sütürasyon en uygun tedavi biçimidir • Proksimal üretral yaralanmalarda: Transvezikal • Distal yaralanmalarda: Vaginal yaklaşım daha uygundur

Üretral Yaralanmalarda Tedavi • Standardize edilmemiş olmakla beraber; bazı merkezler geçici üriner diversiyon ile sistostomi önerirken, diğerleri erken rekonstrüktif cerrahi önermektedir.

• Mesane flep operasyonu ile (Vertikal veya oblik) üretral rekonstrüksiyon sağlanabilir. • Mesane mukozası iyi beslenen ve kolay iyileşen doku olarak uygun materyeldir • Detrusor tonusu ile birlikte mesane boynu süspansiyonu ile kontinans elde edilir.

İnkontinans Cerrahiler Sonrası Ürolojik Hasar Anti-inkontinans cerrahi sırasında üriner yaralanma üBurch prosedürü % 3 -4 üNeedle suspensiyon % 1 -7 üMarshall Marchetti Krantz % 1. 6

TVT KOMPLİKASYONLARI ü Vasküler yaralanma oranı 32/250. 000 ü TVT uygulaması başlangıcından sonraki 5 yıl içinde üretral erozyona ait 5 olgu bildirilmiş Gynecare, 2002 ü Operatif komplikasyonlar vaginal tape uygulamada kolposüspansiyona göre daha fazla ü Postoperatif komplikasyonlar kolposüspansiyonda daha fazla Ward , 2002

ü Obturator sinir yaralanması çok nadir ve çok ciddi bir komplikasyondur. Vajinal tape’in fazla laterale yerleştirilmesi sonucu oluşur. ü TVT nin doğru medial yerleştirilmesi ile bu komplikasyon önlenir.

Üreteral Travmalarda Sınıflama • • • Grade I: Sadece hematom Grade II: Laserasyon< üreteral çapın %50 Grade III: Laserasyon> üreteral çapın %50 Grade IV: Tam yırtık<2 cm devaskülarize Grade V: Tam yırtık>2 cm devaskülarize

Tedavi Yaklaşımı • Parsiyel yaralanmalarda (Grade I-II) üreteral stent yaklaşık 3 hafta kalmalı ve kontrol 3 -6 ay arasında IVP ile yapılmalıdır. • 1. 2. 3. Komplet yaralanmalarda Üreteral debridman Üreteral spatülasyon Rekonstrüksiyon

Üreteral Rekonstrüksiyon metotları: • • Üreteroneosistostomi Psoas Hitch tekniği Boari Flap Transüreterostomi Üreterokalikostomi İleal Üreter Renal ototransplantasyon

Radyolojik sınıflama: • Tip 1: Mesane kontüzyonu Künt travmaya bağlı en yaygın grup Tüm yaralanmaların 1/3 • Tip 2: İntraperitoneal ruptür Mesane kubbesinden gelişir. Major yaralanmaların %35’ni oluşturur • Tip 3: İntersitisiyel yaralanma Ruptür tanımlanmadan inkomplet (pıhtı veya omentumla kapanmaya bağlı) Ekstravazasayon yok • Tip 4: Ekstraperitoneal ruptür Anterior pelvik kemik fraktürleri veya endoskopiye bağlı %60’lık grup • Tip 5: Kombine ruptür Hem intra hem de ekstra peritoneal ruptür saptanan %5’lik grup

Tedavi • Tedavide: mesane ruptürü ve kemik fraktürü tamiri; etkili ve iyi drenaj; uygun antibiyoterapi • Aksi halde peritonit, pelvik abse ve sepsis komplikasyon olarak karşımıza çıkar.

TEDAVİ • Künt travma sonrası mesane boynu rüptürü veya travmaya bağlı diğer cerrahi gerektiren durumlar yok ise ekstraperitoneal ruptürler üretral kateterizasyon ile tedavi edilebilir

Jinekolojik cerrahide üriner travma malpractice olarak değerlendirilebilir mi? Pelvik cerrahide üriner yaralanma nadir fakat tipik bir komplikasyondur. Prosedür sonunda her iki üreter ve mesane, bütünlüğü yönünden değerlendirilmelidir. The Americon College Of Obs. and Gyne. 1997

üYetersiz postoperatif bakım ve tanıda gecikme üCerrah seçiminde dikkatsizlik (bölüm şefi için) üYanlış zaman ve teknik ile tamir (daha ciddi sorunlara neden olacak şekilde) durumlarında yasal süreçte cerrah aleyhinde karar çıkabilir. Eckhard Petri-1999