Je intravenzn aplikace inhibitor TNF alfa pi terapii

Je intravenózní aplikace inhibitorů TNF alfa při terapii psoriázy výhodná?

Komorbidity těžké psoriázy IMID = Immune Modulated Inflammatory Diseases CISD = Chronic Inflammatory Systemic Diseases TRECID = TNF Related Chronic Inflammatory Diseases Genetika - imunita Psoriáza Metabolický syndrom Psoriatická artropatie obezita, DM, hepatopathie, dna, dyslipidemie, arteriální hypertenze, hyperkoagulace Ankylosujicí spondylartritida Crohnova choroba ulcerózní kolitida Chronický systémový zánět IL-17, IL-20 IL- 1, 6 CRP, TNFα Kardiovaskulární choroby Uveitida Roztroušená skleróza, deprese Lymfomy Benáková N. Psoriáza jako modelová systémová choroba. Medicína po promoci 2011, 1, 48 -51.

Obezita = stav chronického zánětu tuková tkáň metabolicky aktivní - adipocyty: hormony: leptin, adiponektin, resistin, visfatin enzymy: aktivace glukokortikodů (11β-HSD) → „viscerální“ tkáňově specifický Cushing sy zvýšení cytokinů: CRP, IL-1 - aktivace inflamasomu, IL-6, TNF nealkoholická steatohepatitida→ fibróza→ cirhóza Psoriatický pochod Psoriáza + obezita (kouření) → zesílení systémového zánětu → inzulinová rezistence → metabolický syndrom → endoteliální dysfunkce → ateroskleróza → ICHS, CMP, ICH DK Marek, J. : Hormony, hormonální léčba a složky metabolického syndromu. Lékařské listy 2007, 17: 24 -26. Brůha, R. , Dvořák, K. : Nealkoholická steatóza a steatohepatitida. Int. Med pro praxi 2007, 5: 210 -211

Obezita v ČR ČR až 55 % obyvatel nadváha či obezita 42 % obézních trpí depresemi 45 % obézních hypertenze 58% obézních snížená kvalita života Průměrný BMI v ČR = 23, 38 (hranice nadváhy 2)

Body Mass Index Kategorie Rozsah BMI – kg/m 2 Základní BMI Hmotnost osoby vysoké 180 cm těžká podvýživa ≤ 16, 5 méně než 0, 6 méně než 53, 5 kg podváha 16, 5 – 18, 5 0, 6 – 0, 74 od 53, 5 do 60 kg ideální váha 18, 5 – 25 0, 74 – 1 od 60 do 81 kg nadváha 25 – 30 1 – 1, 2 od 81 do 97 kg mírná obezita 30 – 35 1, 2 – 1, 4 od 97 do 113 kg střední obezita 35 – 40 1, 4 – 1, 6 od 113 do 130 kg morbidní obezita > 40 nad 1, 6 nad 130 kg • Nezohledňuje tělesnou stavbu (obvod pasu, boků, …), ani věk pacienta. • Vztah mezi výškou a BMI a váhou a BMI je v podstatě lineární.

Vztah psoriázy a obezity Přesný vztah doposud není zcela prozkoumán. U těžké psoriázy nadváha 30 -45% pacientů, obezita 20 -42% – Častá rezistence k zevní i systémové léčbě – Kratší setrvání na léčbě – Kontraindikace ke konvenční systémové léčbě

Prevalence rate (%) Kardiovaskulární a metabolická rizika dle závažnosti psoriázy * p<0. 001 all mild vs. control, and p<0. 01 all severe vs. controls Adapted from Gelfand et al. JAMA 2006; 296(14): 1735– 1741.

Snížená účinnost léčby Prosté zhoršení v průběhu dvou měsíců představuje přirozený průběh – exacerbace, relaps Dávka léku váha, věk, způsob podání, interakce lékové a potravinové Genetika Farmakokinetika, dynamika, genomika Imunogenicita- tvorba protilátek Přirozené změny v aktivitě choroby Komorbidity Horší výsledky - obézní, kuřáci a konsumenti alkoholu Nežádoucí účinky, nedocházení na kontroly Reich et al. Lancet 2005.

Infliximab (Remicade) Chimerická monoklonární látka – 75 % humánní, 25 % myší komponenta Váže se jak na solubilní, tak transmembránovou formu TNF-α Vazbou infliximabu na TNF-α vznikají stabilní komplexy Po navázání infliximabu na TNF-α exprimovaných na buněčných membránách může být indukována apoptóza u těchto buněk Aplikován intravenózně - 5 mg/kg v 0, 2 a 6 týdnu a pak každých 8 týdnů

Remicade® monoklonální protilátka proti TNF intravenózní aplikace – infuze 5 mg/kg v 0. , 2. a 6. týdnu, pak á 8 týdnů TNF-α s navázanou Fab částí infliximabu 1

Výhody infuze Optimální farmakodynamika Podání léku pod kontrolou nehrozí poddávkování nebo předávkování Kontrola lékařem možnost hodnotit nežádoucí účinky

Rychlost nástupu účinku biologik v léčbě psoriázy Nast A, et al. J Invest Dermatol. 2013; doi: 10. 1038/jid. 2013. 78

EXPRESS Infliximab: Reakce na infuzi a reakce pozdní přecitlivělosti (hodnoceno v 50. týdnu) Frekvence reakcí na infuzi ○ 2, 7% infliximab ○ 2, 0% placebo Počet pacientů s reakcí na infuzi 10, 4% infliximab (30/298) 7, 9% placebo Závažné reakce na infuzi: 3/298 (1%) Reakce pozdní přecitlivělosti: 3/298 (1%)

Remicade u obézních pacientů Fixní dávka systémově podávaného léku může být pro obézní pacienty problém. Remicade, díky dávkování v závislosti na hmotnosti pacienta umožňuje lepší přizpůsobení léčebného režimu přímo na konkrétního pacienta.

Srovnání účinnosti u jednotlivých skupin s různým BMI p < 0, 001 < 81 kg u 180 cm člověka p < 0, 001 > 81 a < 97 kg u 180 cm člověka p < 0, 001 > 97 kg u 180 cm člověka Převzato z Reich K et al. Psoriasis Forum. 2007; 13: 21– 27

Vliv hmotnosti na účinnost ostatních biologik u psoriázy Enbrel Humira † † Stellara

Percent of patients (%) Remicade®obdobně dobrá odpověď bez ohledu na předchozí léčbu n= 183 611 YES 153 515 UVB NO 117 293 YES 219 734 NO PUVA 131 444 205 682 YES NO MTX 68 223 268 902 YES NO ACITRETIN 59 229 YES 227 897 NO CSA Reich K, et al. National Psoriasis Forum 2007; 13(1): 21 -27.

Remicade® účinnost u dalších typů psoriázy psoriatická onychopathie erytrodermie pustulózní psoriáza přítomnost komorbidit: Ps. A i axiální postižení Ps. A i entezitida, daktylitida Reich K, et al. Lancet. 2005; 366: 1367– 1374. Zattra E, et al: Erythroderma in the era of biological therapies. Eur J Dermatol 2012, 22, 167 -171. Viguier M et al. Efficacy and safety of biologics in erythrodermic psoriasis. Br J Dermatol 2012, 167, 417 -423 Robinson et al. Treatment of pustular psoriasis. JAAD 2012, 67, 279 -288 jediné biologikum*

Nehtová psoriáza: Prevalence 40 -80% pacientů s psoriázou trpí PSO nehtů 30% pacientů s psoriázou - Ps. A 80% pacientů s Ps. A- postižení nehtů

Nehtová psoriáza: klinické projevy Olejové skvrny Leukonychie Lůžko Červené skvrny Třískovité hemoragie Nail Matrix Dolíčkovatění Drolení Jiaravuthisan MM, et al. JAAD. 2007; 57: 1 -27. Photograph from Rich P, et al. JAAD. 2008; 58(2): 224 -231 with permission from Elsevier. Subunguální hyperkeratóza Onycholýza

Nehtová psoriáza: Subunguální hyperkeratóza klinické projevy – nehtové lůžko Třískovitá hemoragie Onycholýza Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).

Nehtová psoriáza: Klinické projevy – nehtová matrix Dystrofie – transverzální rýhy Dolíčkovatění Leukonychie Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).

Nehtová psoriáza: psoriatická onycho-pachydermoperiostitída (POPP syndrom) Spojeno s Ps. A – psoriatická dystrofie nehtu, ztenčení pojivové tkáně a periostitída distální falangy Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).

Nehtová psoriáza: Zánětlivé infekční onemocnění tkáně obklopující psoriatická paronychie nehty na rukách nebo nohách Photographs courtesy of Robert Baran, MD, Cannes (France).

EXPRESS: účinnost infliximabu v léčbě nehtové Infliximab prokázal rychlé a klinicky významné zlepšení u různých typů nehtové psoriázy Týden 0 Týden 24 Photographs from Rich P, et al. JAAD. 2008; 58(2): 224 -231 with permission from Elsevier.

Závěr: infliximab – biologikum s nejdelší zkušeností v léčbě psoriázy nejrychlejší nástup účinku nejspolehlivěji kontrolovatelný vhodný u obézních pacientů efektivní i v případech selhání předchozí biologické léčby Výborný efekt u psoriázy nehtů, u erytrodermické a a generalizované pustulózní psoriázy

Proč se má dermatolog mimo centra orientovat v biologické léčbě ? schopnost odpovědět na dotazy pacientů schopnost postarat se o své těžké pacienty schopnost posoudit indikaci k biologické léčbě důvěra pacientů v lékaře → dobré jméno lékaře → posílat indikované pacienty do center