JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA BP

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. SPT. B 02 PERMOHONAN PENJAGA UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : Tarikh Terima : / Hari / Tahun Bulan ARAHAN 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. 3. Sila tandakan pada ruang bertanda (*). UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Peringatan untuk pemohon a) Borang ini hendaklah dipenuhi sekiranya anak gemulah dijaga oleh bukan balu/duda gemulah. b) Sila lampirkan bersama-sama borang ini : c) d) e) f) A B i) Salinan Kad Pengenalan penjaga. ii) Surat Akuan Penjaga Yang Sah disisipkan bersama borang ini yang telah ditandatangani oleh pihak yang berkenaan. c) Seseorang yang membuat pengesahan hendaklah mengenali penjaga anak -anak yang disenaraikan dan hendaklah terdiri daripada pegawai berikut: Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/ Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri. MAKLUMAT GEMULAH 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 2. Nama gemulah IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA - 1 - Lama 03 Tentera 04 Polis

B MAKLUMAT PENJAGA JPA. BP. SPT. B 02 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis 2 b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 2 a. No. Kad Pengenalan dahulu 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Polis 3. Nama Kod Hubungan dengan gemulah 4. Hubungan dengan gemulah 5. Hubungan dengan anak-anak gemulah Kod Hubungan dengan anak 6. Tarikh lahir / Hari 7. Jantina / Bulan L – Lelaki P – Perempuan Tahun Kod Tanggungan 9. Agama 8. Bangsa 10. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T _ Tidak Jika ya, nyatakan negara _________ Kod negara 11. Pekerjaan 12. Pendapatan sebulan RM . 13. Alamat 14. Poskod 15. Bandar 16. Negeri 17. Negara Kod negara 18. No. telefon 19. Alamat e-mel 20. Jumlah tanggungan selain daripada anak-anak gemulah di atas IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA. Kod negeri - 2 -

C MAKLUMAT ANAK-ANAK GEMULAH DI BAWAH UMUR 21 TAHUN / ANAK CACAT YANG DIJAGA (Sila buat salinan jika anak yang dijaga lebih dari seorang) 1 a. No. dokumen Pengenalan semasa 1 b. Kategori dokumen Pengenalan semasa * 01 Baru 03 Tentera 02 Lama 04 Polis 05 Sijil Lahir JPA. BP. SPT. B 02 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. No. Sijil Lahir 3. Nama 4. Jantina 6. Hubungan dengan gemulah 5. Tarikh lahir L – Lelaki P – Perempuan / / Hari Kod hubungan dengan gemulah Bulan Tahun Kod Negara 7. Taraf pemastautin negara lain. Y- Ya T- Tidak Jika Ya, nyatakan negara ______________ D PENGAKUAN PENJAGA Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. _____________________ (Tandatangan penjaga) Nama : Tarikh : E Disemak Oleh : PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk senarai di para (c) di muka surat depan) Saya mengesahkan bahawa saya mengenali orang yang tersebut namanya di Bahagian (B) di atas dan mengesahkan bahawa beliau sebenarnya adalah penjaga kepada penama di Bahagian (C) yang dinyatakan. Jawatan: Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : (Tandatangan Pegawai) Jawatan: Nama : No. K/P : Jawatan : Cop Rasmi : Unit Tarikh : - 3 - IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA :

Sisipan Borang JPA. BP. SPT. B 02 DIKECUALIKAN CUKAI SETEM SURAT AKUAN PENJAGA YANG SAH SSaya______________________No. Kad Pengenalan ________(baru) ___________ (lama) dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa: a) Anak-anak gemulah yang namanya seperti di bawah* adalah dipelihara dan ditanggung sepenuhnya oleh saya: Nama No. KP & No. Sijil Kelahiran (i) ____________________ ____________ (ii) ____________________ ____________ (iii)____________________ ____________ (iv) ____________________ (v) ____________________ ____________ (b) Akan mentadbir pencen terbitan yang akan diamanahkan kepada saya untuk kebajikan anak-anak gemulah tersebut dengan penuh tanggungjawab. c) Sedar akan risiko termasuk pendakwaan di Mahkamah sekiranya saya pecah amanah terhadap perkara yang dinyatakan. Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya dalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun 1960 (Akta 13). Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu: _____________________) _di ___________________) ( ………………) pada ______ haribulan_____20___ Tandatangan DDi hadapan saya, __________________ ((Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen /Pesuruhjaya Sumpah) **Sila kemukakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA