JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA BP

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. SPT. B 03 a PENGESAHAN ANAK BELAJAR DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI (IPT) ARAHAN 1. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan (/) pada kotak-kotak yang bertanda (*). 2. 3. A No. Fail : Tarikh Terima : / Hari / Bulan Tahun MAKLUMAT GEMULAH 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. Nama gemulah B MAKLUMAT ANAK BELAJAR DI IPT 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 2. Nama anak 3. Alamat 4. Poskod 5. Bandar Kod negeri 6. Negeri 7. Negara Kod negara 8. No. telefon 9. Alamat e-mel 10. Status perkahwinan * B Bujang K Berkahwin 11. Tarikh perkahwinan (Jika telah berkahwin) / / Hari IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA Bulan -1 - Tahun

C MAKLUMAT PENGAJIAN ( Diisi oleh Pelajar IPT ) JPA. BP. SPT. B 03 a 1. Nama IPT UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. Alamat penuh IPT 3. Poskod 4. Bandar Kod negeri 5. Negeri 6. Negara Kod negara 7. No. telefon 8. Alamat e-mel 9. No. Pendaftaran pelajar 10. Kursus 11. Fakulti 12. Tempoh kursus Tahun 13. Tarikh pendaftaran (Tahun pertama kemasukan di IPT) / Hari / Bulan Tahun 14. Tarikh tamat peperiksaan pengajian tahun akhir / Hari Tahun ke- / Bulan 15. Tahun pengajian semasa memohon Tahun 16. Ijazah Pertama / Diploma yang akan diperolehi IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA -2 -

D JPA. BP. SPT. B 03 a PENGAKUAN PELAJAR Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Tandatangan pelajar) Tarikh : E MAKLUMAT PENGESAHAN (Diisi oleh Pendaftar / Dekan) Saya mengesahkan bahawa segala maklumat tersebut di Bahagian (B) dan (C) adalah benar. (Tandatangan Pendaftar / Dekan ) Nama Penuh : Jawatan : Tarikh : Cop Rasmi IPT : Disemak Oleh : Nama : Jawatan: Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit : Tarikh : IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA -3 -