JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA BP
![JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 02 b PERMOHONAN BAYARAN JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 02 b PERMOHONAN BAYARAN](https://slidetodoc.com/presentation_image/2656ac9790924d2802213d53d0a6bcd9/image-1.jpg)
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 02 b PERMOHONAN BAYARAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK / ANGGOTA PALSU ARAHAN 1. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Rujukan Perubatan : Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). 2. 3. Tarikh Terima : / Hari A / Bulan Tahun MAKLUMAT PEMBEKAL 1. Nama pembekal UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 2. No. pesanan belian (Purchase order) 3. No. pesanan penghantaran (Delivery order) 4. No. invois B 5. Jumlah tuntutan (RM) . MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 1. No. Kad Pengenalan Semasa 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru Lama 03 02 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 03 02 3. No. Sijil Lahir 4. Nama 5. Tarikh lahir / Bulan Hari C 6. Hubungan dengan pesara * / Tahun I Isteri S Suami A Anak PENGESAHAN PESAKIT Saya mengesahkan bahawa rawatan/pembedahan untuk memasangkan alat ortopedik / anggota palsu telah dilakukan. __________________ (Tandatangan) Nama : Tarikh : -1 -
![D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN JPA. BP. UBAT. B 02 b Saya mengesahkan rawatan/pembedahan D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN JPA. BP. UBAT. B 02 b Saya mengesahkan rawatan/pembedahan](http://slidetodoc.com/presentation_image/2656ac9790924d2802213d53d0a6bcd9/image-2.jpg)
D PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN JPA. BP. UBAT. B 02 b Saya mengesahkan rawatan/pembedahan untuk memasang alat ortopedik / anggota palsu pada pesakit telah dilakukan dengan jayanya pada / / Hari Bulan UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tahun ___________________ (Tandatangan) Nama : Kepakaran : Cop Rasmi : Tarikh E : PENGESAHAN PEMBEKAL Saya mengesahkan bahawa alat ortopedik/anggota palsu telah dibekalkan bagi pembedahan/rawatan di atas. ___________________ (Tandatangan) Nama : Jawatan : Cop Rasmi : Tarikh : Disemak Oleh: Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh: Nama : Jawatan : Unit : Tarikh : -2 -
- Slides: 2