JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA BP
![JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 03 PERMOHONAN BAYARAN BALIK JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 03 PERMOHONAN BAYARAN BALIK](https://slidetodoc.com/presentation_image/192d1e5569f331461085b16d764f3e22/image-1.jpg)
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 03 PERMOHONAN BAYARAN BALIK PERBELANJAAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN ARAHAN 1. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). Potong mana-mana yang tidak berkenaan pada yang bertanda (**). 2. 3. 4. A No. Rujukan Perubatan : Tarikh Terima : / Hari / Bulan Tahun MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN 1. No. Kad Pengenalan Semasa 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru 02 Lama 03 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar 8. No. telefon 7. Negeri Kod Negeri 9. Alamat e-mel B MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1. No. Kad Pengenalan Semasa 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 03 02 3. No. Sijil Lahir 4. Nama -1 -
![5. Tarikh lahir / / Bulan Hari C JPA. BP. UBAT. B 03 6. 5. Tarikh lahir / / Bulan Hari C JPA. BP. UBAT. B 03 6.](http://slidetodoc.com/presentation_image/192d1e5569f331461085b16d764f3e22/image-2.jpg)
5. Tarikh lahir / / Bulan Hari C JPA. BP. UBAT. B 03 6. Hubungan dengan pesara * I Isteri S Suami A UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Anak Tahun MAKLUMAT TUNTUTAN ALAT, UBAT-UBATAN DAN RAWATAN (Sila sertakan resit asal berkaitan) TARIKH RESIT NO. RESIT NAMA ALAT/ UBAT/RAWATAN JUMLAH (RM) 1. ……………………. . ………………………… 2. ……………………. . ………………………… 3. ……………………. . ………………………… 4. ……………………. . ………………………… 5. ……………………. . ………………………… 6. ……………………. . ………………………… 7. ……………………. . ………………………… 8. ……………………. . ………………………… 9. ……………………. . ………………………… 10. ……………………. . ………………………… 11. ……………………. . ………………………… 12. ……………………. . ………………………… 13. ……………………. . ………………………… 14. ……………………. . ………………………… 15. ……………………. . ………………………… 16. JUMLAH (RM) …………… Nota: Resit-resit hanya sah diperlakukan dalam tempoh 12 bulan dari tarikh resit dikeluarkan. Disemak Oleh: D PENGESAHAN PESARA / PENERIMA PENCEN Nama 1. Saya mengesahkan bahawa** saya / suami / isteri / anak telah membeli alat/ubat-ubatan/menjalani rawatan serta segala tuntutan yang dibuat adalah sebenarnya telah dibayar oleh saya. 2. Bersama-sama ini disertakan surat pengesahan dari Hospital Kerajaan bahawa bekalan ubat yang berkenaan tidak dapat dibekalkan. : Jawatan : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh: Nama ___________________ : Jawatan : (Tandatangan) Nama : Tarikh : -2 - Unit : Tarikh :
- Slides: 2