JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA BP
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA. BP. UBAT. B 02 a PERMOHONAN PEMBIAYAAN PERALATAN ORTOPEDIK / ANGGOTA PALSU ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Rujukan Perubatan : 1. 2. 3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan “ HURUF BESAR”. Sila tandakan ( / ) pada ruang bertanda (*). No. Rujukan Panel : Tarikh Terima : / Hari A / Bulan Tahun MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN 1. No. Kad Pengenalan Semasa 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * Baru Lama 02 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru Lama 02 03 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar 7. Negeri Kod Negeri 8. No. telefon 9. Alamat e-mel B MAKLUMAT PESAKIT (Sekiranya lain dari pesara) 1. No. Kad Pengenalan Semasa 1 a. Kategori Kad Pengenal an Semasa * 01 2. No. Kad Pengenalan Dahulu Baru 02 Lama 03 Polis 04 Tentera 2 a. Kategori Kad Pengenalan Dahulu * 01 Baru 02 3. No. Sijil Lahir 4. Nama -1 - Lama 03
5. Tarikh lahir / C / Bulan Hari JPA. BP. UBAT. B 02 a 6. Hubungan dengan pesara * I Isteri S A Suami UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Anak Tahun MAKLUMAT PEMBEKAL 1. Nama Pembekal 2. Pegawai untuk dihubungi 3. Alamat 5. Poskod 5. Bandar 7. No. telefon 6. Negeri Kod Negeri 8. Alamat e-mel 9. No. Rujukan Sebut Harga - 10. Jumlah (RM) 11. Tarikh sebut - harga / . Hari 12. Jenis alat / Bulan Tahun 13. Tempat Rawatan Disemak Oleh: Nama 14. Jenis Rawatan : Jawatan : D PENGAKUAN PESARA/PENERIMA PENCEN Unit : Tarikh : Saya ingin memohon kemudahan peralatan sepertimana yang diperuntukkan di bawah Perintah Am 8, Bab F 1974 dan dengan ini mengesahkan bahawa segaa maklumat di atas adalah betul. Disahkan Oleh: Nama : Jawatan : __________________ (Tandatangan) Nama : Tarikh : -2 - Unit : Tarikh :
- Slides: 2