JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2 -5, BLOK C 2, PARCEL C, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62510 PUTRAJAYA JPA. BP. SPT. B 01 d PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN ARAHAN 1. 2. 3. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan pada ruang bertanda (*). No. Fail : Tarikh Terima : / Hari / Tahun Bulan Peringatan untuk pemohon a) UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Sila lampirkan bersama-sama borang ini: i) ii) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak iii) iv) v) vii) viii) Salinan Sijil Mati ix) Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan borang JPA. BP. SPT. B 03(a) manakala borang JPA. BP. SPT. B 03(b) bagi anak yang menuntut di luar negeri. Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada kad pengenalan (yang berkenaan sahaja) Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan. Kad Pesara yang asal. Borang JPA. BP. SPT. B 06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank. Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini. Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA. BP. UMUM. B 04 iaitu borang Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum melaporkan perkara ini). b) Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini secara berasingan bagi setiap balu/anak. c) Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai yang diberi kuasa terdiri seperti berikut: - d) Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri. A MAKLUMAT GEMULAH 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 01 Baru 02 2. Nama gemulah 3. Tarikh mati / Hari 4. No. sijil mati / Bulan Tahun 5. Sebab kematian -1 - IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA Lama 03 Tentera 04 Polis

B MAKLUMAT PEMOHON JPA. BP. SPT. B 01 d 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Tentera 05 03 Baru 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 02 04 Lama Sijil Lahir UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Polis 2 b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 2 a. No. Kad Pengenalan dahulu 01 Baru 03 Tentera 02 Lama 04 Polis 05 Sijil Lahir 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod 6. Bandar Kod negeri 7. Negeri 9. No. telefon 8. Negara Kod negara 10. Alamat e-mel 11. Tarikh lahir / Hari Bulan L – Lelaki P – Perempuan Tahun 14. Agama Kod negara 15. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak 16. Tarikh kahwin dengan gemulah / 13. Bangsa 12. Jantina / / Hari Bulan Tahun 18. Hubungan dengan gemulah Jika ya, nyatakan negara ___________ 17. Perkahwinan berlaku 0 - Sebelum bersara 1 - Selepas bersara Kod hubungan 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai Hari C Kod tanggungan / / Bulan Tahun GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Cap Ibu Jari Kiri IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA -2 - Cap Ibu Jari Kanan

D MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang) 1 b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 1 a. No. Kad Pengenalan semasa 2. No. Sijil Lahir 01 Baru 03 Tentera 02 Lama 04 Polis 05 Sijil Lahir JPA. BP. SPT. B 01 d UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 3. Nama 4. Jantina L – Lelaki P – Perempuan 7. Agama 5. Tarikh lahir Hari 6. Bangsa / / Bulan Tahun 8. Hubungan dengan gemulah Kod hubungan Kod tanggungan 9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara __________ Kod negara 10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/. bapa) 11. Poskod 12. Bandar Kod negeri 13. Negeri 14. Negara Kod negara 15. No. telefon 16. Alamat e-mel -3 IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

E PENGAKUAN PEMOHON JPA. BP. SPT. B 01 d Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (Tandatangan Pemohon) Tarikh : F PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan) Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. ___________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama : Disemak Oleh : Jawatan : Nama : Jawatan: Cop Rasmi : Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit : Tarikh : -4 IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

Sisipan Borang JPA. BP. SPT. B 01 e Pin 2007 SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH Saya, ____________________________ No. Kad Pengenalan _______ (baru)______ (lama) dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: _____________________________ pada _______ (sebutkan tarikh perkahwinan) di _________________________________________ (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada) (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara. * (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah. * Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13). ………………. (Tandatangan Balu/Duda) Tarikh : _____hb_____20__ Di hadapan saya, _____________ Nama : __________ No. KP: __________ Jawatan : _________ Cop Rasmi : ________ * * potong mana yang tidak berkenaan. Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri IIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA