Izvrne funkcije Katedra za zdravstvenu psihologiju Kolegij Neuropsihologija

Izvršne funkcije Katedra za zdravstvenu psihologiju Kolegij: Neuropsihologija Mirna Kostović Srzentić

è Sve naše perceptivne i kognitivne vještine integrirane su na višoj razini izvršnim sustavom è Izvršne funkcije usmjeravaju i reguliraju kognitivne funkcije

n Što će učiniti? n Hoće li osoba nešto učiniti? n Kako će to učiniti?

Izvršne funkcije = su samo-regulirajuće i kontrolne funkcije koje usmjeravaju i organiziraju ponašanje (Zoltan, 1996) = uključuju sposobnosti koje omogućuju osobi da se uspješno angažira u nezavisnom i svrhovitom ponašanju (Galić, 2002)

Povijest: prikaz slučaja

Phineas Gage (Harlow, 1868) n Pokazivao opće oštećenje u: § Dizinhibiciji ponašanja § Antisocijalno ponašanje § Promjene u raspoloženju i ličnosti

Oštećenja izvršnih funkcija uz lezije čeonih (frontalnih) režnjeva = problemi u započinjanju aktivnosti, teškoće u prelasku s jedne na drugu aktivnost, problemi kontrole ponašanja, deficitarna svijest o sebi i nekritičnost, konkretan stav

n Nekadašnji naziv za takve bolesnike – FRONTALNI SINDROM n Suvremeni naziv – SINDROM OŠTEĆENJA IZVRŠNIH FUNKCIJA (Baddeley, 1986)

n Oštećenje je globalno, za razliku od deficita kognitivnih funkcija na području specifičnih funkcija, i pogađa praktično sve aspekte ponašanja: planiranje, izvođenje i nadziranje …

Važnost prefrontalnog korteksa za izvršno procesiranje!

Važnost prefrontalnog korteksa za izvršno procesiranje ð lezije frontalnog režnja te suvremena istraživanja oslikavanja mozga (imaging) kod zdravih osoba ð potvrđuju smještaj komponente sustava pažnje visoke-razine koja kontrolira nerutinske akcije

n I. F. prezentirane su u kortikalnim i subkortikalnim područjima kroz dorzolateralni prefrontalno-subkortikalni krug (Cummins, 1995, prema Unsworth, 1999)

n Oštećenja izvršnih funkcija ekskluzivan su znak oštećenja mozga iako treba imati na umu da se ove promjene mogu opaziti i u shizofrenih bolesnika

Uzroci n Tumor n Traumatska ozljeda mozga – Ulazna ozljeda (propucavanje i sl. ) – Zatvorena ozljeda glave n Cerebro-vaskularni inzult (CVI) n Alzheimerova demencija

n Osobe radno nesposobne, disfunkcionalne u socijalnim odnosima i praktično ovisne o skrbi drugih osoba! Ø Uloga radne terapije!

Specifične komponente uključuju (prema Zoltan, 1996): n Inicijaciju /započinjanje aktivnosti n Planiranje n Odabir usmjerenih ciljeva n Donošenje odluka n Samoinhibiciju n Samoopažanje//kritičnost/svijest o sebi n Fleksibilno rješavanje problema

Uobičajeni znakovi oštećenja izvršnih funkcija: n n n n Oštećena samokontrola i samousmjeravanje Emocionalna labilnost Otupljivanje Iritabilnost i ekscitabilnost Ponekad nekritična bezbrižnost Teškoće u premještanju pažnje Teškoće u ponašanjima koja se u određenoj situaciji očekuju od osobe Značajno fizičko zapuštanje i zanemarivanje osobne njege

Uz najdublja oštećenja: n Nesposobnost da se inicira aktivnost n Značajno reducirana ili sasvim odsutna motivacija i pomanjkanje energije n Oštećena sposobnost planiranja i izvođenja pojedinih faza uključenih u određenu aktivnost

Bolesnici su: smanjene spontanosti i produktivnosti l smanjene ili odsutne inicijative l ne mogu formulirati namjere l ostaju pasivni l mnogi govore o planovima, ali ih ne mogu provesti u djelo l

ü Blaži oblici ovih deficita navode okolinu na pomisao da su ove osobe jednostavno lijene!

Prikaz slučaja Mladić, 25 godina n 5. 12. 1999. prometna nesreća - teške ozljede čeonog režnja n Nakon 25 dana boravka na Neurokirurgiji premješten na rehabilitaciju u Toplice (status: nepokretan, govor nerazumljiv) n Po otpustu: samostalno pokretan, oštećenje kognitivnih funkcija i još uvijek posttraumatska amnezija n RUZ (2000): ð Slaba koncentracija na bilo koju aktivnost ili objekt! ð Samozbrinjavanje obavlja sam, ali treba podsjećanje i nadzor! ð Dnevne aktivnosti obavlja uz nadzor! ð Radna terapija – samozbrinjavanje i samopomoć, kognitivne vježbe, kreativnost

Nalaz psihologa (11. 07. 2000): Intelektualno – naglašena organska deterioracija – granično funkcioniranje (- 3. mj. subnormalno) n Pamćenje – smetnje na verbalnom planu (poboljšanje); vizualno – samo blago oslabljeno n Ispitivanje ličnosti - latentna depresija n è Smanjena kritičnost, verbalna dezinhibicija, logoroičnost, smanjena distanca, impulzivnost è Pažnja, koncentracija, motivacija, distraktibilnost è Opća deterioracija kognitivnih funkcija, uz blaži oporavak u intelektualnim i funkcijama pamćenja è Deficiti u ponašanju i ličnosti

Inicija n Pacijenti s CVI ili Traumatskom ozljedom mozga mogu pokazivati teškoće s započinjanjem aktivnosti K Pacijent sjedi s rasporedom u ruci, sposoban je reći vrijeme, mjesto i ime terapije, ali ostaje pasivno sjediti u svojoj sobi bez znaka "Idi na svoju terapiju" ili "Kreni"

Planiranje i organizacija n Kako bi pojedinac postavio ciljeve, mora biti sposoban odrediti što su njegove potrebe i želje, te imati sliku o tome kako se te potrebe u budućnosti mogu realizirati n uključuje nekoliko pojedinačnih vještina planiranja

Planiranje i organizacija … ü Poteškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti ü Poteškoće integracije podataka ü Smanjena mogućnost ili nemogućnost predviđanja (budućih radnji) ü Poteškoće s odnosima dijelova i cjeline ü Rješavaju prema prvom dojmu – impulzivno ponašanje ü Metoda pokušaja i pogreške, bez metode uvida ü Slabija mogućnost ili nemogućnost učenja na pogreškama

Planiranje i organizacija … ü Često pacijenti mogu do detalja opisati elemente u planiranju i organiziranju osobnih događaja, ali ü imaju slabe, nerealistične ili nelogične planove ü Ukoliko se od njih traži da npr. opišu poznati događaj, često nabrajaju listu nepovezanih elemenata zbog toga što na početku ne naprave plan prema kojem će opisivati

Samo-opažanje /Svjesnost ø Često imaju slabu svjesnost ili uvid u vlastita ograničenja vezana uz bolest: n potpuno nesvjestan deficita koji su očiti ljudima oko njega n neki neprijateljski raspoloženi prema onima koji im pokušaju ukazati na smetnje ili pribježu lažima n ostali indiferentni prema svojim ograničenjima i teškoćama

Samo-opažanje /Svjesnost ø Prefrontalne lezije uzrokuju slabu samosvjesnost, procjenu socijalnih odnosa i promjena ø Istraživanja pokazuju da se pacijentova nesvjesnost vlastitih kognitivnih deficita ne mora uvijek poklapati s ne-uvidom u motoričke deficite

§ Problem! ø Smanjena svjesnost o deficitima utječe na sposobnost sudjelovanja u rehabilitaciji! ø Ponekad ne traže pomoć ili ju ne prihvaćaju!

Rješavanje problema (Problem solving) ü To nije jedna funkcija, već integracija nekoliko kognitivnih vještina n zahtijeva pažnju, sposobnost oblikovanja i iniciranja plana, prikupljanje informacija (iz okoline i pamćenja) i sustav feedbacka o učinkovitosti solucija i potrebi za revidiranjem n dobra kontrola impulsa, sposobnost organiziranja i kategorizacije, mentalna fleksibilnost i vještine rezoniranja

Rješavanje problema je aktivan proces i teškoće mogu nastati u bilo kojoj fazi! r Najprije je važno početno razumijevanje problema n n n Sposobnosti rezoniranja Konkretno mišljenje Impulzivnost Konfuzija oko toga gdje da počne rješavati p. Teškoće u određivanju redoslijeda aktivnosti Ne može primijeniti novo naučene vještine u novim situacijama

Mentalna fleksibilnost i apstrakcija Mnogi pacijenti s CVI i traumatskom ozljedom imaju teškoće s konceptualnim mišljenjem n Pacijent sa slabom mentalnom fleksibilnošću ima teškoće s razvijanjem koncepata n n i nije sposoban promijeniti strategije ili detalje dok rješava zadatak kad se promijene okolnosti ili kod greške

n Oštećena apstrakcija često se pojavljuje kod CVA ili pacijenata s TOM n nesposobnost da se nešto odvoji od neposrednog okruženja, pa se predmeti, iskustva i ponašanja uzimaju "zdravo za gotovo“ (= konkretan stav)

Klinički model izvršnih funkcija Domena Obuhvaćene funkcije Inicijativa Započeti ponašanje Inhibicija reakcije Zaustaviti ponašanje Ustrajanje na zadatku Održavanje ponašanja Organizacija Planiranje, osjećaj za vrijeme Generativno mišljenje Kreativnost, fluentnost, rješavanje problema Svjesnost Samo-evaluacija i uvid

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija Aktivnost Kupovanje namirnica Inicijativa Ne kreće sam u kupovinu, čak ni kad je hladnjak prazan Inhibicija reakcije Impulzivno kupuje, kupuje nepotrebne stvari koje izgledaju privlačno Perzistencija Ne kupi sve potrebno sa liste za kupovanje

Primjena kliničkog modela izvršnih funkcija - nastavak Organizacija Nema listu za kupovanje, ne organizira se, ne čita natpise, neučinkovito koristi vrijeme u kupovini Generativno mišljenje Ako nema željenog predmeta, ne nalazi adekvatnu zamjenu Svjesnost Nije svjestan da bi se trebao brinuti za nabavu namirnica

Procjena? n Neuropsihologijski testovi? n Radno-terapijski?

Problemi u procjeni … ð Procjena otežana nepostojanjem testova kojim bi se ispitala svaka od komponenti izvršnih funkcija ð Deficiti se mogu javiti i uz različite psihijatrijske poremećaje i patološke osobine ličnosti ð Procjena voljnih funkcija oslanja se na opažanje ponašanja i podatke od osoba koje su bliske bolesniku i poznaju njegovo svakodnevno funkcioniranje

Od koristi mogu biti pitanja … n koja se odnose na odnos prema poslu koji osoba obavlja n načine provođenja slobodnog vremena n interese i sklonosti n razlika funkcioniranje prije ozljede vs. nakon!

Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome BADS: l Test promjene pravila karata l Test programiranja akcije l Test traženja ključa l Test vremenske procjene Mapa zoološkog vrta Modificirani test šest elemenata l l þ Upitnik o izvršnim funkcijama (Dysexecutive Questionnaire – DEX)

Procjena … n Sastavljanje kocaka Wechslerove ljestvice inteligencije n Sastavljanje predmeta n Rey-Osterriethov test složenog lika n Wisconsin Card Sort Testing (WCST) n Rješavanje labirinta, testovi trodimenzionalnih konstrukcija

ü Kliničko iskustvo ukazuje da učenje strategija rješavanja problema ili postavljanja ciljeva te neki drugi pristupi u rehabilitaciji mogu kod nekih osoba imati vrlo značajne, pozitivne učinke na funkcioniranje ü Međutim, oštećeni neuralni krugovi se ne oporavljaju