IVU Diagnosi trattamento e management AIF Oscar Esposito

IVU Diagnosi, trattamento e management AIF: Oscar Esposito Tutor: Prof. Luigi Greco

Perché conoscerle? Dopo le infezioni dell’apparato respiratorio, sono le infezioni batteriche più frequenti in età pediatrica Fascia di età più colpita: 2 - 4 aa di vita, maggiore incidenza nelle femmine (eccetto nei primi 3 mesi di vita). Elevato rischio di sviluppare un danno parenchimale renale (scar)

Classificazione 1) - asintomatica con batteriuria - sintomatica abatteriurica (sindrome uretrale acuta) - sintomatica con batteriuria: alta: pielonefrite bassa: cistite Recidiva ricorrenza stesso microrganismo 2) - occasionaleentro 6 settimane dal precedente episodio - ricorrente: Superinfezione ≥ 2 IVU alte sovrapposizione o al precedente 1 Reinfezione IVU alta + ≥ 1 IVU o microrg. o comparsa di basse un nuovo germe > 6 settimane ≥stesso 3 IVU basse - persistente 3) - complicate - non complicate

Forma non complicata: infezione in un individuo con vie urinarie strutturalmente e funzionalmente normali Forma complicata: infezione in un paziente che presenta una patologia o una condizione che favorisce l’infezione Caratterizzate da: persistenza o ricorrenza di un’UTI insuccesso terapeutico microrganismi non comuni microrganismi a resistenza multipla

Fattori di rischio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Anamnesi familiare positiva per IVU o di pregressa IVU, reflusso vescico-ureterale o malattie renali Anomalie renali diagnosticate in epoca prenatale Alterazioni dello svuotamento vescicale, stasi urinaria (malformazioni, vescica neurologica, stenosi uretrali o ureterali, calcolosi, etc. ) Stipsi Febbri ricorrenti di origine incerta Masse addominali (compressione) Lesione spinale Scarso accrescimento Ipertensione arteriosa (scar).

Eziologia E. Coli: 75 - 90 % casi Klebsiella, Pseudomonas, St. Aureus o Epidermidis: 15% cas IVU complicate, nei soggetti affetti da uropatie e litiasi e nei portatori di cateteri Proteus mirabilis: sesso maschile Staphylococcus Saprofiticus: 10% casi, sesso femminile (pubertà e adolescenti sessualmente attive).

Clinica - CISTITE La CISTITE o IVU bassa è caratterizzata da: pollachiuria, disuria, “urgency”, alterazioni del mitto, in assenza di sintomi sistemici importanti. Si instaura per migrazione ascendente di batteri dai genitali esterni: il sesso femminile è un fattore favorente, data la brevità del canale uretrale e la vicinanza con lo sfintere anale.

Clinica - IVU alta

Ricapitolando. . TC > 38 ° C con batteriuria, TC < 38 ° C + malessere generale, dolore ai fianchi, batteriuria Pielonefrite Assenza di sintomi sistemici + disuria, pollachiuria, Cistite stranguria

Ed il laboratorio? la conta dei GB, la PCR e la VES risultano significativamente più elevate nei bambini con pielonefrite rispetto a quelli con cistite. C reactive protein (CRP) as a predictor for true bacteriemia in children”. Shaoul R et all Med Sci Monit. 2008 May; 14(5): CR 255 -261. Pubmed-indexed for medline

Tuttavia. . Nei rari casi in cui è necessario Lo stesso studio mette in evidenza confermare o escludere IVU totale di 185 bambini < 2 una anni: alta che su un - 33 % dei bambini con sospetta cistite aveva in realtà una pielonefrite - 22 % dei bambini con sospetta pielonefrite aveva in realtà una cistite …concludendo che la Scintigrafia Renale con acido dimercaptosuccinico (DMSA) è esame di scelta per discriminare le due forme.

Laboratorio (2) 57 bambini con primo episodio di IVU: PCR, VES, PCT e conta dei leucociti. Scintigrafia renale con DMSA. Procalcitonina marker biologico più attendibile per la precoce individuazione di infiammazione renale parenchimale. Livelli molto elevati di PCT correlavano con la probabilità di avere danni parenchimali permanenti dopo l’episodio infettivo, riscontrabili alla scintigrafia renale con DMSA. Comparative efficacies of Procalcitonin and Conventional Inflammatory Markers for Prediction of Renal Parenchymal Inflammation in Pediatric First Urinary Infection” Kotoula A. et all. Urology. 2009 Jan 17.

Quindi? Il primo esame da effettuare in caso di sospetta IVU è ovviamente l’esame delle urine. La corretta raccolta del campione di urine per l’esame chimico-fisico e l’eventuale urinocoltura rappresenta un punto fondamentale per l’attendibilità dell’ esame.

Come si fa? In soggetti collaboranti: raccogliere le prime urine del mattino, dopo accurata detersione dei genitali esterni con soluzione fisiologica sterile, escludendo dal campione la prima parte del flusso (mitto intermedio). Quando ciò non è possibile: bustine adesive perineali (elevatissimo rischio di contaminazione e basso VPP)

Esame chimico fisico Aumento p. H, emazie, leucociti, batteri, cilindri leuc. nitriti La. Esterasi maggior parte dei batteri è leucocitaria capace di trasformare i nitrati in nitriti, se presenti nelle urine in numero significativo e se permangono in vescica per un tempo sufficiente a permettere la trasformazione. e

Sensibilità e specificità di stick urine (esterasi leucocitaria e nitriti) e microscopio (leucocituria e batteriuria) per la diagnosi di IVU Test Sensibilità % (range) Specificità % Esterasi leucocitaria 83 (67 -94) 78 (64 -92) Nitriti 53 (15 -82) 98 (90 -100) Positivi all’esterasi leucocitaria o ai nitriti 93 (90 -100) 72 (58 -91) Microscopio: globuli bianchi 73 (32 -100) 81 (45 -98) Microscopio: batteri 81 (16 -99) 83 (11 -100) Positivi all’esterasi leucocitaria o ai nitriti o al microscopio 99. 8 (99 -100) 70 (60 -92) Le infezioni febbrili delle vie urinarie, Medico e Bambino 6/2009

Management IVU bambini ≥ 3 anni - Considerare IVU e iniziare terapia antibiotica. - Se pz alto/medio rischio di stato severo di malattia o precedente IVU: urinocoltura - Iniziare terapia antibiotica se test effettuato su campione fresco di urine. - Inviare campione per coltura e successivo management - Inviare campione di urine per esame microscopico e coltura. - Iniziare terapia antibiotica solo in caso di clinica evidente. - La positività di esterasi leucocitaria può indicare infezione che non coinvolge le vie urinarie e potrebbe richiedere management differente. - Escludere IVU. - Non iniziare terapia antibiotica per IVU - Non inviare campione per coltura - Considerare altre cause responsabili dello stato di malattia

Management IVU bambini ≥ 3 mesi e < 3 aa - iniziare terapia antibiotica. - Richiedere esame microscopico in urgenza ed urinocoltura -Se microscopia in urgenza non disponibile, inviare campione Considerare IVU e coltura ed. Considerare IVU per esame microscopico iniziare terapia Trattamento antibiotico Escludere - Se bambino alto rischio: riferire il pz ad IVU uno specialista se clinica ad evidente e richiedere esame colturale e microscopico urgente - Se bambino a medio rischio: riferire il pz allo specialista microscopia se- Se la situazione lo urgente richiede. non disponibile, multistick - Sepraticare non necessaria consulenza specialistica, richiedere Se nitriti positivi, iniziare trattamento antibiotico microscopia in urgenza ed urinocoltura. Se esame microscopico positivo, iniziare terapia. - In ogni caso, praticare urinocoltura Se bambino a basso rischio: - Richiedere es. microscopico ed urinocoltura. - Iniziare terapia antibiotica solo se test positivi.

Quando richiedere un’urinocoltura - B. < 3 aa di vita o con rischio medio-alto di malattie severe - IVU ricorrenti - Segni clinici di infezione delle alte vie urinarie - Dipstik positivo per esterasi leucocitaria o nitriti - Mancata risposta al trattamento antibiotico empirico dopo 24 -48 h - Quando i segni clinici e l’esame chimico-fisico urine non correlano. Se la coltura non può iniziare entro 4 h, preservare il campione in frigorifero o con acido borico.

IVU con bassa conta microbica - elevato flusso renale e minzioni frequenti (cistite) che determinano minore permanenza di germi in vescica - Iperosmolarità urinaria, estrema diluizione delle urine (IRC), urine acidificate che inibiscono la proliferazione dei batteri - Recente trattamento antibiotico che ha parzialmente sterilizzato le urine.

Indagini strumentali § Ecografia § Cistouretrografia minzionale: - radiologica - ultrasonografica - radioisotopica § § Scintigrafie Urografia Tomografia computerizzta Risonanza magnetica

Raccomandazioni Ris de n o p a pia a r te h ≤ 48 Ecografia ≤ 6 settimane pa tol og ico MCUG Bambino < 6 mesi IVU DMSA ≤ 6 mesi atipi che o ricor r enti Ecografia in fase acuta up w F o l l o

Raccomandazioni a de n o p a pi a r te 8 h 4 ≤ Ris Bambino 6 mesi – 3 aa IVU atipiche IVU MCUG: rico rren ti Ecografia in fase acuta DMSA Follow-up ≤ 4 - 6 mesi Ecografia in fase acuta up w o ll o F infezione NON E-coli, dilatazione all’ecografia, oligo-anuria, storia familiare per RVU

Raccomandazioni ia p a er 8 h 4 ≤ t a de n po s i R Bambino ≥ 3 aa IVU atipiche IVU rico rre nti Ecografia in fase acuta pre e post minzionale Ecografia ≤ 6 settimane pre e post minzionale DMSA ≤ 4 - 6 mesi

Terapia Scopi: n n n Eradicazione dell’infezione Prevenire una possibile batteriemia Ridurre incidenza di sequele a lungo termine

Batteriuria asintomatica

Età inferiore a 3 mesi con sospetta IVU ü terapia antibiotica per via parenterale per l’elevata prevalenza di concomitante batteriemia (10%) e uropatologia

Età uguale o superiore a 3 mesi con sospetta infezione acuta delle vie urinarie superiori ü ü Terapia antibiotica per os per 7 -10 giorni (amoxicillina-acidoclavulanico o cefixime) Terapia antibiotica e. v. per 2 -4 giorni (ceftriaxone o cefotaxime o aminoglicoside), seguita poi da antibiotici per os per 6 -8 giorni Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 15 studi svolti su un totale di 1743 pazienti: n n n terapia antibiotica orale vs parenterale terapia inizialmente IM o EV seguita poi da terapia orale terapia inizialmente orale seguita da passaggio a terapia parenterale

Risultati 1) Comparazione tra due schemi di terapia: - Nessuna differenza in termini di durata della febbre, alterazione degli indici di flogosi, batteriuria, IVU ricorrenti e danno parenchimale al follow-up scintigrafico sia in presenza che in assenza di RVU - Solo in caso di RVU di III-V grado il danno renale sembra essere maggiormente presente nel gruppo trattato con antibiotici per os piuttosto che e. v. (Hobermann 1999). - Minore la spesa in caso di trattamento orale

2) Durata ottimale del trattamento e. v: - 3 -4 giorni e. v. seguito da trattamento per os - 7 -14 gg di terapia e. v. - Nessuna differenza significativa andamento clinico, persistenza della batteriuria, danno parenchimale all’esame scintigrafico dopo 3 -6 mesi - Spesa ridotta a circa 1/5 in caso di trattameno e. v. breve. - Notevolmente ridotto il tempo di ospedalizzazione Rischio di batteriuria persistente o danno d’organo in caso di terapia orale mal gestita

Età superiore a 3 mesi con sintomi suggestivi per infezione della basse vie urinarie ü terapia antibiotica per os per 3 giorni (Amoxicillina, Trimetropim o Nitrofurantoina). In caso infezione dopo profilassi antibiotica, cambiare la scelta dell’antibiotico piuttosto che aumentare la dose dello stesso antibiotico Modes of administration of antibiotics for symptomatic severe urynari tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Profilassi antibiotica ü Farmaco primo episodio di IVU con. Dose normale anatomia delle vie urinarie: Nitrofurantoina 1 mg/kg/die Cotrimoxazolo 12 mg/kg/die nessuna indicazione Trimethoprim 1 -2 mg/kg/die Acido nalidissico 12. 5 mg/kg/die Ceflacor 15 -20 mg/kg/die + ac. in 6 mesi 15 -20 ü IVUAmoxicillina ricorrenti (>3 o >mg/kg/die 4/anno) o Clavulanico Cefixime 2 mg/kg/die complicate: Ceftibuten 2 mg/kg/die 20 -30 % della dose piena al momento di andare a letto (l’antibiotico rimane per tutta la notte nella vescica, maggiore efficacia)

ü durata ottimale non nota (in caso di uropatia malformativa continuare fino alla risoluzione della condizione) ü durante la profilassi può verificarsi la comparsa di infezione: batteri suscettibili compliance bassa batteri resistenti mancanza di dose eccessivamente endogeni esogeni

Long term antibiotics for urinary tract infection in children Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 8 studi coinvolgenti 618 bambini: 5 studi: antibioticoprofilassi vs placebo. Durata trattamento 10 sett. - 12 mesi. Risultati: < rischio di urinocoltura positiva. n Nessuna evidenza n 1 studio: nitrofurantoina più efficace del trimetropim nel prevenire IVU dopo almeno 6 mesi di terapia; scarsa compliance a causa di disturbi gastrointestinali n 2 studi: cefixime più efficace della nitrofurantoina nel prevenire IVU ricorrenti; 62% dei pazienti con cefixime hanno riferito reazioni avverse contro il 26% dei pazienti trattati con nitrofurantoina

Follow-up n Monitoraggio clinico-auxologico dei bambini con alterazioni del parenchima renale (peso, altezza, PA, proteinuria) n Se alterazione renale monolaterale non necessario follow-up a lungo termine (eccetto in caso di IVU ricorrenti o fattori di rischio per ipertensione). n Bambini asintomatici dopo un episodio di IVU non devono essere routinariamente indagati per infezione n Batteriuria asintomatica non necessita di follow-up

Grazie. .