IV Encontro Nacional de Preveno da Doena Renal

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica Fortaleza-CE Manejo Nutricional na Doença Renal Diabética Lilian Cuppari Universidade Federal de São Paulo Fundação Oswaldo Ramos

Doença Renal Diabética Doença renal crônica > 50 milhões de pessoas no mundo Diabetes ~45% dos pacientes com DRC + DM Risco de morbi-mortalidade

Doença Renal Diabética Tratamento Terapia nutricional Componente essencial Diabetes Doença renal crônica Diabetes + DRC

Doença Renal Diabética Objetivos do tratamento Controle glicêmico carboidratos Controle da pressão arterial sódio Redução do risco cardiovascular Retardo da progressão da DRC lipídios proteínas Controle de distúrbios metabólicos Controle de distúrbios nutricionais fósforo, potássio energia

Doença Renal Diabética Descontrole glicêmico Kovesdy CP et al, AJKD 2008

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Quantidade Constante ao longo do dia Contagem de carboidratos Tipo Índice glicêmico ~ 60% do valor energético total

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Constante ao longo do dia Pirâmide Alimentar Philippi, ST, 2006

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Contagem de carboidratos Relação insulina: carboidrato Ex: Indivíduo com peso entre 50 e 65 kg 1 U insulina ~ 15 g de carboidrato

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Contagem de carboidratos Benefícios: Maior flexibilidade na alimentação Melhor controle da glicemia pós-prandial Dificuldades: Monitorização frequente da glicemia Bomba de infusão ou aplicações frequentes Nível de compreensão e motivação Ganho de peso

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Índice Glicêmico Tipo de carboidrato O IG é calculado com base na área abaixo da curva glicêmica de 2 h após o consumo de 50 g de carboidrato do alimento, expresso como um percentual relativo à área da curva de referência (glicose ou pão) IG=85 IG=36

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Fatores que afetam o índice glicêmico Velocidade de ingestão Componentes do alimento e da refeição Métodos de cozimento e processamento Grau de amadurecimento Quantidade de fibra Tempo de esvaziamento gástrico Hidrólise e absorção intestinal DM vs não DM

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos The Canadian Trial of Carbohydrates in Diabetes (CCD) Efeito do IG sobre a Hb. A 1 c em longo prazo 162 pacientes DM 2 carboidrato índice glicêmico carboidrato AG Mono Wolever TMS et al AJCN, 2008

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos % de mudança Hb. A 1 c Não houve diferença entre as dietas sobre a Hb. A 1 c em longo prazo 0 3 6 9 12 meses Wolever TMS et al AJCN, 2008

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Fibra RDA = 14 g/1000 kcal 2000 kcal/dia Fibra 28 g de fibras/dia (g/porção) 2, 5 a 3, 4 Goiaba, laranja, mamão, manga, uva, maçã 3, 0 a 3, 3 Ervilha, feijão, lentilha, grão-de-bico 1, 1 a 1, 7 Acelga, brocolis, espinhafre, quiabo, chuchu, beterraba 1, 1 a 2, 2 Pão integral, aveia, granola

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Sacarose (açúcar) 1 c. de chá = 15 g CHO 1 c. de sopa de arroz Frutose edulcorante (adoçante) frutas e hortaliças

Terapia Nutricional na DRD Carboidratos Edulcorantes Acesulfame Sacarina Aspartame Sucralose Stevia Ciclamato K contém potássio contém sódio recomendados na DRD não aprovado pelo FDA contém sódio

Terapia Nutricional na DRD Lipídios 25% a 35% do valor energético total AG saturados e trans LDL fator de risco CV NCEP e ADA, SBD. Saturados < 7%. Trans < 1% KDOQI Omega-3 Ácidos graxos monoinsaturados

Terapia Nutricional na DRD Lipídios Ácidos graxos Principais fontes Saturados Carnes, laticínios, gordura do coco Trans Biscoitos, bolos, salgadinhos “fast food”, margarina Monoinsaturados Óleo de oliva, canola, oleaginosas Polinsaturados ômega-3 Óleo de soja, milho, girassol Óleo de canola, gordura de peixes, amêndoa

Proteínas

Terapia Nutricional na DRD Proteínas Recomendação de Proteína (adultos > 19 anos) EAR 0, 66 g/kg/dia RDA 0, 8 g/kg/dia Ingestão g/kg/dia DRI, 2002

Terapia Nutricional na DRD Proteínas Ingestão protéica Estados Unidos 1, 04 g/kg/dia Europa 1, 3 g /kg/dia Brasil ~1, 1 g/kg/dia

Terapia Nutricional na DRD Proteínas Dieta com elevado teor protéico Hiperfiltração Hipertensão glomerular Albuminúria Progressão mais rápida

III NHANES 12. 422 indivíduos com função renal normal Efeito da ingestão protéica sobre microalbuminúria Quintis % VET Proteína 1 < 11, 7 56, 9 1, 0 2 11, 7 a 14, 0 77, 0 1, 0 3 14, 0 a 16, 2 87, 0 1, 6 4 16, 2 a 19, 0 94, 4 1, 5 5 > 19 110, 9 2, 1 (g/dia) Wrone, EM. et al, AJKD, 2003

Terapia Nutricional na DRD Proteínas Risco de microalbuminúria comparando o maior (>19%) com o menor (<12%) quintil de ingestão protéica Diabetes Hipertensão + - 3, 31* 1, 12 (1, 39 – 7, 84) (0, 66 – 1, 92) 1, 19 0, 74 (0, 31 - 4, 60) (0, 45 -1, 23)

Terapia Nutricional na DRD Proteínas DM 1 - Risco de progressão 44% < 0, 5 a 0, 85 g/kg/dia Pedrini, MT et al Ann Intern Med, 1996

82 pacientes com DM 1 nefropatia progressiva 1, 02 g/kg/dia 0, 89 g/kg/dia Kidney Int 2002

Incidência cumulativa de DRC terminal ou morte 1, 02 g/kg/dia P=0, 042 0, 89 g/kg/dia Kidney Int 2002

Estudo multicêntrico - MDRD Redução protéica atingida (0, 2 g/kg/dia por 1 ano) DRC avançada DRC moderada (TFG = 22 -55 m. L/min) (TFG = 13 -24 m. L/min) bicarbonato sérico p<0, 001 bicarbonato sérico p<0, 07 ¯ fósforo sérico p<0, 02 ¯ fósforo sérico p<0, 09 ¯ uréia sérica p<0, 001 Mitch WE & Remuzzi G, JASN , 2004

Terapia Nutricional na DRD Proteínas KDOQI e ADA Estágios 1 a 4 0, 8 g/kg/dia 50% AVB Estágio 4 0, 6 g/kg/dia Pacientes clinicamente estáveis AJKD, 2007

Energia

Terapia Nutricional na DRD Energia Gasto energético de repouso DRC 2500 Saudável 1 GER (kcal/dia) 2000 1 1 1500 1 1 1 0 01 1 0 1 10 1 1 1 11 0 0 10 0 0 1 00 01 1 0 00 1 0 11 0 0 0 1 01 1 0 0 1 1 0 1 Pacientes (-103 kcal) 1 1 01 1 0 1 0 0 O 0 P=0, 02 1000 500 20 40 60 80 Massa Magra (kg) Avesani CM et al, NDT, 2004

2500 2000 1500 1000 500 20 40 60 80 Massa magra (kg) Terapia Nutricional na DRD Energia Gasto energético de repouso DRD vs DRC DM= +182 kcal (13 %) com DM (n=24) sem DM (n=24) Avesani CM et al, NDT, 2001

Terapia Nutricional na DRD Energia Recomendação de Energia Não obesos 30 – 35 kcal/kg/dia Obesos ~25 kcal/kg/dia

Terapia Nutricional na DRD Qualidade Cereais integrais Leguminosas Frutas e hortaliças Derivados do leite com redução de gordura Peixe e cortes magros de frango Pouca carne bovina/suína ou embutidos Óleo de canola e/ou oliva

Será que é possível montar esse quebra-cabeça?

Terapia Nutricional na DRD Exemplo paciente Sexo feminino DM 2, estágio 4 DRC Peso atual – 70 kg Altura – 159 cm IMC – 27, 7 kg/m 2 Peso ajustado - 58 kg Hb. A 1 c – 8, 0%

Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Café da Manhã Leite 1% Café Pão integral Margarina Mamão 1 copo (75 ml) 2 fatias 2 col. chá ½ un. Lanche Manhã Maçã 1 un. Almoço Arroz Feijão Peixe Mandioca Hortaliças Óleo oliva Óleo canola Abacaxi 2 col. gde 2 col. sopa ½ filé 2 pedaços 1 pires 1 col. sob. 1 fatia

Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Lanche Tarde Pão integral Geléia Café ou chá 2 fatias 1 col. sobr. Jantar Arroz Frango Batata Hortaliças Óleo de oliva Óleo de canola Banana maçã 2 col. gde ½ filé 1 un. 1 pires 1 col. sob. 1 un.

Terapia Nutricional na DRD Exemplo de Plano Alimentar Energia (kcal/kg/dia) Proteína (g/kg/dia) (% VET) Carboidratos Lipídios Sódio (% VET) (%VET) (g/dia) Potássio Fósforo (m. Eq/dia) (mg/dia) Fibras (g/dia) Recomendado Alcançado 30 a 35 ~ 25 (obesos) 26 0, 6 a 0, 8 (50% AVB) ~ 10 a 12% 0, 83 (52%) 12, 4% ~ 60% 60, 3% ~ 30% < 2, 3 (<7% sat. ) (6 g Na. Cl) 27% (5%) 0, 9 ~ 62 58 800 a 1000 787 21 22

Adesão

Estratégias para melhorar a adesão • Enfocar aspectos críticos • Individualizar • Interagir • Usar linguagem corporal

Estratégias para melhorar a adesão • Enfocar em etapas a serem alcançadas • Envolver a equipe • Acompanhamento frequente • Empregar material e técnicas educacionais

Muito obrigada pela atenção!