IV Encontro Nacional de Preveno da Doena Renal

IV Encontro Nacional de Prevenção da Doença Renal Crônica O Paciente Diabético Transplantado Renal Roberto C. Manfro Serviço de Nefrologia - HCPA Faculdade de Medicina - UFRGS

Doença Renal: Os Desafios do Paciente Diabético • • Não desenvolver doença renal Impedir/retardar a progressão da DR Iniciar/manter TRS sem complicações graves Ter/manter condições para o transplante – Transplante renal (± pâncreas) pré-emptivo – Transplante renal com doador vivo – Transplante renal (± pâncreas) com DF

Nefropatia Diabética como causa de DRC % of new dialysis patients

Registro Brasileiro de Transplantes Análise de Resultados de 10 Anos RIM (10. 375/25. 434)

Pacientes Diabéticos em Lista de Espera Para Transplante Renal • Não há dados na HP do SNT • Não há dados na HP das centrais estaduais de transplante (RS, SP, MG, SC, Paraná …) • Dados HCPA (16 centros TRS associados) – 1350 pacientes em diálise – 356 (26, 3%) pacientes estão em lista de espera – 868 (64, 3%) não diabéticos em diálise – 301 (34, 7%) não diabéticos em LE – 482 (35, 7%) diabéticos em diálise – 55 (11, 4%) diabéticos em LE (15, 4% da LE)

Nos Estados Unidos: – 354. 754 pacientes em TRS – 78. 487 (22, 1%) em lista de espera para TR – 23. 437 (30, 2 %) são diabéticos http: //www. unos. org/data/ http: //www. usrds. org/2008/ Acessos em 25 de fevereiro de 2009

Brasil – Número de Pacientes em Diálise Lista de Espera e Transplante Renal Prevalência Atual: Diabetes Hipertensão Dialysis Waiting list Transplants Ano

% Patient Survival Sobrevida de pacientes diabéticos em diálise p=0. 3237 p=0. 7203 non diabetic 69 diabetic 51 Months on dialysis 28 J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 1307 J Diabetes Compl. 2000; 14: 266

Controle glicêmico e sobrevida em diálise P=0, 005 Wu et al: NDT 12: 2105, 1997 Morioka et al: Diabetes Care 24: 909, 2001

Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Transplante Renal Doador Falecido Sobrevida Comparativa Wolfe RA. NEJM, 1999 - USRDS

Diálise e Transplante: Sobrevida de pacientes diabéticos patient survival (%) 100 80 Tx 60 HD 40 . 20 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 months Brunkhorst et al. Transplantation 76: 115, 2003

Sobrevidas DRC: Transplante e Diálise 87% 76% 68% 39% Diálise 12% Diálise em Diabéticos

Transplantes no Paciente Diabético • Transplante renal • Transplante pancreático • Transplante de ilhotas • Transplantes combinados (rim + pâncreas/ilhotas)

1. Transplante renal isolado

Transplante Renal Isolado • Experiência acumulada desde a década de 1960 • Disponibilidade de doador vivo ou falecido • Bons resultados: - menor tempo cirúrgico - procedimento menos agressivo que TSRP - menor tempo de internação - menor número de re-internações - menor incidência rejeição aguda

DM - Transplante Renal Isolado Controle metabólico • O controle metabólico pós-Tx RIM isolado é sempre diferente do que na fase pré-dialítica ou dialítica. • Na DRC, a necessidade de insulina diminui: ↑ insulina circulante degradação renal da insulina pelas células tubulares • Após o Tx-RIM isolado a necessidade de insulina passa a ser 2 a 3 x maior que no período em diálise. (como resultado da boa função renal e do uso de IS)

Sobrevida de Transplantes Renais Pacientes diabéticos e não diabéticos Paciente Tx Rim Enxerto 1 ano (%) 5 anos (%) 98 90 95 79 96 81 93 76 95 83 91 69 93 73 90 65 (doador vivo) Tx Rim em diabéticos (doador vivo) Tx Rim (doador falecido) Tx Rim em diabéticos (doador falecido) Dados OPTN 2006

Diabete Melito Pós-Transplante em Pacientes Transplantados Renais Sobrevida cumulativa de pacientes (A) e enxertos (painel B) nos grupos DMPT, controles e diabéticos pré-transplante. Copstein L. J Bras Nefrologia, 2008.

Transplante Renal Isolado O Tx renal pré-emptivo em especial com DV ou TSRP tem sido particularmente recomendado para pacientes diabéticos com DRC. Becker et al. Arch Intern Med. 2006

2. Transplante pancreático isolado

Transplante pancreático em pacientes não urêmicos Venstrom JM. JAMA, 2003.

3. Transplante de ilhotas pancreáticas

Transplante de ilhotas pancreáticas Shapiro AM. NEJM, 2003. Shapiro AM. NEJM, 2006.

4. Transplantes combinados Renal + Pancreático

Diabéticos - Sobrevida de Transplantes Renais Tipos de Doador e Transplantes Duplos Paciente % Transplante Rim % % Pâncreas 1 a 5 a OPTN 96 81 93 76 - - OPTN 93 73 90 65 - - OPTN 95 85 91 77 86 70 IPTR 95 80 92 77 85 69 RBT 80 64 80 54 74 51 Doador vivo Transplante Rim Doador falecido Transplante R + P Simultâneo Dados: OPTN 2006 - IPTR 2006 – ABTO 2008.

Expectativa de vida (anos) Knoll & Nichol 2003 RIM Sobrevida do paciente 8 o ano (n=13. 549) Reddy et al 2003 18, 3 72% 11, 4 55% Rim+Pâncreas 15, 7 72% DIÁLISE 7, 8 - Doador Vivo RIM Doador Falecido

Recomendações Estratégia de transplantes no diabético A. Doador vivo disponível: Transplante Rim isolado com doador vivo Transplante pancreático em etapa subsequente ? Transplantes simultâneos: renal com DV e pancreático com DF ? B. Sem doador vivo disponível: 1. < 45 anos sem co-morbidades impeditivas → TSRP 2. > 45 anos ou co-morbidades → Tx doador falecido

Diabete Mélito Transplante Renal - Complicações Ø Infecções • Bacterianas • Fúngicas • Virais Ø Neoplasias • Pele • Linfomas • Outras Ø Nefropatia crônica do enxerto • Junto com óbito é a principal causa de perda de enxertos renais • • Metabólicas – Dislipidemias – Obesidade – Hiperparatireoidismo Cárdio-Vasculares – Hipertensão – Doença coronariana – Doença cerebrovascular Trato Gastro-Intestinal – Doença péptica, – Pancreatite, hepatite, cirrose, – Complicações colônicas. Músculo-Esqueléticas – Necrose asséptica óssea – Miopatia proximal/fraturas

A FARMÁCIA DO (DIABÉTICO) TRANSPLANTADO

CUIDADOS OTIMIZADOS DO DIABÉTICO TRANSPLANTADO MANEJO BÁSICO E DAS CO-MORBIDADES INTERVENÇÕES PARA PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMPLICAÇÕES NÃO IMUNES DIAGNÓSTICO E Rx DAS COMORBIDADES ADEQUAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DA IMUNOSSUPRESSÃO IECA e/ou BLOQUEADOR do RA 1 ANEMIA DOENÇA CARDÍACA PROFILAXIAS INFECCIOSAS DOENÇA VASCULAR VIGIL NCIA NEOPLASIAS CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL METABOLISMO DO CÁLCIO E PO 4 CONTROLE DA GLICEMIA ACIDOSE K, Na e H 2 O NEUROPATIA DIABÉTICA EVITAR/DIMINUIR NEFROTOXICIDADE RESTRIÇÃO PROTEICA MÁ-NUTRIÇÃO RETINOPATIA DIABÉTICA BALANÇO PACIENTE-ÓRGÃO Modificado de MGB - Pereira B. Kidney Int 2000

Relógio Biológico da Nefropatia Diabética A Visão do Nefrologista (incompleta) • Hora de Prevenir • Hora da Diálise • Hora do Transplante 5 0 105 15 90 30 TFG m. L/min 75 45 60 Modificado de Noronha IL.

Diabete Mélito e DRC Terminal Diálise e Transplante • Mau controle: DM, • HAS, DCV, anemia. Diálise. Insuficiente • Ótimo controle • Transplante. DV, préemptivo, TSRP

Obrigado