IV Curso de Residentes AEEH Infecciones bacterianas en

IV Curso de Residentes AEEH Infecciones bacterianas en la cirrosis Dr. Carlos Guarner

INCIDENCIA DE INFECCIONES BACTERIANAS EN PACIENTES CIRRÓTICOS HOSPITALIZADOS Fernández J, Hepatology 2002; 35: 140 -8

TIPO DE INFECCIONES BACTERIANAS EN PACIENTES CIRRÓTICOS HOSPITALIZADOS Fernández J, Hepatology 2002; 35: 140 -8

INFECCIONES BACTERIANAS EN PACIENTES CON CIRROSIS MORTALIDAD Arvaniti, Gastroenterol 2010

ESTADIOS DE LA CIRROSIS Arvaniti, Gastroenterol 2010

Diagnóstico Precoz • Hemograma, pruebas hepáticas y función renal • Estudio del líquido ascítico -Determinación de leucocitos polimorfonucleares -Cultivo • Hemocultivo • Sedimento de orina • Radiografía de tórax • Valoración de catéteres

PBE

Paracentesis Diagnóstica Indicaciones • Ingreso hospitalario de paciente con ascitis • Clínica de infección (fiebre, dolor abdominal, . . ) • Deterioro del estado general • Deterioro en análisis (leucocitosis, azotemia, . . . )

Determinación PMN en líquido ascítico Tiras reactivas Recuento manual (microscopio) Tira reactiva 228 muestras de líquido ascítico de 128 pacientes cirróticos • 52 PBE y 5 peritonitis secundarias, sólo 2 no fueron identificadas por la tira reactiva considerando positivo un resultado > 2 Las tiras reactivas son un método rápido, sencillo y económico para el diagnóstico de PBE Castellote, Hepatology 2003

Determinación PMN en líquido ascítico Tiras reactivas 2123 muestras de líquido ascítico de 1041 pacientes cirróticos en 70 Centros (Multistix 8 SG) Sensibilidad Especificidad VPP VPN 45, 3% 99, 2% 77, 9% 96, 9% Las tiras reactivas no deben sustituir el recuento de PMN Nousbaum, Hepatology 2007

Patogenia de la PBE Cirrosis Bacterias Gram-negativas de la Flora Intestinal Otras Fuentes de Bacterias (Tractos urinario y respiratorio, piel, etc) Alteración de la Barrera Intestinal: Traslocación Bacteriana Ganglios Linfáticos Mesentéricos Ascitis Bacterascitis Alteración de los Mecanismos Locales de Defensa Sangre Bacteremia Alteración de los Mecanismos Sistémicos de Defensa PBE Bacteremia Espontánea Guarner, Semin Liver Dis 1997

Variantes de la Infección del Líquido Ascítico Cultivo • Peritonitis Bacteriana Espontánea • Ascitis Neutrocítica • Bacterascitis Monomicrobiana • Peritonitis Bacteriana Secundaria • Bacterascitis Polimicrobiana PMN + >250 __ > 250 + < 250 + (Polimic. ) > 250 + (Polimic. ) < 250

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PBE Criterios de Sospecha de PBSecundaria I) III) Criterios analíticos - proteínas > 1 g/dl, - glucosa <50 mg/dl - LDH >225 m. U/ml - Fosfatasa alcalina >240 U/l - CEA > 5 ng/ml Criterios microbiológicos - Tinción de Gram positiva - Cultivo polimicrobiano Respuesta terapéutica - Descenso de PMN >50% en líquido ascítico a las 48 -72 horas del inicio del tratamiento Runyon BA, Hepatology 2009

Peritonitis Bacteriana Secundaria Enero 2000 - Diciembre 2007 Peritonitis secundaria (24) 4. 5% PBE 95. 5% 1. 25 peritonitis secundarias/año vs 26. 5 PBE/año en Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Soriano, J Hepatol 2010

Mortalidad: relación con Child-Pugh y cirugía % p NS 7/8 87. 5% 9/11 81. 8% 7/13 53. 8% 4/6 66. 6% 2/3 66. 6% 3/7 42. 8% Peritonitis secundaria El tiempo entre la paracentesis que diagnosticó peritonitis y la cirugía en los 13 pacientes operados fue más corto en los 6 supervivientes que en los 7 pacientes que fallecieron durante el ingreso hospitalario (3. 2± 2. 4 vs 7. 2± 6. 1 días, p NS). Soriano, J Hepatol 2010

Evolución del Pronóstico diagnóstico precoz: paracentesis de rutina cefotaxima Expansiòn con albumina otras cefalosporinas amoxicilina/clavulánico quinolonas ß-lactámicos+ aminoglicósidos

TRATAMIENTO DE LA PBE E INFECCION BACTERIANAS • Medidas generales • Tratamiento antibiótico • Tratamiento y prevención de otras complicaciones • Evaluación de la respuesta al tratamiento Consenso AEEH, Gastroenterol Hepatol 2001

Tratamiento Antibiótico de la PBE • • • Cefotaxima parenteral Cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona) parenteral Amoxicilina/ Acido clavulánico oral o parenteral Ofloxacino oral Ciprofloxacino oral o parenteral Felisart, Hepatology 1985 Ricart, J Hepatol 2000 Navasa, Gastroenterology 1996 Terg, J Hepatol 2000

Infecciones por Bacterias Multiresistentes y Resolución de la Infección p<0. 001 Fernández J, Hepatology 2012

Resistencia a Cefalosporinas 3ª generación Ariza X, J Hepatol 2012

TRATAMIENTO DE LA PBE Tratamiento y prevención de complicaciones • Deterioro de función renal. Evitar: AINES Diuréticos Paracentesis evacuadora • Hemorragia digestiva alta: No profilaxis • Encefalopatía hepática: Evitar: Estreñimiento Diuréticos Alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico Consenso AEEH, Gastroenterol Hepatol 2001

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA PREVENCIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL p<0. 001 Sort, NEJM 1999

Mortalidad en Pacientes con PBE Rol de la Expansión con Albúmina Poca M, Clin Gastroenterol Hepatol 2012

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA PROPUESTA TERAPEÚTICA Buen pronóstico Mal pronóstico Antibiótico oral vs parenteral Antibiótico parenteral + Shock HDA Encefalopatía grado II-IV Ileo BUN > 30 mg/dl Bilirrubina S > 4 mg/dl Expansión volumen plasmático

PRONÓSTICO DE PACIENTES CON PBE Pronóstico a Corto Plazo Pronóstico a Largo Plazo 3 6 12 18 24 Titó, Hepatology 1988 NECESIDAD DE PROFILAXIS 36

MEDIDAS PROFILÁCTICAS DE LA PBE • Abstención de alcohol • Reducir tiempo de hospitalización • Evitar manipulación invasiva innecesaria • Mejorar el estado nutricional • Prevenir otras complicaciones de la cirrosis • Evitar la translocación bacteriana intestinal • Antibioticoterapia sistémica

GRUPOS DE ALTO RIESGO DE PBE Intrahospitalario • Hemorragia digestiva • Ascitis y Proteinas en líquido ascítico < 1, 5 g/dl Permanente • PBE previa • Ascitis y Proteinas en líquido ascítico < 1, 5 g/dl y enfermedad hepática avanzada

PROFILAXIS INTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ** * p<0. 05 * ** Rimola Soriano Blaise Hepatology Gastroenteology Hepatology 1984 1992 1994 ** p<0. 001 ** Sàbat Dig Dis 1998

PROFILAXIS INTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA Y CIRROSIS AVANZADA Fernández, Gastroenterology 2006

Efecto de la Profilaxis sobre la Supervivencia PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA Bernard, Hepatology 1999

PROFILAXIS INTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON ASCITIS Y PTLA<1, 5 g/dl p<0. 05 Soriano, Gastroenterology 1991

PROFILAXIS SECUNDARIA EXTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON PBE PREVIA

PROFILAXIS PRIMARIA EXTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON ASCITIS Y PTLA < 1 g/dl p<0. 01

FACTORES DE RIESGO DE PBE EXTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON ASCITIS Y PTLA < 1 g/dl

PROFILAXIS PRIMARIA EXTRAHOSPITALARIA PACIENTES CON ASCITIS Y ENFERMEDAD HEPATICA AVANZADA Hiponatremia (<130) Bilirrubina > 3 o Child > 9 Insuficiencia renal (Creat > 1. 2) Fernández J, Gastroenterology 2007

Efecto de la Profilaxis sobre la Supervivencia PACIENTES CON ASCITIS Saab S, Am J Gastroenterology 2009

CONCLUSIONES • El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para el pronóstico de los pacientes con infección • Las tiras reactivas tiene utilidad para el diagnóstico precoz de la PBE pero limitada • Las cefalosporinas de 3ª generación son el tratamiento empírico de las infecciones bacterianas en la cirrosis • Amoxicilina-ácido clavulánico ó Ciprofloxacino son una buena alternativa a las cefalosporinas • En pacientes con infecciones nosocomiales se ha de valorar la utilización de carbapenems

CONCLUSIONES • La expansión del volumen plasmático con seroalbúmina previene la disfunción renal y disminuye la mortalidad en los pacientes con PBE y alto riesgo • La profilaxis antibiótica es altamente efectiva en la prevención de PBE y otras infecciones bacterianas en grupos de riesgo, con escasos efectos secundarios, disminuye el coste sanitario y mejora la supervivencia • Favorece la aparición de resistencias bacterianas y la aparición de infecciones por gérmenes resistentes • Es importante encontrar alternativas a la prevención antibiótica