IV Curso de Formacin SEOM en Cuidados Continuos

IV Curso de Formación SEOM en Cuidados Continuos Astenia Vicente Guillem Porta Fundación Instituto Valenciano de Oncología

Prevalencia de sintomas Dolor Astenia Estreñimiento Disnea Nauseas Delirio Depresion/ansiedad 80 - 90% 75 - 90% 70% 60% 50 - 60% 30 - 90% 40 - 60%

Astenia Griego (Asthenos): “ausencia ó perdida de fuerza” “Cansancio” – – – Combinación de fatiga fisica y mental Puede preceder al diagnostico A menudo acompañado de caquexia Empeoramiento con CR-RT-QT Raramente es evaluada y tratada

Astenia: Definición • Sensación frecuente, persistente y subjetiva de cansancio relacionado con el cáncer o su tratamiento y que interfiere en el normal funcionamiento del paciente (NCCN) • Cansancio físico y/o mental sin necesidad de esfuerzo previo, en un paciente con cáncer y que no se alivia con el reposo (Curt). • Sinónimos: fatiga, cansancio, agotamiento, postración, etc.

INFORME FATIGUE COALITION (I): ASTENIA EN PACIENTES ONCOLÓGICOS 75% experimenta una importante astenia 91%: le impedía hacer una vida normal 60%: era el factor más influyente en su forma de vida, por encima del dolor 57%: le impedía disfrutar de la vida 31%: le afectaba a su esperanza de curación 16%: su tratamiento lo consideraba tan importante como el del cáncer 12%: preferían morir antes que seguir viviendo con astenia

INFORME FATIGUE COALITION (II): ASTENIA TUMORAL • 50% no habían comentado nunca el problema con su oncólogo. Ni el oncólogo le había interrogado en este sentido • 6% de los oncólogos conocía la frecuencia real de la astenia tumoral

INFORME FATIGUE COALITION (III): Efecto físico Efecto económico Efecto social y emocional Dificultad para llevar a cabo las tareas (56%) El 71% perdió 1 o más días de trabajo El 59% comunicó dificultad en sus relaciones con la familia Dificultad en subir escaleras (56%) El 31% perdió 1 semana entera de trabajo El 37% tenía dificultades para mantener relaciones sociales Dificultad para caminar distancias largas (69%) El 28% tuvo que dejar de trabajar El 30% tenía problemas sexuales con la pareja Dificultad para continuar con el ejercicio (67%) Curt GA; Breitbart W, Cella D et al. Impact of cancer-related fatigue on the live of the patients: new findings from the Fatigue Coalition. Oncologist 2000; 5: 353 -360

Prevalencia de sintomas • Presente entre el 17 y 90% de los pacientes con cáncer • 100% en pacientes en tratamiento con MBR y enfermos terminales • Más del 80% en paciente con enfermedad progresiva o en tto QT/RT • Muy frecuente en enf. Crónicas • Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enf. Pulmonar obstructiva crónica, etc.

Astenia 3 elementos Fatiga Frecuentemente cansado Capacidad para mantener estado general Debilidad Sensación subjetiva Dificultad para iniciar la actividad Fatiga Mental Alteración de la concentración Pérdida de memoria y labilidad emocional

Astenia Características Subjetivo Estresante Sin salida Multidimensional Debilidad y/o ausencia de energia Adormecimiento Dificultad en mantener concentración

Astenia Síntomas físicos Debilidad Pesadez de miembros Alteraciones del sueño: Insomnio, adormecimiento, sensación de no descanso Dificultad en completar tareas diarias Dificil recuperación tras ejercicio Tendencia a la inactividad Síntomas cognitivos Pérdida de memoria Disminución de la concentración Disminución de la atención Síntomas emocionales Aumento reactividad emocional Disminución de la motivación en actividades habituales

Astenia Diagnóstico diferencial • Astenia asociada a cáncer – – Enfermedad progresiva Citokinas Alteraciones metabólicas: Hipercalcemia, Tratamientos: QT-RT-MRB: Efectos acumulativos y pueden durar varios meses. • Astenia asociada a enfermedad intercurrentes – – Anemia Infecciones Malnutrición Deshidratación y alteraciones electrolíticas • Astenia asociada a otras alteraciones – – – Alteraciones del sueño Inmovilidad Fármacos Dolor crónico Depresión o ansiedad

Astenia Mecanismo de producción Se considera multifactorial Anomalías del metabolismo energético Aumento de necesidades metabólicas Disminución de sustrato metabólico Producción anómala de diferentes sustancias Mediadores inflamación crónica Anticuerpos Mecanismos en SNC Depresión Trastorno sueño Fármacos Anemia Secuela de los tratamientos

ASTENIA: BASES BIOLOGICAS. • Observación de niveles elevados de IL-1, IL-2 y TNF y otras en el Síndrome de Fatiga crónica • In vitro: correlación transformación maligna – modificación patrón de expresión de diversas citoquinas • Ejercen su accion sobre SNC por dos orígenes: – Citoquinas producidas en regiones especificas: por el sma inmune, propio tumor o causas exógenas o tratamientos – Citoquinas producidas por las propias células neuronales del SNC • Niveles elevados de IL-1 alfa, IL-6 y TNF alfa: Pacientes en estadios avanzados comparado con voluntarios sanos • Se han observado elevaciones de linfocitos T en pacientes con astenia

Levels of serum immune markers for fatigued and nonfatigued breast cancer survivors. Fatigued survivors showed significantly higher levels of interleukin 1 receptor antagonist (IL-1 ra), soluble tumor necrosis factor receptor II (s. TNF-RII), and neopterin than nonfatigued survivors, controlling for relevant health behaviors (all p values <. 05). 5 años tras el tratamiento Fatigue and Proinflammatory Cytokine Activity in Breast Cancer Survivors. Julienne E. Bower. Psychosomatic Medicine 64: 604 -611 (2002)

Elevación linfocitos T (CD 4) comparando pacientes diagnosticadas de C. mama con astenia vs sin astenia.

Valoración Objetivo: Detectar la severidad de la astenia y sus efectos en el paciente, tanto a nivel físico como de bienestar psiquico Porque? • Caracterizar, monitorizar e investigar • Sensacion subjetiva; mejor la autoevaluacion • Muchas herramientas desarrolladas • Gold standard (no existente): simple, facil comprension, valido, fiable, multidimensional

Valoración Sintoma subjetivo: Dificultad en la evaluacion Evaluacion de situacion tumoral Tipo, estadio, tratamientos, respuesta, etc Factores contribuyentes asociados y corregibles Anemia, ansiedad, deshidratacion etc.

Valoración • ¿Tiene fatiga? • ¿Cuál es la intensidad? • ¿Interfiere con la actividad habitual? • ¿Está cansado de tanta fatiga? • ¿Impacta en su calidad de vida? • ¿Como impacta en su calidad de vida?

Herramientas de Valoración Unidimensional Performance status (Karnofsky, ECOG) Escala de astenia de Rothen Multidimensional FACT: Funtional Assessment of Cancer Tx EFAT: Edm F’nal Assessment Tool MFI-20: Multid’nal Fatigue Inventory

Tratamiento Objetivos Depende de: – Tipo y Estadio de la enfermedad – Etiología • Tratamientos oncológicos • Tratamientos farmacológicos no oncológicos • Co-morbilidad reversible: – – Anemia Depresión-ansiedad Insomnio Dolor, etc.

Tratamiento • Suspender toda medicación no esencial • Corregir cualquier alteración metabólica (K, Mg) • Hidratación y suplementos alimenticios, a ser posible por vía oral. • Tratar comorbilidades: – Depresión, ansiedad, irritabilidad, inactividad, etc.

Tratamiento no farmacológico • Comunicación con paciente: información y educación • Ejercicio moderado • Descanso, conservación de energía • Mantener ritmo del sueño: evitar siestas, estimulantes, ruidos, etc. • Tratamiento del stress y alteraciones cognitivas – Psicoterapia, relajación – Adecuada nutrición e hidratación – Adaptación • Actividad diaria • Apoyo familiar y social

Tratamiento Farmacológico Corticosteroides (Dexametasona) apetito, energia Estimulantes del SNC (Metilfenidato, Modafilina) sedacion, actividad, opioides Acetato de Megesterol apetito, astenia ? Bupropion

Tratamiento Otros Fármacos Talidomida Melatonina Canabinoides Clenbuterol Acidos grasos -3

Conclusiones Síntoma muy frecuente • Más del 90% de los pacientes terminales o en tto con MBR • Frecuente en pacientes con QT/RT o enf. Progresiva Múltiples causas, mecanismo no claro Valoración importante • Incidencia, severidad, interferencia por actividades físicas y psíquicas e impacto en calidad de vida • Diagnostico diferencial: enf. progresiva, enf. intercurrente, otras causas (insomnio, encamamiento, dolor, ansiedad, etc)

Conclusiones Tratamiento multidisciplinar – Según estadio de la enfermedad, efectos del tratamiento cambios en los objetivos del cuidado y esperanza de vida – La Dexametasona (4 mg/día) o Prednisona (15 mg/día) vía oral son los corticoides de elección Consejos al paciente – Marcar objetivos reales, conservar energía para las actividades importantes, hacer ejercicio y descansar La investigación es fundamental

Conclusiones • Es un síntoma-síndrome al que no se le ha prestado la atención que exige su frecuencia e importancia. • Lo mucho que se desconoce de la astenia no justifica que se siga desconociendo lo que ya se conoce. • Todo oncólogo debe tener preocupación especial en este síntoma y en su tratamiento.

Etiologia Causada por cáncer Relacionadas con cáncer Enfermedad progresiva Anemia Hipercalcemia Hipoadrenalismo Neuropatía Miopatía Depresión Caquexia/malnutrición Insomnio Sobreesfuerzo Infección Deshidratacion Malnutrición Alt. endocrinas Alt. cardiopulmonar Fallo Hepático Fallo Renal Causadas por tratamiento Quimioterapia Radioterapia Fármacos

Causas • Alteraciones electroliticas • • Ca++, K+, Mg++, Na+ Alteraciones Endocrinas tiroides, cortisol, diabetes Hematológica Hgb, WBC

Causas Infecciones TB, viricas (e. g. hepatitis), fungicas Alteraciones Neurologicas , miastenia, Parkinson Parmacologicas QT, sedantes, narcoticos