IUGR GUIDELINE 2014 VSENTLIGE NDRINGER Arbejdsgruppe Anne Cathrine

IUGR GUIDELINE 2014 - VÆSENTLIGE ÆNDRINGER Arbejdsgruppe: Anne Cathrine Gjerris, Anja Pinborg, Anne-Cathrine Shalmi, Anne Rahbek Zizzo, Charlotte Ekelund, Christentze Schmiegelow, Eva Hoseth, Hanne Brix Westergaard (tovholder), Ida Kirkegaard, Julie Hartnack Tharin, Karen Wøjdemann, Ninna Groos Pedersen, Puk Sandager, Helle Zingenberg (tovholder)

Den næste time… Gennemgang af de væsentligste ændringer Ca. 20 min Fokus på cut-off, brug af cerebro-placental ratio (CPR), kontrolprogram og forløsning Vi mangler den perfekte metode til diagnose af IUGR og dette er et forslag, med alle dets styrker og svagheder som vi gerne vil diskutere med Jer! Diskussion

Formålet med IUGR-GL At identificere de fostre der vil fødes med en fødselsvægt på <-22% (SGA/IUGR) At planlægge kontrolprogram for fostre med risiko for at fødes SGA/IUGR At planlægge kontrolprogram for fostre mistænkt for at være SGA/IUGR At planlægge det optimale tidspunkt forløsning ved mistænkt SGA/IUGR.

SGA og IUGR SGA (Small for Gestational Age): forstås et foster, der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller estimeret vægt ved en given gestationsalder – et lille foster. IUGR (Intrauterine Growth Restriction): forstås et foster der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale – et væksthæmmet foster.

Screening og kontrol Screening af alle – SF mål Screening af risikogrupper og kontrolprogram (Ut. A 1/2 trim, EFW) efter individuel vurdering Kontrol af erkendt IUGR/SGA fostre

Fødselsvægt og fostervægt Skønnet fostervægt (EFW) er pga måleudsikkerheden en screeningsmetode, dvs. at detektionsraten af børn med lav fødselsvægt (FV) afhænger af cut-off på EFW. Hvor mange børn med SGA/IUGR finder vi ved UL?

Hvor mange fanger vi? Vi skriver 1484 gram, mener. . 1284 gram 1484 gram 1684 gram

Hvor mange fanger vi? Sand Vægt IUGR (Ul-vægt) cut-off -15% -22% -30% -5% 5% <1% -10% 20% 1% <1% -15% 50% 10% <1% -20% 80% 36% 2% -22% 88% 50% 5% -25% 95% 71% 15% -30% 99% 93% 50% -33% >99% 98% 73% -35% >99% 85%

DVS…. . Sættes cut-off på EFW på < -22% finder man: 30 -50 % af børn med lav FV (<-22%) falsk positiv rate (FPR) på ca. 1, 5%, PPV på 30 - 50% og NPV på 98 -99%. Sættes cut-off på EFW på < -15 % finder man: ca. 80 % af børn med lav FV (<-22%), FPR på ca. 9%, PPV på 18% og NPV på 99%.

-15% versus -22% - fostervægt Studie År Metode Outcome/Konklusion Savchev et al UOG 2 012 Case: 132 SGA fostre (<10 perc) med normalt flow i Ut. A, UA, CPR, fulgt fra ca. GA 34, født termin <3 perc. (n=60) : øget risiko for intrapartum sectio, sectio pga truende aspfyksi, neo. indl. Ingen forskel i acidose (NS-p. H<7, 15 BE<-12)) Prospektiv cohorte, Spanien 3 -10 perc (n=72) = AGA Kontrol: 132 AGA børn induceret til termin pga. PROM. PORTO-studiet, AJOG Unterscheider et 2013 al 1116 <10 perc. EFW/AC; GA>24 AFI og UA flow Adverse outcome (intraventriculær blødning, periventrikulær leucomalaci, NEC, brochopulmonal dysplasi, sepsis, død) Prospektiv cohorte, Irland 2010 -2012 5 -10 perc normalt flow vs <3 perc: øget risiko for adverse outcome <3 perc, <5 perc, <10 perc + 3 -10 perc: øget risiko for adverse outcome HVIS påvirket flow der var flowpåvirkn.

-15% vs. -20% - fostervægt Andre nationale guideline bruger <-15%: The American College of Obstetricians & Gynecologist Royal College of Obstetricians & Gynaecologists The Society of Obstetricians & Gynecologist of Canada

IUGR håndtering i DK– hvad bruger vi? • • • Hvordan visiteres svangre mht IUGR? Foretages systematisk risikovurdering? Anvendes 2007 Sandbjerg guideline? Cut off -15%/-22%? Anvendes ASA v tidligere svær IUGR? Svar fra 16/26 af landets fødeafd. en afdeling m 2 svar (obstetriker og føtalmediciner) Region Hovedstaden (5/5) Region Sjælland (1/4) Region Syd (2/6) Region Midt (5/8) Region Nord (3/3)

Hovedkonklusion: Øst /vest forskel Primær visitation jdm (videre til læge) / læge Riskovurdering / struktureret risiko score Sandbjerg guideline 2007 / anden guideline Cut off – 22% / - 15% jdm Dog ikke øst /vest forskel mht ASA: 5 nej til ASA / 11 ja til ASA v tidl svær IUGR

Hvem laver flow undersøgelser nu? A. cerebri media – på 2/16 fødesteder skanner sonografer ikke. A. uterina – på 6/16 skanner sonografer ikke Venøse flow – på 10/16 skanner sonografer ikke

Hvor mange flere skal scannes? 22 / 29 (76%) skannet pga. risiko-faktorer 25 / 42 (60%). skannet pga. risiko-faktorer 51 / 85 (60%). skannet pga. risiko-faktorer

Cut-off Denne guideline anbefaler kontrol og handling ved UL-estimeret fostervægt mindre end - 15% svarende til mindre end 10 percentilen, som cut-off for SGA / IUGR. Vi identificerer flere <-15% og flowforandringer har muligvis betydning Vest bruger det i forvejen Det vil ”kun” betyde XX flere scanninger

CPR versus PI MCA og PI UA alene CPR har bedre sensitivitet/er bedre til at detektere dårligt perinatalt udkomme end MCA og UA PI alene. (dog lav specificitet. OBS ved lav GA)) CPR ser ud til at optræde tidligere I forløbet end MCA og UA alene. (Kan ved sent indsættende IUGR, være eneste tegn på på påvirket flow) Der er endnu ikke publiceret studier, der påviser bedre udkomme for de fødte børn ved anvendelse af CPR frem for MCA alene til vurdering af den føtale status. (Studier har dog vist signifikant lavere CPR hos børn med ” non reassuring fetal status ved fødselen).

CPR cut off Den optimale CPR cut off med bedst sensitivitet og specificitet er ikke veldokumenteret. Der er ikke evidens for, at det er bedre at anvende et fast cut of end gestationsalder afhængig cut off. Da normalområdet for CPR ser ud til at være gestationsalder-afhængigt foreslås det, at man anvender det normogram, som findes i Astraia baseret på en større serie normale singeltons over en lang GA periode (Baschat og Gembruchs artikel). Det synes hensigtsmæssig og praktisk at anvende dette skema, med definition af abnorm CPR som værende < 2, 5 percentilen.

Kontrolprogram≥ 37+0 uger Mature – individuel vurdering af kontrol og/eller forløsning <-15%

Kontrolprogram <37 uger Færre grupper -15% som cut -off og 2 typer kontrolprogra mmer CPR som del af programmet

Forløsningsindikation og GA SGA og normale flow: • Forløsning overvejes fra uge 37, afhængig af graden af væksthæmning og en samlet individuel vurdering. Således kan forløsning udsættes i tilfælde med let SGA og ikke andre skærpende faktorer, hvorimod svær SGA og/eller andre skærpende faktorer vil indicere forløsning ved GA 37. GA > 32 uger: • Forløsning ved flowklasse 3 i UA • Ved abnormt flow i UA og/eller lav CPR forløsning senest GA 37 GA < 32 og flowklasse 3 i UA: • Forløsning ved abnormt flow i DV/pulserende flow i UV. • Ved normale venøse flow forløsning senest uge 32.

Diskussion Hvor sætter vi cut-off? Skal CPR med – og hvad er de praktiske konsekvenser af dette? Skal kontrol programmet deles? -15% til -22% <-22% Skærpende faktorer, herunder stagnerende vækst