iu tr long xng trn bnh nhn cao
Điều trị loãng xương trên bệnh nhân cao tuổi: Khoảng cách từ các khuyến cáo điều trị đến thực hành lâm sàng GS. TS. BS. NGUYỄN ĐỨC CÔNG Giám đốc bệnh viện Thống Nhất
Nội dung Ø Cập nhật các khuyến cáo về điều trị loãng xương hiện nay. Ø Thực trạng điều trị và tuân thủ của bệnh nhân cao tuổi trong điều trị loãng xương tại Việt Nam. Ø Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị.
Qui mô loãng xương ở Mỹ
Tần suất loãng xương ở Việt Nam 60 Nam Tần suất (%) 50 Nữ 40 30 20 10 0 50 – 59 60 – 69 70 – 99 Ho-Pham, et al BMC Musculoskel Disord 2011
Tần suất gãy đốt sống ở Việt Nam . Lan T Ho-Pham et al. 2012. Archive Osteoporosis
Mối liên quan giữa loãng xương, gãy xương và tử vong Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi sau 1 năm: 8. 4% đến 36%. Nguy cơ tử vong sau gãy cổ xương đùi B. Abrahamsen, Osteoporos Int (2009) 20: 1633 – 1650
Ảnh hưởng về kinh tế Số ngày nằm viện Thời gian nằm viện vì gãy xương do loãng xương cao hơn một số bệnh Loãng xương Lippuner K. et al. , 1997, Osteoporos Int
Các thuốc được FDA phê duyệt phòng ngừa và/hoặc điều trị loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh 1. Bisphonates (alendronate, alendronate plus D, ibandronate, risedronate and zoledronic acid) 2. Calcitonin 3. Estrogens (estrogen and/or hormone therapy), estrogen agonist/antagonist (raloxifene), tissue-selective estrogen complex (conjugated strogens/bazedoxifene) 4. Parathyroid hormone (PTH [1– 34], teriparatide) 5. The receptor activator of nuclear factor kappa-B (RANK) ligand (RANKL) inhibitor denosumab. F. Cosman, Osteoporos Int (2014) 25: 2359– 2381
Chỉ định điều trị ở nữ sau mãn kinh hoặc nam > 50 tuổi 1. Gãy đốt sống hay gãy cổ xương đùi. 2. MĐX ở cổ xương đùi hoặc toàn bộ xương hông, cột sống có chỉ số T-score < -2, 5 3. Chỉ số T-score giữa -1. 0 và -2. 5 ở cổ xương đùi hoặc cột sống VÀ nguy cơ gãy xương 10 năm trên 20% F. Cosman, Osteoporos Int (2014) 25: 2359– 2381
Chẩn đoán và điều trị LX hiện nay
Vấn đề ở Việt Nam Chẩn đoán loãng xương vẫn dựa vào giá trị tham chiếu ở người nước ngoài (Mỹ) được cài đặt sẵn trong máy DXA.
Nhiều người bị gãy xương nhưng không loãng xương Nguyen et al 2002
Có cải thiện gì trong 10 năm qua… < 20% bệnh nhân bị gãy xương (fragility fracture) được khám và điều trị loãng xương một cách thích hợp. Elliot-Gibson et al, 2004 no more than one of five orthopedic surgeons is involved in osteoporosis care <1/10 bệnh nhân gãy xương vùng háng được tầm soát và điều trị tích cực với các thuốc tác động lên xương. Orthopedics Today, February 2014 Anthony A. Romeo, MD Trở ngại gì…. . ?
Vấn đề tuân trị “Drugs don’t work in patients who don’t take them” * “Thuốc không có hiệu quả trên những bệnh nhân không dùng thuốc. ” *C. Everett Koop M. D.
BỆNH MẠN TÍNH Vấn đề tuân trị q 70% BN ngừng sử dụng thuốc trong vòng 1 năm q 50% BN trong số này ngừng thuốc chỉ trong vòng 6 tháng đầu q 50 - 60% BN ngưng điều trị vì “cảm thấy bệnh đã đỡ” q Chỉ 5– 10% BN ngưng điều trị là từ lời khuyên/ y lệnh của bác sỹ. References: 1. Andree K Bates. Ensuring Profitable Patient Adherence Programs: Using Analytics & Metrics To Improve The Bottom Line. © Copyright 2008 Eularis 2. World Health Organization. Adherence to Long-Term Therapies. Geneva Switzerland: World Health Organization, 2003 3. Mc. Horney. The Adherence Estimator: a brief, proximal screener for patient propensity to adhere to prescription medications for chronic disease. Current Medical Research and Opinion. Vol. 25, No. 1, 2009, 215– 238. 4. Haynes RB, Mc. Donald HP, Garg AX. Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002; 288: 2880 -3. 5. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487 -97. 6. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, et al. The significance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract 2008; 62: 76 -87. 7. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. WHO 2003 8. 8. Petrie K. – Professor of Health Psychology at University of Auckland. Taken from Interview.
Điều trị Loãng Xương hiện nay Ø Sử dụng Bisphonate Ø Bổ sung Calcium và Vitamin D
Vai trò của Bisphonates • Thuốc điều trị loãng xương hiệu quả, được khuyến cáo lựa chọn hàng thứ nhất • Đòi hỏi điều trị liên tục, kéo dài • Thường dung nạp tốt (đường uống và đường truyền TM) khi tuân thủ hướng dẫn sử dụng • Tác dụng phụ hiếm • Tuy nhiên, vấn đề là …. Tuân thủ điều trị thấp
Tuân thủ điều trị với Bisphonates Tỷ lệ tuân trị sau 1 năm Compliance Persistence 43% 20% Cramer JA, 2007 (Sys. Review) 59 -81% 18 -78% Penning van Beest FJA, 2008 58% N/A Siris ES, 2006 1/ Siri ES et al. Adherence to Bisphonate Therapy and Fracture Rates in Osteoporotic Women: Relationship to Vertebral and Nonvertebral Fractures From 2 US Claims Databases. Mayo Clin Proc. 2006; 81(8): 1013 -1022 2/ Cramer JA et al. A systematic review of persistence and compliance with bisphonates for osteoporosis. Osteoporos Int (2007) 18: 1023 – 1031 3/ Penning van Beest FJA et al. Loss of treatment benefit due to low compliance with bisphonate therapy. Osteoporos Int (2008) 19: 511– 517
Tuân thủ điều trị với Bisphonates Liều hàng tuần vs Liều hàng ngày Tỉ lệ tuân thủ điều trị cao hơn ở nhóm bệnh nhân đang dùng BPHs và thấp hơn ở nhóm bệnh nhân mới được dùng BPHs hay trên bệnh nhân được chuyển qua thuốc BPHs khác. Recker RR, Gallagher R, Mac. Cos be PE ( 2005) Effect of do sing frequency on bisphonate medication Recker RR. Mayo Clin Proc. 2005 in a large longitudinal cohort of women. Mayo Clin Proc 80 : 85 6 – 861 adherence
Lý do không tuân thủ điều trị 1. http: //www. fortimelesswomen. com/timeless-women-information/timeless-women-survey. Last accessed 14 October 2009. (Survey conducted by Novartis, in conjunction with the International Osteoporosis Foundation and the Medical Women’s International Association) 2. Akesson K et al. Abstract presented at ECCEO Rome, March 2005.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TU N THỦ ĐIỀU TRỊ • • Thời gian điều trị kéo dài Ý thức người bệnh Thuốc: đường dùng, liều dùng. . . Lo ngại tác dụng phụ của thuốc Chi phí điều trị Vấn đề bảo hiểm Các bệnh lý phối hợp Bác sỹ: chưa quan tâm đúng mức, phác đồ chẩn đoán và điều trị loãng xương chưa có sự thống nhất trên toàn quốc, nghiên cứu về loãng xương còn hạn chế. . .
Hậu quả của không tuân thủ điều trị Hiệu quả điều trị trên Mật độ xương thấp hơn ở bệnh nhân không tuân thủ điều trị so với bệnh nhân tuân thủ MĐX cột sống MĐX vùng hông
Thay đổi % trung bình từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu FIT, % Nghiên cứu FLEX Mật Độ Xương ở cột sống thắt lưng tiếp tục tăng ở bn điều trị Alendronate trong 10 năm Thời gian giữa FIT và FLEX 1 đến 2 năm FIT 3 đến 4, 5 năm 16 FLEX 5 năm 14 3. 7% 12 10 P<0. 001 8 6 4 2 0 F 1 F 2 F 3 F 4 = ALN/Placebo (n = 437) FL 0 Năm = ALN/ALN (gộp nhóm 5 mg và nhóm 10 mg: n = 662) F = FIT, FL = FLEX. 1. Ensrud KE et al. J Bone Miner Res. 2004; 19: 1259– 1269. 2. Data available on request from Merck & Co. , Inc. Please specify 20650700(1)–FOS. FL 1 FL 2 FL 3 FL 4 FL 5
Nghiên cứu FLEX Thay đổi % trung bình từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu FIT, % Ngưng dùng Alendronate trong dẫn đến MĐX của toàn bộ xương hông FIT 3 đến 4, 5 năm 5 Thời gian giữa FIT và FLEX 1 đến 2 năm FLEX 5 năm 4 ALN/ALN 3 2 ALN/Placebo 1 2. 4% P<0. 001 0 – 1 F 0 F 1 = ALN/Placebo (n = 437) F 2 F 3 F 4 FL 0 Year = ALN/ALN (gộp chung nhóm 5 mg và nhóm 10 mg: n = 662) F = FIT, FL = FLEX. 1. Ensrud KE et al. J Bone Miner Res. 2004; 19: 1259– 1269. 2. Black D et al. J Bone Miner Res. 2004; (suppl) 1: S 45. 3. Data available on request from Merck & Co. , Inc. Please specify 20650700(1)–FOS. FL 1 FL 2 FL 3 FL 4 FL 5
Nghiên cứu FLEX Tiếp tục điều trị Alendronate giúp giảm nguy cơ gãy cột sống, lâm sàng cho thấy tính an toàn và hiệu quả của điều trị lâu dài ALN/placebo ALN/ALN (gộp) 10 Tỉ lệ tích lũy, % 8 6 5. 3% 4 2. 4% 2 0 ALN/placebo (N): ALN/ALN (N): 55% RR=0. 45 95% CI (0. 24, 0. 85) 5 6 437 662 436 660 7 8 9 Năm điều trị từ nghiên cứu FIT 428 651 425 646 419 638 412 631 404 626 ARR = absolute risk reduction: giảm nguy cơ tuyệt đối. 1. Black D et al. J Bone Miner Res. 2004; 19(suppl 1): S 45. 2. Data available on request from Merck & Co. , Inc. Please specify 20650700(1)–FOS. 398 615 10 392 606 387 597
KẾT LUẬN 1. Loãng xương đã trở thành mối nguy cơ đối với sức khỏe cộng đồng và gánh nặng về tài chính ở tất cả các nước trên thế giới 2. Cần thay đổi nhận thức về : − Quy mô và hậu quả nặng nề của bệnh − Cần chẩn đoán sớm, phát hiện các yếu tố nguy cơ và tiên lượng − Điều trị loãng xương phải đạt mục tiêu : giảm nguy cơ gãy xương , cải thiện chất lượng sống và giảm tử vong cho người bệnh 3. Việc chọn lựa đúng người bệnh cần điều trị, chọn lựa thuốc hiệu quả và phù hợp, theo dõi và quản lý người bệnh sẽ giúp bn tuân thủ điều trị, quyết định hiệu quả điều trị 4. Bisphonates là nhóm thuốc đáp ứng được yêu cầu điều trị
XIN TRỌNG CÁM ƠN
- Slides: 27