Itinraire des squelles des membres en traumatologie Dr
Itinéraire des séquelles des membres en traumatologie Dr Marchaland JP Chirurgien orthopédiste et traumatologue
• Définir la séquelle: – Larousse: • Littéraire. Suite de gens ou de choses attachés à quelqu'un, à quelque chose : On l'a chassé, lui et sa séquelle. • Lésion ou manifestation fonctionnelle persistant après la guérison d'une maladie, d'une blessure. – Futura santé: • Marque ou handicap définitif laissé par une maladie ou un accident – In English: after- effect
• Ma définition: – Effets visibles ou invisibles dans les suites d’un traumatisme, responsables d’un handicap fixé ou évolutif avec pour conséquence une atteinte de l’intégrité sociale de la personne.
Séquelle post traumatique • Traumatisme à haute énergie – Accidents voie publique – Certains accident de travail – Blessures de guerre – Attentats – Catastrophes naturelles
Le corollaire • • • Gravité constante du traumatisme et des lésions Evolution longue Impact psychologique important « Hospitalisme » Problème de désocialisation Casse tête pour le praticien
Les agents vulnérants • Véhicules • « Outillage »
• Agents balistiques: bombes, obus, grenade, mines, éclats et balles
Cibles
Lésions liées à: • Énergie cinétique = ½ masse x vitesse d’une façon générale • Vitesse, taille (énergie cinétique) direction de l’ agent balistique
Lésions
Lésions
Lésions • Atteinte osseuse : fragments osseux avec d’autres trajets lésionnels (idem balles à fragmentations)
Donc traumatismes • Non pénétrants • Pénétrants le plus souvent
Anatomo pathologie • Lésions osseuses • Lésions de la peau, des aponévroses, des muscles • Atteinte vasculo - nerveuse • • • Fractures ouvertes Amputation ou désarticulation initiale Écrasement (crush syndrom) Lésions de blast Poly criblage • Brûlures
Problème principal dans les traumatismes non pénétrants • Syndromes aigu des loges Problème principal dans les traumatismes pénétrants • Infection ostéo articulaire
Fracture ouverte
Amputation partielle initiale
Amputation complète
Poly criblage
• Ecrasement
Classification des brûlures
Pieds de mine – Pieds de ponts
Pieds de motards
• Donc il va falloir traiter ces lésions • Les séquelles liées: – Au traumatisme – À la morbidité du traitement – Aux complications du traitement
Principes du traitement médico chirurgical • • Lutte contre l’infection Immobiliser l’os (ostéosynthèse) Couvrir l’os Faire cicatriser les parties molles
Lutte contre l’infection • Le parage chirurgical – Consiste à exciser de façon extensive (voire carcinologique) tous les tissus dévitalisés ou voués à la nécrose (os, parties molles) – Voire amputation……. – Peut être répété plusieurs fois à un ou 2 jours d’intervalle en fonction des lésions • L’ antibioprophylaxie importante mais ne remplace pas la chirurgie
Parage
Parage
Parage
Parage
Parage
Ostéosynthèse: fixer l’os • Proscrire l’ostéosynthèse intra focale
• Préférer l’ostéosynthèse extra focale: fixateur externe
• Avantages de la fixation externe: – Facilite les soins, les pansements, le nursing, la surveillance et l’évacuation du blessé – Évite d’entretenir une infection osseuse par un matériel intra – focal – Mêmes avantages en terme fonctionnel (reprise appui, rééducation) que les autres techniques
Couverture de l’os • Classifications en fonctions des lésions des parties molles si fracture osseuse – Cauchois Duparc – Gustillo Anderson
• Cauchois Duparc Type 1 : plaie punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion, suturable Type 2 : plaie à berges contuses ou avec décollement ou contusion cutanée avec risque de nécrose secondaire Type 3 : lésion avec perte de substance cutanée
• Gustillo Anderson Type 1 : plaie inférieure à 1 cm de long Type 2 : plaie supérieure à 1 cm sans lésions extensives des PM Type 3 : lésions extensives des parties molles - 3 a: os et foyer de fracture avec périoste intact - 3 b: os dépériosté avec risque de séquestration - 3 c : lésion vasculaire avec ischémie du membre
Cicatrisation • Suture simple immédiate avec risque de désunion ou nécrose secondaire
Cicatrisation • Fermeture progressive par élastiques en silicone
• Cicatrisation par Thérapie par Pression Négative
• Cicatrisation par greffe de peau
Lambeaux de couverture • Lambeaux pédiculés (sur pédicule VN) – Muscle: Gastrocnémien médial, latéral, soléaire – Fascio cutané: sural médial à pédicule distal • Lambeaux libres (suture artérielle micro – chirurgicale): – Grand dorsal – Péroné vascularisé
Quelles séquelles? • • Amputation Déformations, arthrose Ostéo arthrite Séquelles algodystrophiques Séquelles neurologiques Esthétiques Trophiques Psycho sociales
• Séquelles à mettre en balance avec : – Récupération fonctionnelle – Gravité des lésions initiales, surtout si pronostic vital engagé du patient ou de l’ un de ses membres • Vivre avec ces séquelles ou proposer des chirurgies de correction si vécu très péjoratif
Amputation • Initiale – Soit traumatique – Thérapeutique • Secondaire sur séquelles infectieuse ou fonctionnelle – Thérapeutique
• Amputation en cuisse – Très mauvais résultat fonctionnel – Tout faire pour garder le genou
8 cm
• Cal vicieux, arthrose
Prothèses
Arthrodèses
• Ostéoarthrite : long difficile, rechutes – Traitement: mêmes principes que précédemment voire amputation puis appareillage
• Séquelles neurologiques, d’algodystrophie ou Sd de Volkmann – Raideur – Déformations – Etc. ……. . – Traitement difficile et aléatoire allant parfois jusqu’à l’amputation
Main radiale Volkmann Main ulnaire
• Esthétiques • Trophiques – Rétractions tendineuses, raideur articulaire – Perte des qualités cosmétiques de la peau • Elasticité • Hypo ou hyper sudation • Dépilation – Troubles du drainage veineux, lymphatique – Hypotrophie musculaire
• Esthétiques, trophiques
• Psycho – sociales – Désinsertion socio – professionnelle liée à des hospitalisations longues et/ou répétées • • Perte d’emploi Perte de la structure familiale au profit de l’hôpital Exclusion Clochardisation – Ethylisme – Dépression – Névroses post traumatiques – Suicides
Témoignage d’une victime de l’attentat de Karachi (mai 2002) • J’ai entendu une explosion épouvantable; sous le choc, j’ai été projeté en l’air et je suis retombé en traversant le plancher du car. Je n’ai pas perdu connaissance mais je ne sentais plus mes jambes et mes pieds, je ne voyais et n’entendais plus rien. Après quelques instants, j’ai recouvré la vue et j’ai enlevé moi - même des morceaux de métal plantés dans mon ventre, avant d’être extrait du véhicule….
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