Istituto Superiore di Sanit CENTRO NAZIONALE SANGUE SICUREZZA

Istituto Superiore di Sanità CENTRO NAZIONALE SANGUE SICUREZZA IN MEDICINA TRASFUSIONALE D. ssa Simonetta Pupella Ancona, 31 ottobre 2008

Definiamo il problema n. Il rischio di produrre complicanze con la trasfusione è di grande interesse per l’opinione pubblica e per le istituzioni che si occupano di salute n. La percezione di questi rischi e delle potenziali conseguenze medico legali ha fortemente condizionato le scelte in merito ai provvedimenti per migliorare la sicurezza trasfusionale n. I provvedimenti sono stati numerosi e di vario tipo: selezione dei donatori, ampliamento del testing, introduzione di trattamenti, riduzione delle esposizioni, cambiamenti nella pratica trasfusionale… riflessioni su elementi di risk assessment e cost effectiveness analysis sono state invece poche e di limitato impatto n. Le CNS

Steady decline in risks of THAs CNS With acknowledgements to J. P. Au. Buchon

Number of blood units only NAT positive: years 2001 -2007 2. 2 / 106 HCV RNA+ 29 / 12, 856, 937 anti HCV 1 : 454, 545 HCV RNA + anti HCV- 16 / 12, 856, 937 1. 2 / 106 1 : 833, 333 16/ 9, 918, 394 1. 6 / 106 1 : 625, 000 288 / 5, 306, 809 54. 2 / 106 1 : 18, 450 Normal ALT HIV RNA + anti HIV HBV DNA + HBs. Ag - Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

Residual risk of transmitting a HCV, HIV and HBV infection in Italy: update 2007 HCV (wp= 7. 4 days) HIV (wp = 9 days) HBV (wp = 38 days) Yield Residual risk (n/106) 1. 2 1. 6 2. 8 0. 2 (0. 1 -0. 7) 1. 3 (0. 6 -3. 2) 1. 9 (0. 8 - 4. 2) Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

Screening delle donazioni di sangue con tecniche NAT in Italia n L’introduzione dei test NAT ha impedito che, per ogni milione di unità di sangue, 1. 2 + 1. 6 + 2. 8 unità infettate, rispettivamente da HCV, HIV e HBV entrassero nel circuito trasfusionale: in Italia significa circa 20 pazienti ogni anno. Società Italiana di Medicina Trasfusionale e di Immunoematologia – Settore Ricerca & Sviluppo Gruppo Italiano per lo Studio delle Malattie Trasmissibili con la Trasfusione

Paradosso della sicurezza trasfusionale n Il sangue non è mai stato così sicuro come ora – L’area della sicurezza trasfusionale è posta al centro dell’attenzione pubblica, politica, legale come poche altre aree sanitarie n La domanda pubblica è “rischio zero” n Il rischio zero è possibile ? n C’è un livello di rischio accettabile ? – accettabile per chi ? – in quali condizioni ? CNS

How safe is safe enough “The blood safety spiral” CNS With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Pathogens Known to be Transmitted by Blood Transfusion Family Pathogen Hepatitis viruses HBV, HCV HEV, HGV HIV-1 & -2 HTLV-I & -II EBV HHV-8 CHIKV WNV Retroviruses Herpesviruses Arbovirus CNS Parvoviruses B 19 Bacteria Gram-negative, Gram-positive Treponema pallidum Borrelia burgdorferi Rickettsia rickettsii Ehrlichia chafeensis Parasites Trypanosoma cruzi Babesia microti Leishmania donovani Plasmodium spp.

CNS

Distribution of confirmed cases of CHIK fever by locality of exposure, Region Emilia-Romagna, as of 21 Sep 2007 CNS Mission Report Chikungunya in Italy, 17 -21. 09. 2007 - Joint ECDC/WHO visit for European risk

WNV settembre 2008 CNS

Rischio residuo delle trasfusioni di sangue Batteri Nuovi virus emergenti Errori di processo Patogeni noti Leucociti Il Paziente CNS

SHOT: cumulative cases of TRALI (2003 -2007) CNS

SHOT: clinical specialty/ Diagnosis (2007) CNS

Rischio residuo delle trasfusioni di sangue Batteri Nuovi virus emergenti Errori di processo Patogeni noti Leucociti Il Paziente CNS

Process Product Recruit Release from lab Screen donor A+ Pre-tx testing Collect/Prepare Medical Reason for TX Inf Dis tests Deliver Administer bedside 2 A+ 1 --- Patient sample 1 – 2 – 3 sono le zone di possibile errore nel processo trasfusionale CNS 3

IBCT : Incorrect Blood Component Transfused Type of event Number 2006 Number 2007 “Wrong blood” events where a patient received a blood component intended for a different patient or of an incorrect group 54 46 Other pre-transfusion testing error (excluding erroneous Hb) 28 20 8 5 108 93 Inappropriate or unnecessary transfusions 51 50 “Unsafe” transfusion where there were handling or storage errors 74 118 Total 323 332 Blood of the incorrect group given to recipients of AB 0 or D mismatched PBSC, bone marrow or solid organ transplant Transfusion of blood of inappropriate specification or that did non meet the patient’s special requirements CNS SHOT, 2007

SHOT: cumulative numbers of cases reviewed 1996 -2007 (n = 4334 ) CNS

SHOT 2007: cases reviewed n. 561 / 2. 914. 228 transfusions CNS

SHOT: reports 2003 -2007, IBCT and AB 0 incompatibility 398 372 323 CNS 332

Dove spostare il pendolo della sicurezza trasfusionale Patogeni emergenti CNS Errore umano Rischio immunologico

Abbiamo un problema? n. I “costi della sicurezza” devono essere ndifendibili e sostenibili “safety and risk analysis” CNS

La “scienza” può essere arbitro neutrale Idealmente: –I trasfusionisti sono gli esperti n“selected” not elected –La disciplina del “risk management” è neutrale n è in grado di prendere decisioni liberamente e pluralisticamente – Le decisioni regolatorie basate sul risk management appaiono non-arbitrarie, non-politiche e neutrali CNS

Il risk management può accettare questa sfida Non completamente perchè: – questa disciplina non può essere completamente libera – deve cimentarsi con incertezze che non possono essere risolte preventivamente – ha a che fare con elementi non scientifici: n sociali n politici n etici CNS

Aspetti non scientifici dell’analisi del rischio n Il concetto di rischio è legato al suo stesso valore: risk = probability x magnitude of harm n L’identificazione del rischio è un processo socio-politico n L’analisi del rischio richiede di misurarlo n La sicurezza è un concetto misurabile: – il significato di “acceptable risk” supera la domanda “acceptable to whom? ” CNS

Il “risk management” Provvede a stimare i rischi di salute e a identificare le fonti di incertezza Analisi e valutazione del rischio Flusso delle informazioni tra gli esperti, le istituzioni, le associazioni, l’opinione pubblica Comunicazione del rischio Basato sul concetto che dove esiste una piccola (ma non-zero) probabilità che un evento si verifichi, sotto quel livello l’opinione pubblica accetterà il rischio CNS Percezione del rischio Rischio accettabile E’ la percezione e il giudizio intuitivo che viene attribuito al rischio With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Risk Management Lo scenario IDEALE: gli esperti identificano i danni potenziali associati ad un agente emergente/ad una nuova tecnologia n n gli esperti valutano quantitativamente il danno –il rischio è trascurabile, “zero” = SAFE –Il rischio non è trascurabile e può essere: n SAFE • accettabile (secondo alcuni standard) = • non accettabile (secondo alcuni standard) = UNSAFE gli scienziati raccomandano …………. . alle istituzioni regolatorie CNS

Risk Management IN REALTA’: n l’analisi del rischio è anche un processo socio-politico n la valutazione del rischio deve essere quantitativa n il concetto di sicurezza non è un valore assoluto – “acceptability of risk” - acceptable to whom? i concetti di rischio e di sicurezza non sono uguali per gli esperti e per le istituzioni n CNS

“Il Principio della Precauzione” n. EC Court ruling, May 1998 on EC decision to ban export of UK beef: n“Where there is uncertainty as to the existence or extent of risks to human health. … institutions may take protective measures without having to wait until the reality and seriousness of those risks become fully apparent” n. Krever Commission of Inquiry on the Blood System in Canada, Recommendation 2(e): n“Preventive action should be taken when there is evidence that a potentially disease-causing agent is or may be blood borne, even when there is no evidence that recipients have been affected. If harm can occur, it should be assumed that it will occur. If there are no measures that will entirely prevent harm, measures that may only partially prevent transmission should be taken. ” CNS

“Precautionism” and the Precautionary Principle “Absence of evidence is not evidence of absence (of risk)” n. Measures to reduce risk: –not based on solid scientific data –not based on identification or inactivation of pathogen in blood products –partial measures at best CNS With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Guidelines for application of the Precautionary Principle (CE, 2 febbraio 2000) CNS

Scienza e Principio di Precauzione n. L’interpretazione del principio è stata ed è estremamente variabile cost-benefit analysis and discretionary judgment decision to be made in absence of any scientific evidence CNS Stringency of application absolute proof of evidence before adopting new technologies or interventions

Applicazione del principio di precauzione alla medicina trasfusionale i vantaggi per la salute legati all’introduzione di misure precauzionali versus i rischi per la salute legati all’introduzione delle stesse misure ad esempio l’esclusione di donatori per motivi di provenienza geografica versus la riduzione della disponibilità di prodotti trasfusionale CNS

Evidence-based decision making versus (precautionary) risk management approach Definitive clinical or epidemiologic evidence of benefit and / or risk before supporting introduction of a safety measure CNS Precautionary approach designed to balance: risk prevented by implementation of the measure, versus risk created by the introduction of the measure With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Evidence-based decision making and public health policy In transfusion medicine, however, decisions are based on a broader range of inputs, and the criteria for evaluating the efficacy and cost-effectiveness of proposed interventions have differed from those used in other areas n Reasons for basing policy decisions on considerations other than the best research evidence include: n n n CNS regulatory constraints fear of future litigation public perceptions of transfusion as inherently unsafe public expectations of (absolute) transfusion safety proposals for applying the precautionary principle With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Shared risk management • Identify Issues • Collect Facts • Context • Assess harms • Assess benefits • Monitor and evaluate strategy • Identify, analyze Engage relevant partners and stakeholders and prioritize risks • Implement chosen strategies • Determine options • Select strategies n. Good risk management practice relies on a framework that includes: –issue identification –assessment of harms and benefits –analysis of risks –assessment of options to mitigate risk –implementation of chosen strategies –monitoring and evaluation of effectiveness of these strategies n. Regulators, manufacturers and operators should cooperate on and share risk analyses, to the extent possible CNS With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service

Possiamo sviluppare un processo decisionale condiviso per applicarlo alla sicurezza trasfusionale CNS

Si , se… … … n Insieme al risk assessment: – – – analizziamo il rischio percepito definiamo il livello di rischio accettabile assicuriamo la comunicazione del rischio n accettiamo che la decisione è socio-politica n accettiamo che i costi sono una decisione socio-politica n riconosciamo che “zero risk” (in medicina trasfusionale): – non dovrebbe essere il mandato – è un obbiettivo non realistico e non ottenibile n CNS lavoriamo insieme per sostenere un dialogo basato sul concetto other than zero risk

I paradigmi per decidere sulla sicurezza trasfusionale û Zero risk ü Il rapporto rischio / beneficio è favorevole ü Il rapporto costo / efficacia è favorevole ü Ricerchiamo la maggior riduzione del rischio raginevolmente ottenibile ü Tra possibili scelte alternative quella della salute è la scelta da perseguire CNS

Evidence based decision making n n CNS Risk based decision making The Precautionary Principle Una buona pratica di risk-management dovrebbe: – Basarsi su un adeguato bilancio tra evidenza e precauzione – Integrare le basi scientifiche, politiche ed economiche per decidere in merito alla “blood safety” Il processo decisionale deve essere trasparente e aperto alla pubblica partecipazione se vuole ottenere risultati credibili

Gli attori del risk-management Area del rischio percepito Area del rischio calcolato Mass Media ST, Aziende, Società scientifiche Istituzioni Ricercatori, operatori di settore Sfera tecnica CNS Cittadini, Associazioni Sfera pubblica Comunicazione del rischio

Conclusioni n. Il pendolo della sicurezza trasfusionale oscilla tra diversi ambiti di azione n. Non in tutti i casi i danni potenziali ed il rischio che si verifichino sono consistenti n. I costi delle misure che si possono intreprendere per la sicurezza sono alti n. L’adeguatezza dall’obbiettivo di tali misure non dovrebbe essere vanificata “zero risk” CNS

To deal with this… … CNS

… … will require Evidence based decision making CNS Risk based decision making The Precautionary Principle With acknowledgements of Graham D , Canadian Blood Service