Isolierungsmanahmen in der Intensivmedizin und hygienische Hndedesinfektion Dr

Isolierungsmaßnahmen in der Intensivmedizin und hygienische Händedesinfektion Dr. Götz Lauterbacher

Nosokomiale Infektionen ca. 500. 000 Patienten/a in Deutschland, davon versterben 10. 000 -15. 000 Patienten/a 10 -30% aller Patienten auf Intensivstationen entwickeln eine nosokomiale Infektion endogene Infektion aus patienteneigener Flora durch individuelle Risiken, invasive und therapeutische Maßnahmen exogene Infektion durch von außen auf den disponierten Patienten übertragene Erreger (Transmission) Anteil der exogenen Infektionen an den nosokomialen Infektionen beträgt ca. 2030% Transmission führt zu Kolonisation mit Erregern ohne Infektion oder zur Infektion mit systemischer oder lokaler inflammatorischer Reaktion Dr. Götz Lauterbacher 2

Isolierungsmaßnahmen umgangssprachlich reduziert auf räumliche Abgrenzung in der Infektions- und Transmissionsprävention meint der Begriff einen auf den Erreger abgestimmten Maßnahmenkatalog aus diversen Einzelmaßnahmen, die – mit oder auch ohne räumliche Abtrennung des Patienten – eine Weiterverbreitung des Erregers auf andere Personen zu vermeiden hygienische Händedesinfektion evidenzbasierte Infektionskontrollmaßnahme zur Verhinderung der Transmission pathogener Erreger auf den Patienten, seine Umgebung und das Personal geschätzt bis zu 30% aller nosokomialen Infektionen können durch eine gute Händehygiene verhindert werden Dr. Götz Lauterbacher 3

Übertragung durch Kontakt ist der häufigste Übertragungsweg im Krankenhaus insbesondere über die und Handschuhe des Personals direkter Kontakt verläuft unmittelbar über Haut und Schleimhäute von Personen, die den Erreger tragen indirekter Kontakt führt seltener zur Transmission, da er einen Zwischenschritt enthält z. B. Pat 1 - Gegenstand - Hand/Handschuh - Pat 2 Dr. Götz Lauterbacher 4

Übertragung durch Tröpfchen bestimmte Erreger können durch Freisetzung von respiratorischem Sekret übertragen werden z. B durch Husten, Niesen, Sprechen, Absaugen, Bronchoskopieren auf Intensivstationen typische Keime sind Meningokokken, A-Streptokokken, Influenza- und Adenoviren Tröpfchen sedimentieren bei einer Größe von 5µm rasch und werden nicht über Distanzen von > 1 -2 m übertragen Tröpfchen gelangen wegen der Größe nicht in die Alveolen sondern erreichen nur die Schleimhäute von Mund, Nase, Rachen und Konjunktiven Viren können auf Oberflächen mehrere Stunden überleben, so daß der Hauptübertragungsweg auch hier die Kontaktinfektion sein wird Dr. Götz Lauterbacher 5

Übertragung durch die Luft (aerogen) Erreger hängen an kleinsten Tröpfchenkernen oder Staubpartikeln < 5µm, die als Schwebeteilchen länger in der Luft verbleiben es erfolgt keine Sedimentation, die Verbreitung kann über größere Distanzen > 1 m erfolgen beim Einatmen können die Partikel bis in die Alveolen gelangen klinisch bedeutsame Erreger sind Mycobacterium tuberculosis, seltener Varizella. Zoster- und Masern-Viren Dr. Götz Lauterbacher 6

Übertragung multiresistenter Erreger (MRSA, VRE, ESBL) in der Regel Übertragung durch direkten oder indirekten Kontakt, also über Hände und Handschuhe Staphylokokken (incl. MRSA) besiedeln Haut und Schleimhäute (Nasenvorhof!), Enterokokken (VRE), E. coli, Klebsiellen, Enterobacteriaceae (ESBL) den Darm MRSA und ESBL können bei Besiedlung des Bronchialsystems auch durch Tröpfcheninfektion übertragen werden Stabilität in der Umwelt ist zum Teil lang ESBL wenige Stunden bis Tage MRSA Tage bis Wochen VRE Wochen bis Monate Dr. Götz Lauterbacher 7

Präventionsmaßnahmen immer, bei jedem Patienten allgemeine Präventionsmaßnahmen Standardhygiene Prävention von Infektionen, die durch Blut, Körperflüssigkeiten, Sekrete und Ausscheidungen übertragen werden können zusätzlich, bei bestimmten Infektionen bzw. Erregern entsprechend dem Übertragungsmodus Kontaktisolierung Tröpfchenisolierung aerogene Isolierung Dr. Götz Lauterbacher 8

Standardhygiene Händehygiene hygienische Händedesinfektion ist die Basismaßnahme zur Unterbrechung von Übertragung 3 -5 ml alkoholische Lösung über 30 s lang auf den Händen verreiben gründliche Verteilung auf allen Bereichen der Hände mit Einreiben , damit rückfettende Substanzen z. B. Glycerin zum Hautschutz wirken können Waschen mit Wasser und Seife nur bei sichtbarer Verschmutzung und Kontamination evtl unwirksame Desinfektion durch Verdünnung durch Restfeuchte Sonderfall Clostridium difficile, hier Waschen zur Entfernung von Sporen sinnvoll Dr. Götz Lauterbacher 9

Standardhygiene Händehygiene Indikationen: vor Patientenkontakt vor einer aseptischen Tätigkeit nach Kontakt mit potentiell infektiösen Materialien nach Patientenkontakt nach Kontakt mit der (unmittelbaren) Patientenumgebung www. aktion-sauberehaende. de Dr. Götz Lauterbacher 10

Standardhygiene Händehygiene Problem mangelnde Compliance (durchschnittlich 40 -50%) Hauptrisikofaktoren: ICU mit vielen Händedesinfektionsgelegenheiten/h (15 Desinfektionen/h sind Durchschnitt) Tragen von Handschuhen (Undichtigkeit ~40% Vinyl/~9% Latexhandschuhe) Berufsgruppe Arzt / Pflegehelfer männlich Compliance ist stark von gruppendynamischen Prozessen und Hierarchien bestimmt Vorbildfunktion von Vorgesetzten Dr. und Götz. Schlüsselpersonen Lauterbacher 11

Standardhygiene persönliche Schutzkleidung Handschuhe und Schutzkittel bei Kontakt mit Blut, Sekret, Ausscheidungen, Körperflüssigkeiten, Schleimhäuten, nicht intakter Haut unmittelbar nach Kontakt ausziehen und Hände desinfizieren Mundschutz abhängig von der individuellen Gefährdungssituation, immer bei Risiko der Besiedlung des Nasen-Rachen Raumes mit pathogenen Keimen (z. B. MRSA) z. B. beim Absaugen zur Vermeidung der Verbreitung von Keimen des Personals auf den Patienten (z. B. OP) Kopfhaube keine evidenzbasierte Empfehlung, Schutz vor Kontamination? ? Dr. Götz Lauterbacher 12

spezielle Präventionsmaßnahmen Kontaktisolierung bei Erregern, die durch direkten oder indirekten Kontakt übertragen werden können und wenn ein erhöhtes Übertragungsrisiko besteht (Diarrhoe) bzw. bei besonderer epidemiologischer Relevanz Patientenzimmer wenn möglich Einzelzimmer oder Zusammenlegung von Patienten mit demselben Erreger (Kohorten-isolierung), ggf. Zusammenlegung mit Patienten mit geringem Risiko zum Erwerb einer nosokomialen Infektion und kurzer Krankenhausverweildauer Schutzkittel bei Körperkontakt mit Patient oder patientennaher Umgebung oder Kontamination möglich erscheint Pflegeutensilien patientenbezogener Einsatz und Dr. Verbleib im Zimmer Götz Lauterbacher 13

spezielle Präventionsmaßnahmen Tröpfchenisolierung bei möglicher Tröpfcheninfektion (Meningokokken, Influenza, B. pertussis) Mundschutz bei Aufenthalt in weniger als 1 -2 m Entfernung, immer bei Absaugung (Standardhygiene) Augenschutz wenn Konjunktiven als Eintrittspforte infrage kommen Patientenzimmer wenn möglich Einzelzimmer, ggf. Kohortenisolierung wenn kein Einzelzimmer möglich ist, mindestens 1 m Abstand zu anderen Patienten oder Besuchern Patienten tragen beim Verlassen Dr. des Zimmers Mundschutz Götz Lauterbacher 14

spezielle Präventionsmaßnahmen aerogene Isolierung bei möglicher aerogener Übertragung (M. tuberculosis!) Atemschutzmaske bei Betreten des Zimmers, Mund-Nasenmaske (EN 14683) oder FFP 2 Maske Patientenzimmer wenn möglich Einzelzimmer mit negativem Luftdruck zu angrenzenden Räumen (612 facher Luftwechsel, Abluftreinigung nach Außen). Türe möglichst geschlossen halten. Wenn keine Infektionsstation verfügbar häufige Fensterlüftungen. Patienten tragen beim Verlassen des Zimmers Mundschutz Dr. Götz Lauterbacher 15

spezielle Präventionsmaßnahmen Einzelzimmer oder kein Einzelzimmer bei multiresistenten Erregern? Ohne Einhaltung der Standardhygienmaßnahmen (Händehygiene!!!) ist das Zimmer völlig egal evidenzbasierte Daten, die eine Einzelzimmerunterbringung zwingend erforderlich machen, gibt es nicht Argumente für Einzelzimmerunterbringung Kontrolle von Ausbrüchen durch Einzelzimmerisolierung in mehreren Fällen gelungen positive Erfahrung durch strikte Isolierung in den Niederlanden Psychologischer Effekt auf das Personalverhalten Argumente gegen Einzelzimmerunterbringung in einigen Studien konnte eine Reduktion der Übertragung von MRSA nicht gesichert werden schlechtere medizinische Versorgung mit gesteigerter Komplikationsrate, psychosoziale Isolation Dr. Götz Lauterbacher 16 Unterschiedlicher Grad der Empfehlung zwischen RKI und CDC