Isolement contention Cadre lgislatif Recommandation Revue littrature 25022010

Isolement contention Cadre législatif Recommandation Revue littérature 25/02/2010 DES Julien BILLARD

plan n Introduction n Cadre légal n Revue littérature n ü ü ü Recommandations ANAES : Isolement Contention chez personne âgée Liberté d’aller et venir et obligation de soins

introduction n Isolement : « tout patient dans une chambre dont la porte n Contention : « l'utilisation de tous moyens, méthodes, est verrouillée est séparé de l'équipe de soins et des autres patients et se trouve de ce fait en isolement » (ANAES) matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou d'une partie du corps dans le seul but d'obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté. » (ANAES) n Dispositif fixe ou mobile n Différent isolement même si parfois associé

introduction n Compromis entre 2 impératifs respect liberté individuelle et nécessité dans certaines circonstances d’imposer des soins n Questions éthique et déontologique atteinte grave aux libertés individuelles n Faible nombre d’étude concernant l’efficacité de ces mesures, les risques, les indications… n Peu de texte législatif encadrant ces procédures n Peu d’information et de formation n Question des contre pouvoir

Introduction aspect historiques n Évolution pratique en parallèle avec compréhension maladie mentale n Le « grand renfermement » n Le traitement morale

Cadre légal n Aucun texte législatif encadrant la contention n 1 circulaire concernant l’isolement n Renvoie à la législation concernant les soins sous contrainte : ü ü Restriction à l’exercice libertés individuelles limitées à celles nécessitées par leur état de santé et la mise en œuvre de leur traitement Dignité de la personne hospitalisée respectée et réinsertion recherchée

Cadre légal n n n Recommandation Conseil de l’Europe suivi par législation française Hospitalisation libre des malades atteints de troubles mentaux la règle et hospitalisation sous contrainte l’exception Rapport Strohl et Clémente : « une caractéristique de certaines pathologies mentales et que le malade dénie sa pathologie et par là refuse les soins. C’est cette caractéristique qui légitime certaines formes de contrainte à condition qu’elle restent respectueuse du malade et circonscrite dans le temps » Caractère d’exception au regard loi 4 Mars 2002 « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne » (Code santé publique art. L 1111 -4)

Cadre légal n n n Article L 3211 -3 Code de santé publique Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux est hospitalisée sans son consentement (…), les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être limitées à celles nécessitées par son état de santé et la mise en oeuvre de son traitement. En toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée et sa réinsertion recherchée. Elle doit être informée dès l'admission et par la suite, à sa demande, de sa situation juridique et de ses droits. En tout état de cause, elle dispose du droit : 1° De communiquer avec les autorités mentionnées à l'article L. 3222 -4 2° De saisir la commission prévue à l'article L. 3222 -5 ; 3° De prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix ; 4° D'émettre ou de recevoir des courriers ; 5° De consulter le règlement intérieur de l'établissement tel que défini à l'article L. 3222 -3 et de recevoir les explications qui s'y rapportent ; 6° D'exercer son droit de vote ; 7° De se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.

Cadre légal n n n La loi ne précise pas les modalités de soins qui peuvent être justifiée dans le cadre de l’hospitalisation sous contrainte et n’évoque pas l’utilisation de la contention (enfermement en pavillon, en chambre d’isolement, contention physique) Loi concernant hospitalisation sous contrainte n’évoque nullement un enfermement en pavillon fermé ni le maintient stricte dans l’enceinte hospitalière mais dans le périmètre de l’hôpital Recours possible devant le juge des libertés

Cadre légal n circulaire du 19 juillet 1993 rédigée par Simone Veil, ministre de la Santé, a attiré l'attention sur pratique de l’isolement en mentionnant : - que des patients en hospitalisation libre ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clef, ni a fortiori dans des chambres verrouillées ; - que l'atteinte à la liberté d'aller et venir librement ne peut se réaliser que pour des raisons tenant à la sécurité du malade et sur indication médicale ; - qu'il doit y avoir adéquation entre des soins portant atteinte à la liberté et les modalités d'hospitalisation.

Cadre légal q n n CIRCULAIRE du 19 juillet 1993 : patients hospitalisés librement les mêmes droits que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause. Parmi ces droits figure celui d’aller et venir librement à l’intérieur de l’établissement où ils sont soignés ; cette liberté fondamentale ne peut donc pas être remise en cause s’agissant de personnes qui ont ellesmêmes consenti à recevoir des soins psychiatriques. ils ne peuvent en aucun cas être installés dans des services fermés à clef ni a fortiori dans des chambres verrouillées. Toutefois, en cas d’urgence, il peut être possible d’isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant, soit la résolution de la situation d’urgence, soit la transformation de son régime d’hospitalisation en un régime d’hospitalisation sous contrainte n

Cadre légal q n n Circulaire Juillet 93 (suite) : Si la placement d’un patient au sein d’une unité fermée peut se révéler indispensable dans certaines circonstances, ces circonstances doivent être exactement appréciées et la durée du placement limitée à ce qui es médicalement justifié. Ainsi l’hébergement d’un malade dans une unité fermée doit-il répondre à une indication posée par un médecin et non pas relever d’une simple commodité du service ; il doit pouvoir être remis en cause à tout moment en fonction de l’évolution de l’état de santé du patient. Il convient également d’appeler les personnels des équipes de soins et les personnels de direction à la plus extrême vigilance quant au respect des règles de sécurité et à la surveillance que de tels malades requièrent.

Cadre légal n n Mission d’évaluation de Strohl-Clemente retient le principe qu’en hospitalisation psychiatrique, avec ou sans consentement, la règle est l’ouverture et que la fermeture ne peut se faire que sur indication médicale, expliquée au malade et en fixant un point de départ et un point de fin Usage Contention n’est prévu par aucun texte de loi

épidémiologie Plupart études rétrospective problème de la justification à postériori Pas d’étude concernant l’efficacité de ces mesures n n n Fréquence : grande variation utilisation isolement et contention entre 4 et 66% de l’ensemble des admissions au sein d’une unité d’hospitalisation donné en moyenne 15% APA 1, 9% sur 5580 patients hospitalisés Durée nationale 4/6 jours littérature 10 h facteurs liés à culture service plus qu’à des facteurs cliniques Fréquence plus importante en début de séjour plus grande sévérité des troubles mais aussi plus grande méfiance des soignants à l’égard nouveau patients Moment ou emploi temps non structuré (soins, activités)

épidémiologie n Différence expliquées par des facteurs dépendant des patients et du milieu soignant n Facteurs liés aux patients : ü ge plus fréquent chez patient jeunes ü Pathologie : schizophrénie paranoïde, manie, trouble de la personnalité, intoxication éthylique, retard mentaux Facteurs déclenchants application isolement/contention : agitation, violence, menaces mais aussi cité refus de coopérer Parfois mode hospitalisation HDT/HO ü

épidémiologie q n n Facteurs liés au milieu soignant : Forte variation en fonction des pratiques hospitalières Absence de projet thérapeutique, d’activités Anxiété des équipes, contre attitude Modification législative

bénéfices n Fischer (1994) revue de la littérature : utilité isolement et contention pour la réduction des blessures et la réduction de l’agitation n Indication la moins controversé état d’agitation n Prévention geste auto ou hétéro-agressif discutée : difficile à prévoir, doute sur efficacité en cas d’automutilation Cochrane : pas d’étude contrôlé évaluant l’efficacité de l’isolement et des contentions dans les pathologies mentales nécessité de développer des prises en charges alternatives des comportements agressifs n

risques n 45% service psychiatrie déclare au moins 1 incident grave au cours 10 dernières années n Incidents les plus fréquents incendie, suicide, tentative suicide n n n Majoration passage à l’acte Vécu traumatique sentiment de tristesse honte peur culpabilité diminue avec connaissance a posteriori des mécanismes ayant conduit à isolement Altération qualité relation thérapeutique Certains états limites avec régression en lien avec isolement (Cotton 94)

Recommandations ANAES n L'AUDIT CLINIQUE APPLIQUÉ À L'UTILISATION DES CHAMBRES D'ISOLEMENT EN PSYCHIATRIE JUIN 1998 : ü Reconnaît l’isolement comme étant dans certains cas une nécessité thérapeutique processus de soin complexe justifié par une situation clinique initiale et se prolongeant jusqu'à l'obtention d'un résultat clinique. comprend nombreux éléments : prescription, accompagnement du patient, délivrance de soins, surveillance, etc. , réalisés par les différents professionnels d'une équipe de soins ü

Recommandations ANAES ü Caractéristiques de la qualité de l’isolement : - le respect du patient, son confort, l'information délivrée à lui-même et à son entourage - la conformité par rapport aux indications et contre indications thérapeutiques, la conformité par rapport à la modalité d'hospitalisation, ainsi que le caractère adapté de la surveillance en fonction des risques à gérer ; - la continuité des soins et de la surveillance ; - la sécurité des patients, qui repose sur la gestion des risques physiques et psychiques liés au patient lui-même, à sa maladie et à la mise en oeuvre de l'isolement. La sécurité des personnels a été aussi prise en compte comme un facteur essentiel de la qualité des soins

Recommandations ANAES n n n ce soin est peu connu et mal compris en dehors de la spécialité, et sa fréquence sous-estimée à l'intérieur même de celle-ci. processus d'isolement est un acte thérapeutique en soi ou s'il faut le considérer comme un « simple » moyen pour la mise en oeuvre de soins qui ne pourraient être réalisés sans lui. Absence d'évaluation de l'efficacité par comparaison avec d'autres modalités thérapeutiques. L'isolement résulte d'une démarche empirique qui associe selon les auteurs anciens les fonctions : - de limitation du caractère contagieux de l'agitation et de la violence ; - de mise au calme et de protection face aux stimulations excessives. Cette action sédative, qui est largement reconnue des professionnels n

Recommandations ANAES Isolement(1) 1. Les données concernant l'identité, les date et heure de début et de fin de MCI sont renseignées. 2. Si le patient vient d'une autre unité de soins le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utile. 3. La MCI est réalisée sur prescription médicale, d'emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisée dans l'heure qui suit le début de l'isolement. 4. L'isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits pour une période maximale de 24 heures. 5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de MCI et il n'y a pas d'utilisation à titre non thérapeutique. 6. Les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées. 7. Les facteurs de risque éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.

Recommandations ANAES Isolement (2) 8. La conformité de la MCI avec la modalité d'hospitalisation est examinée lors de la prescription. 9. L'absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la CI ainsi que sur le patient. 10. L'entrée et la sortie du patient sont signalées aux services de sécurité incendie en temps réel. 11. La MCI est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l'équipe de soins. 12. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités de mise en oeuvre de l'isolement. La nécessité d'informer l'entourage est examinée. 13. En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort. 14. Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de l'isolement. 15. Le patient bénéficie d'au moins deux visites médicales par jour.

Recommandations ANAES Isolement (2) 16. Le rythme programmé de surveillance de l'état psychique est respecté. 17. Le rythme programmé de surveillance de l'état somatique est respecté. 18. La surveillance biologique prescrite est réalisée. 19. Le séjour du patient en CI est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée. 20. Un entretien centré sur le vécu du patient en CI est réalisé à la fin du processus. 21. L'hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soins. 22. L'état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jour. 23. Les documents (feuille de surveillance, rapport d'accident. . . ) sont intégrés au dossier du patient.

indications q Critère 5 : le trouble présenté par le malade correspond aux indications de MCI et il n'y a pas d'utilisation à titre non thérapeutique : 1. Prévention d'une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces ou ni appropriés. 2. Prévention d'un risque de rupture thérapeutique alors que l'état de santé impose les soins. 3. Isolement intégré dans un programme thérapeutique. 4. Isolement en vue d'une diminution des stimulations reçues. 5. Utilisation à la demande du patient.

Contre-indication q Contre-indications (utilisations à titre non thérapeutique) : 6. Utilisation de la CI à titre de punition. 7. État clinique ne nécessitant pas un isolement. 8. Utilisation uniquement pour réduire l'anxiété de l'équipe de soins ou pour son confort. 9. Utilisation uniquement liée au manque de personnel.

Contre-indication q Critère 6 : les contre-indications somatiques de la MCI sont identifiées et notées : • Affection organique non stabilisée (1) 1. Insuffisance cardiaque. 2. État infectieux. 3. Trouble de la thermorégulation. 4. Trouble métabolique. 5. Atteinte orthopédique. 6. Atteinte neurologique. • Le patient présente un risque lié à la prise de toxiques avant la MCI. : 7. Prise de drogue. 8. Prise d'alcool. 9. Surdosage médicamenteux. (1) Diagnostic, pronostic, suffisamment incertains ou graves pour nécessiter des soins et une surveillance intenses.

Facteurs de risques q Critère 7 : les facteurs de risque éventuels sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place : 1. Risque suicidaire. 2. Risque d'automutilation. 3. Risque de confusion. 4. Risque lié au traitement. 5. Risque métabolique. 6. Température ambiante dans la CI inférieure à 19 ou supérieure à 25 °C. 7. Autre risque. Pour chaque risque identifié, un programme de surveillance et de prévention est mis en place

Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité (Nov 2004) q Proposition des pistes de recherche suivante : la réalisation d’une enquête permettant de déterminer l’importance quantitative des accidents liés à la prise de risque. De nombreux juristes ont souligné que la perception d’une judiciarisation croissante ne leur semble pas correspondre à la réalité. mettre en balance la crainte de la judiciarisation et les méfaits des restrictions de liberté imposées en son nom à un grand nombre d’usagers ; n n n le développement des recherches cliniques, anthropologiques et épidémiologiques permettant d’évaluer les moyens de prévenir les risques encourus, les conséquences des limitations de la liberté d’aller et venir en termes d’aggravation de pathologies ou de déficiences ; la comparaison de différents moyens utilisés pour protéger les personnes quand leur état les empêche d’aller et venir, voire induit des comportements d’agitation et de confusion qui leur sont préjudiciables.

Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité (Nov 2004) q n Le jury recommande que soient élaborées des recommandations professionnelles sur : les meilleures stratégies de modification des pratiques d’admission des personnes sans leur consentement n les alternatives à la fermeture des services et des lieux de vie n les modalités de la prescription des psychotropes chez la personne âgée n la recherche d’alternatives à la contention n la contention physique en psychiatrie

Liberté d’aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité (Nov 2004) n Les craintes de judiciarisation : Les professionnels craignant d’engager leur responsabilité placent les personnes vulnérables dans un milieu surveillé ou dans un cadre d’assistance qui aboutit à les priver de la liberté d’aller et venir Face à cette crainte des divers professionnels d’une judiciarisation croissante des rapports avec les usagers et leurs familles, il serait utile de pouvoir réfléchir à partir de données scientifiques et statistiques et non pas à partir d’impressions ou de fantasmes sur les conséquences de la prise de risque. Une enquête devrait permettre de déterminer l’importance quantitative des accidents liés à la prise de risque, des demandes d’indemnisation civile et des poursuites pénales. C’est à partir d’unetelle analyse qu’on pourrait mettre en balance la crainte de la judiciarisation et les méfaits des restrictions de liberté imposées en son nom à un grand nombre d’usagers.

LIMITER LES RISQUES DE LA CONTENTION PHYSIQUE DE LA PERSONNE GÉE OCTOBRE 2000 Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient. Critère 2 : la prescription est faite après l'appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l'équipe pluridisciplinaire. Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l'immobilisation et prévoit notamment les soins d'hygiène, la nutrition, l'hydratation et l'accompagnement psychologique. Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés. Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée Critère 6 : l'installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité. Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible. Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique. Critère 9 : une évaluation de l'état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les 24 heures et retranscrite dans le dossier du patient. Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les 24 heures

Critère pour conduire une politique de réduction de la contention Critère 1 : une politique de l'établissement ou du service concernant l’usage de la contention physique est traduite dans un document accessible aux soignants, aux patients/résidants et à leurs proches. Critère 2 : le taux d'utilisation de la contention est mesuré, enregistré et analysé. Critère 3 : le recueil et l'analyse des incidents et accidents liés à la contention donnent lieu à des plans d'action préventifs. Critère 4 : des actions d'information sur les dangers de la contention sont réalisées auprès des équipes soignantes. Critère 5 : des actions de formation sur l'usage approprié de la contention sont réalisées auprès des équipes soignantes. Critère 6 : des actions de formation sur les différents outils d'évaluation de l'état de santé des personnes âgées sont réalisées auprès des équipes soignantes. Critère 7 : des formations sur les alternatives à la contention sont réalisées auprès des équipes soignantes. Critère 8 : l'utilisation d'alternatives à la contention est encouragée et facilitée. L'évaluation de ces méthodes est organisée. Critère 9 : dans les cas de reconduction de la mesure de contention sans issue satisfaisante pour la personne âgée, l'établissement est en mesure de prévoir le recours à un professionnel présentant une expertise sur le thème de la contention (médecin, infirmier, psychologue) dans le but d'aider les équipes à clarifier les avantages et inconvénients de la contention et à trouver des alternatives

Dans les autres pays n À différence France certains pays textes de loi spécifiques (Canada, Etats-Unis, Allemagne, Pays. Bas…) En France vu comme pratique thérapeutique contrôlé par médecin pas d’encadrement législatif, pas de contrôle par un juge Canada, Allemagne considéré comme une mesure de protection et non comme mesure thérapeutique