ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE INFETTIVE TRASMISSIBILI RevisioneIntegrazione

ISOLAMENTO DEI PAZIENTI CON PATOLOGIE INFETTIVE TRASMISSIBILI Revisione/Integrazione delle Linee Guida per i reparti di Malattie Infettive (A. O. H. Sacco 14/8/04 Prot, n. 52)

Storia delle procedure di isolamento (I) • 1877 – Prima pubblicazione di procedure • 1890 -1900 Manuale di assistenza infermieristica • 1910 – Sistema a compartimenti separati • 1970 – Tecniche di isolamento in ospedale (CDC) • 1975 – Precauzioni specifiche per categoria (CDC) • 1983 – Linee guida CDC per le precauzioni di isolamento in ospedale

1985: le Precauzioni Universali • Sollecitate dall’epidemia da HIV • Protezione del personale da infezioni trasmesse per via ematica • Applicazione “universale” a tutti i pazienti indipendentemente dallo stato presunto di infezione • Ampliamento dell’uso dei DPI anche alla protezione delle mucose

Procedure di isolamento • • • ISOLAMENTO STRETTO ISOLAMENTO DA CONTATTO ISOLAMENTO RESPIRATORIO ISOLAMENTO ENTERICO PRECAUZIONI per CONTATTO con FLUIDI CORPOREI

La necessità di nuove procedure per l’isolamento • Sistema di isolamento a doppio binario – Precauzioni Standard – Precauzioni aggiuntive basate su criteri di trasmissione dell’infezione

Precauzioni Standard • Uso costante di guanti e lavaggio delle mani (+ visiera, mascherina o camice se esiste il rischio di spruzzi) per qualsiasi contatto con – – sangue, fluidi corporei (eccetto il sudore), mucose cute non integra. • Precauzioni aggiuntive (es. da contatto, respiratorie, per pazienti trapiantati, ecc. )

Procedure sulla base di criteri di trasmissione • ISOLAMENTO STRETTO • ISOLAMENTO DA CONTATTO • ISOLAMENTO RESPIRATORIO • ISOLAMENTO ENTERICO • PRECAUZIONI per CONTATTO con FLUIDI CORPOREI -ISOLAMENTO DA CONTATTO -ISOLAMENTO RESPIRATORIO x aerosol -ISOLAMENTO RESPIRATORIO x droplet

L’isolamento respiratorio: aerosol (airborne) – I Droplet nuclei = particelle < 5 mm o polveri (contenenti l’agente infettivo) – sospensione in aria (trasferimento a distanza) – inalazione • Maschera: N-95, deve filtrare il 95% delle particelle da 1 mm con un’efficienza del 95% (FFP 2) • Ventilazione: requisiti specifici

L’isolamento respiratorio: aerosol (airborne) – II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche - Distanza di sicurezza standard: 1 metro - Distanza di sicurezza x SARS e vaiolo: 3 metri

Stanze di isolamento • Nessun ricircolo d’aria con le altre stanze • Stanze con pressione negativa rispetto al corridoio • Numero adeguato di ricambi d’aria/ora Fonte: CDC, 1994

Tempi di rimozione dei contaminanti Minuti richiesti per la rimozione dei contaminanti Ricambi d’aria/ora 99% 99, 9% 1 276 414 6 46 69 10 28 41 15 18 28

Caratteristiche della ventilazione in aree selezionate Area/stanza Direzione del flusso d’aria Ricambi d’aria /ora (minimo) Stanza d’isolamento: nuova Interno 6 Stanza d’isolamento: ristrutturazione Interno 12 Pronto Soccorso Interno 12 Laboratori Esterno 6 Broncoscopia Interno 12 Sala settoria Interno 12 Sala operatoria Interno 15

Schema delle pressioni in una stanza di isolamento

Caratteristiche generali di una stanza di isolamento BAGNO DI ISOLAMENTO STANZA DI ISOLAMENTO a pressione negativa STANZA DI VESTIZIONE AREA DI ACCESSO GENERALE Stazione di disinfezione Contenitore per la disinfezione di materiale riutilizzabile (es. occhiali protettivi) Sacchi biohazard per materiale (Dispositivi di Protezione Individuale) da smaltire Dispensatore a muro di soluzione alcolica x lavaggio mani Finestre esterne. Tenere lontani i visitatori Magazzino per biancheria del reparto e nuovi DPI

Pratiche di isolamento da seguire • Porta sempre chiusa • Maschera chirurgica al paziente in caso di trasporto • Misure specifiche x ridurre il rischio di trasmissione attraverso presidi/dispositivi medici/oggetti personali (stoviglie, posate, effetti letterecci, ecc. ) • Misure di protezione individuale nelle procedure a rischio di dispersione per via aerea: • Utilizzare DPI e maschere FFP 3 • Limitare le procedure che generano aerosol o eseguirle in isolamento respiratorio • Utilizzare filtri sulle valvole di uscita della ventilazione

L’isolamento respiratorio via aerea a distanza (droplet) – I Droplet = particelle > 5 mm – non restano sospese in aria (né vengono trasferite a distanze > 1 metro) – trasmissione con tosse, starnuti, conversazione • Maschera: chirurgica semplice (nulla a distanze > 1 metro) • Stanza singola (porta aperta) • Ventilazione: nessun requisito particolare

L’isolamento respiratorio via aerea a distanza (droplet) – II • • • Influenza Parotite Rosolia Pertosse Meningite meningococcica e da Haemophilus B Inf. da adenovirus Inf da Mycoplasma SARS (? ) Streptococcus pyogenes

L’isolamento da contatto – I • Contatto diretto a tramite oggetti contaminati (da pazienti infetti e colonizzati). • Misure di protezione: – stanza singola, – Guanti/lavaggio mani e camice monouso (non sempre) – Dotazione personale dello strumentario clinico (manicotti dello sfigmomanometro, stetoscopi) !

L’isolamento da contatto – II • Colite psudomembranosa • Enteriti (Shigella, HAV, Rotavirus) in pazienti incontinenti • Scabbia e pediculosi • Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV) • Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL)

Progetto EARSS sulle batteriemie da S. aureus in Europa (1999 -2000)

L’isolamento da contatto – I- precauzioni supplementari per patogeni MDR - Limitazione del numero degli operatori sanitari che assistono il paziente - Esenzione dall’assistenza di operatori sanitari a rischio (dermatiti, diabete) - Limitazione degli spostamenti del paziente dalla stanza di degenza - Cartelli appositi sulla porta - Isolamento x tutto il ricovero - Disinfezione terminale (ammoni quaternari) - Chiusura stanza fino a negatività di prelievi ambientali

Pratiche da evitare Esempi di pratiche errate nel controllo delle infezioni: – – – Indossare indumenti protettivi in aree pubbliche Indossare troppi indumenti protettivi Non eliminare gli indumenti protettivi dopo l’uso Non togliere i guanti dopo ogni compito Non lavarsi le mani dopo il contatto con ogni paziente e dopo il contatto con i fluidi corporei di un paziente

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento? – Le indicazioni – Le modalità – Il monitoraggio – La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche – I criteri per interrompere l’isolamento

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento: problematiche aperte – Le indicazioni • Con quali criteri? – – Le modalità Il monitoraggio La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche I criteri per interromperlo

Criteri per sindrome l’isolamento respiratorio x droplet - I • • • Influenza Parotite Rosolia Pertosse Meningite meningococcica e da Haemophilus B Inf. da adenovirus Inf da Mycoplasma SARS (? ) Streptococcus pyogenes

Criteri per sindrome l’isolamento respiratorio x droplet - II • • • Influenza Parotite Rosolia Pertosse Meningite meningococcica e da Haemophilus B Inf. da adenovirus Inf da Mycoplasma SARS (? ) Streptococcus pyogenes Sindromi cliniche: - Meningite - Rash petecchiale o ecchimotico e febbre - Febbre e tosse parossistica in corso di epidemia da pertosse

Criteri per sindrome l’isolamento da contatto – I • Microrganismi MR (MRSA, VREF, ESBL) • Colite psudomembranosa • Enteriti (Shigella, HAV, rotavirus) in pazienti incontinenti • Scabbia e pediculosi • Virosi dell’infanzia (enterovirus, RSV, HSV)

Criteri per sindrome l’isolamento da contatto – II - Diarrea acuta sospetta infettiva in paziente incontinente o trattato con antibiotici - Rash vescicolare - Infezione respiratoria nel giovane - Storia di infezione/colonizzazione con microrganismi MDR - Infezione di cute/ferita/vie urinaria in pz ricoverato in reparto con alti tassi di MDR - Ascesso o drenaggio di ferita che non può essere medicato

Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche

Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche Sindromi cliniche: - Rash vescicolare - Rash maculo-papulare con rinite e febbre

Criteri per sindrome (oltre che per patologia): l’isolamento respiratorio x aerosol - II • Accertati: • TB, • VZV, • morbillo • Possibili: Febbre e tosse + ? ? ? ? ? • SARS, • vaiolo e monkey pox • febbri emorragiche

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento: problematiche aperte – Le indicazioni Con quali criteri? due esempi di isolamento respiratorio x aerosol - la SARS - La Tubercolosi

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento – Le indicazioni – Le modalità • Quali DPI (es. maschere) vanno utilizzati nelle varie circostanze (tipi di isolamento, trasporto, visitatori)? • Quali sono le procedure corrette? – Il monitoraggio – La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche – I criteri per interromperlo

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento – Le indicazioni – Le modalità – Il monitoraggio • Quali verifiche del funzionamento degli impianti e delle procedure? • Come regolarsi con il paziente che non rispetta le norme? – La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche – I criteri per interromperlo

Verifica della pressione negativa in stanze di isolamento Porta Anemometro Apertura sotto la porta Fumo Tubo da fumo

Che cosa devono prevedere le misure di isolamento – – Le indicazioni Le modalità Il monitoraggio La gestione del paziente che non aderisce alle pratiche – I criteri per interromperlo • Quanto si deve protrarre l’isolamento del paziente?

Contagiosità delle malattie infettive

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) – I Patologia Tipo di isolamento Durata isolamento Morbillo Via aerea 4 giorni dopo la comparsa del rash Varicella Via aerea e da contatto all’essicazione vescicole o 5 giorni dall’esordio (> nell’immunodepresso) Zoster Via aerea e da contatto 7 giorni dall’esordio (> nell’immunodepresso)

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) II Patologia Tipo di isolamento Durata isolamento Meningite meningococcica Droplet 24 ore dopo inizio abt Meningite da Haemophilus B Droplet 24 ore dopo inizio abt Meningite pneumococcica Nessuno - da contatto 7 giorni dall’esordio Meningite virale (non erpetica)

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) III Patologia Scabbia Pediculosi Sifilide Epatite A Tipo di isolamento Durata isolamento da contatto 24 ore dopo inizio di terapia efficace standard nessuna da contatto Massimo 1 settimana dopo l’ittero

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (APHA, 2000) IV Patologia Tipo di isolamento Durata isolamento Attenzione alle secrez. respir. Nessuna Influenza Droplet 5 -7 giorni dall’esordio Pertosse Droplet 3 settimane (in assenza di abt) Parotite Droplet 9 giorni dall’inizio della tumefazione Polmonite da Mycoplasma

Durata dell’isolamento in caso di SARS Paziente Durata dell’isolamento Casi probabili 10 giorni dopo la scomparsa della febbre Casi sospetti, che sono stati contatti di casi probabili 10 giorni dopo la scomparsa della febbre Casi sospetti, provenienti da aree a rischio 3 giorni dopo la scomparsa della febbre Persone Sotto Osservazione (PSO) 3 giorni dopo la scomparsa della febbre

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? (Siddiqui, ICHE, 2002) Probabilità di avere un escreato AFB POS: - dopo 1 esame escreato AFB NEG = 6/40 (15%) - dopo 2 esami escreato AFB NEG = 0/10 ( 0%) CONCLUSIONE: l’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio razionale nella decisione di sospendere l’isolamento di pazienti con TB

Per quanto tempo si deve protrarre l’isolamento del paziente? CONCLUSIONE: L’impiego dei 3 escreati AFB NEG è un approccio razionale (Siddiqui, 2002) ma… Spesso per ottenere l’esito del terzo espettorato ci vogliono anche due settimane (488/1981 pz. , 24, 6%, Mathew, JCM, 2002)

Il paziente AFB positivo può essere dimesso se: situazione clinica stabile + in terapia efficace e ben tollerata. + affidabilità del paziente + follow up garantito in strutture ambulatoriali Eccezioni: paz. conviventi con numerose persone; bambini < 4 anni, immunodepressi, impossibilità a garantire L’isolamento domiciliare

In quali casi l’isolamento del paziente con TB va prolungato? • Forme escavate • Tosse persistente • TB laringea • Rischio di contatto domestico con individui ad alto rischio (bambini, immunodepressi) • MDR-TB