Ischemick CMP instantn pehled kmenov kurz CMP Ale

Ischemická CMP: instantní přehled (kmenový kurz) CMP Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Epidemiologie CMP

Kolik je CMP v ČR ročně? 52 547 hospitalizací (2013) Vs. rok 2012 – 54 378 hospitalizací www. uzis. cz 2/2015

Kolik lidí ročně na CMP v ČR zemře? 10 316 úmrtí (2013) = 28, 3 osob /den Vs. rok 2012 – 10 669 osob www. uzis. cz 2/2015

Zemřelí na CMP I 60 -I 64 v roce 2010 podle věku

Podtypy CMP podle příčiny Ischemická 85 -90% Krvácení do mozkové tkáně 8 -12% Subarachnoidální krvácení 1 -2% Trombóza splavů + 15 -20% + 25 -30% + 5%

Koncept penumbry a ischemického jádra čas < 5 minut Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 5 minut Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 3 hodiny Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra čas 6 hodin Jádro ischémie Benigní oligémie Normální tkáň

Koncept penumbry a ischemického jádra Jádro ischémie Penumbra Benigní oligémie Normální tkáň CBF 50 60 ml/100 g/min Funkční autoregulace při CPP 60 130 mm. Hg = vzestup CBV CBF < 10 ml/100 g/min (pod 20%) Cytotoxický edém + neuronální smrt CBV, CMRO 2 klesá k nule OEF 100% CBF 10 18 ml/100 g/min Podlehne bez reperfúze Ztráta fce neuronů Zvýšení OEF na 100% neudrží pokles CMRO 2 CBF 20 50 ml/100 g/min Přežije i bez reperfúze (perfúzní rezerva) Zvýšená oxygen extraction fraction (OEF) Normální cerebral metabolic rate of oxygen (CMRO 2)

Zástava membránového transportu Vyčerpání ATP Laktát Depolarizace membrány Influx Na+, Cl-, eflux K+ Influx Ca 2+ Volné radikály Aktivace NMDA a AMPA receptorů - excitotoxicita Glutamát, Aspartát Pokračující depolarizace a influx Ca 2+ Koagulační nekróza Apoptóza Lipolýza, proteolýza, syntéza NO

Co určuje rozsah ischemické nekrózy? �Kalibr okludované tepny a velikost jejího povodí �Čas rozvoje a trvání ischémie �Kolaterální oběh �Systémový krevní tlak – adekvátní cerebrální perfúzní tlak �Stav koagulace – hyperkoagulační stav �Tělesná teplota �Glykémie

Dynamika CMP “Time is brain” Každou 1 minutu: • 1 900 000 neuronů • 14 000 000 synapsí • 12 km myelinizovaných vláken 270 minut NNT 14 180 minut 90 minut NNT 7 (3, 1) NNT 2 Saver JL. Stroke 2006; 37(1): 263 6. Hacke W et al. NEJMN 2008; 359: 1317 29.

Přednemocniční péče CMP = 1 diagnóza do CT Ischemická CMP (i. CMP) Parenchymová hemoragie (ICH) Subarachnoidální hemoragie (SAK)

Organizace péče o pacienty s CMP v ČR

Přednemocniční léčba CMP

Přednemocniční péče - anamnéza �přesně počátek příznaků „time is brain“ 1, 5/4, 5/6 -8 hodin �pátrat po KI trombolýzy (warfarin, operace, recentní krvácení nebo CMP, minulé krvácení do mozku) �Zajistit kontakt na informovaného příbuzného

AHA-ASA 2013 � ABC � Monitorace EKG, TK, � Podat O 2 – Sp. O 2 >94% � Glu – a její korekce � Čas vzniku příznaků � Triáž – a doprava do IC/KCC s předchozím upozorněním � Neléčit hypertenzi � Nedávat příliš mnoho i. v. � Nic p. o. � Nepodávat Glu jako náhradní i. v. roztok � Nezdržovat transport kvůli intervencím

Přednemocniční péče - terapie �Kontrola hypertenze – korekce jen v krajním případě (220/120) �Korekce hypotenze volumexpandéry �Oxygenoterapie pod Sp. O 2 95% �Intubace a UPV - při respirační insuficienci + prevence aspirace �Glykemie – v rozmezí 2, 8 - 10 mmol/l

Doporučené časy ZZS (USA 2013) �CMP = nejvyšší priorita = nejkratší možné časy �Příjetí hovoru – vyslání vozu < 90 s �Přijetí výzvy vozem – dojezd na místo < 8 min �Ošetření na místě <15 min (mimo zásadních problémů s vyproštěním/naložením) �Čas cesty do nemocnice – nejrychlejší možný, stejný jako u traumatu/AKS

Iktové sanity

Iktové sanity

Přednemocniční terapie DOVÉZT PACIENTA CO NEJRYCHLEJI ŽIVÉHO NA SPRÁVNÉ MÍSTO!

Třístupňový systém péče 24 hodin pozitivní triáž ZZ akutní lůžkové péče Iktové centrum 34 x Komplexní cerebrovaskulární centrum 11 x

Hl. m. Praha Nemocnice Na Homolce ÚVN Ústecký kraj Ústí n. Labem FN Hradec Králové Chomutov Trutnov Děčín FN Motol VFN Komplexní cerebrovaskulární a iktová centra Královéhradecký kraj Náchod Teplice Liberecký kraj Litoměřice KN Liberec Pardubice Česká Lípa Litomyšl FNKV + TNs. P Pardubický kraj Moravskoslezský kraj Olomoucký kraj FN Ostrava MN Ostrava IFN Olomouc Vítkovická nemocnice Prostějov Krnov Třinec Karlovarský kraj Karviná Sokolov Karlovy Vary Středočeský kraj Kolín Kladno Mladá Boleslav Zlínský kraj Příbram Zlín (T. Bati) Uh. Hradiště Plzeňský kraj Jihomoravský kraj I. FN Plzeň FNUSA + FN Brno Jihočeský kraj I. Nemocnice Č. Budějovice II. Nemocnice Písek Kraj Vysočina Jihlava Nové Město na Moravě Soláň 13. - 14. 1. 2012 Břeclav Blansko Znojmo Vyškov

Klinické příznaky = nová triáž �Náhle vzniklý neurologický deficit �Příznaky podle triáže pro RZS 1 hlavní 2 vedlejší

Hlavní příznaky - FAST (Face Arm Speech Test) 1 ze 3

Jak je triáž efektivní? Hlavní příznaky (FAST) Potvrzení diagnózy CMP Senzitivita 65 -90% Specificita 95% Chyba • Falešně negativní 10 -35% • Falešně pozitivní 5 -20% Vedlejší klinické příznaky - Nejsou data – blížíme se 100% senzitivitě?

FAST – kombinace příznaků 91% pacientů - všech věkových skupin 76% pacientů - 18 -55 let Kleindorfer DO et al. Stroke 2007; 38: 2864 Kaps M, et al. BMJ Open 2014; 4: e 5276.

Klinické příznaky vedlejší (2 z 8) Náhle vzniklá: • porucha vědomí • porucha čití (hemihypesthesie) • setřelá řeč (dysartrie) • výpadek poloviny zorného pole • dvojité vidění (diplopie) • prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy • ztuhlost (opozice) šíje • závratě s nauzeou či zvracením

Nová triáž – od 1. 1. 2013 �Triáž pozitivní pacient 1/3 nebo 2/8 = �Do 24 hodin hospitalizace v IC nebo KCC �Do 8 hodin telefonovat do IC nebo KCC �Nad 24 hodin – ad libitum

Překlad z IC do KCC �Uzávěr velké tepny + NIHSS>4 a KI IVT do 8 hod �Rescue – neúspěšná IVT v 60. minutě (zobrazení) nebo není pokles NIHSS o min. 40% �Indikace k dekompresní kraniektomii (po i. CMP) �Indikace k NCH u ICH a SAK �Indikace rekanalizace disekce a trombózy splavů �Indikace CAS u disekce ICA (a VA)

Jaké jsou výhody péče v IC?

Výhody IC podle EBM �EBM level I: výhody IC proti obecnému oddělení 18% relativní redukce – mortality a institucionálně závislých pacientů 3% absolutní redukce mortality NNT 33 6% absolutní nárůst pacientů s m. RS 0 -2 NNT 16 Stroke Unit Trialists, Cochrane Database Syst Rev 2007; (4): CD 000197.

Je hospitalizace v IC výhodná pro všechny pacienty?

I lakunární ikty profitují… � 6223 pacientů – Canadian Stroke Network �Srovnání mortality v IC a na standardních odděleních podle subtypů i. CMP Lakunární SVD 3, 0 x 5, 3% = ORsmrt 0, 48 LVD 7, 5% x 14, 5% = ORsmrt 0, 39 CE 15, 3% x 23, 3% = ORsmrt 0, 46 Ostatní příčiny 8, 9% x 15, 9% = ORsmrt 0, 45 Saposnik G et al. Int J Stroke 2011. 6(3): 244 50.

Hospitalizovat TIA na monitorovaném lůžku? �Pravděpodobnost definitivní CMP po TIA 12% za 7 dnů 20% za 90 dnů 50% recidiv v prvních 48 hodinách �Riziková skóre – modifikace ABCD 2 Predikují závažnost následného iktu, spíše než jeho pravděpodobnost vzniku �Redukce recidivy při urgentním vyšetření a monitoraci v prvních 48 hodinách – o 80%!