Irracionlis laboratriumi diagnosztika Toldy E Lcsei Z Szombathely
Irracionális laboratóriumi diagnosztika Toldy E. , Lőcsei Z. Szombathely Endokrin Centrumok továbbképzései, szervezők: Dr Szabolcs I. és Góth M. egy. tanárok, OGYK 2003. Szeptember 17.
IRRACIONÁLIS A LABORDIAGNOSZTIKA HA NEM SEGÍTI: • a korrekt diagnózis felállítását • a terápiás döntést • a terápia monitorozást
Irracionális a laborkérés, ha • nem megfelelő kombinációban rendeljük a hormonok mérését. • nem azonos mintából rendeljük az összefüggő paramétereket. • nem mérlegeljük a preanalitikai tényezőket.
Racionális paraméter kombinációk • Aldosteron, Na, K, PRA • PTH, Ca • TSH T 4, (T 3) • ACTH, Cortisol (féléletidő: ~ 8 : 80 perc) • ADH , Se és Vizelet osmolalitás • Tg, Tg. Ab
Preanalitikai faktorok • Fiziológiás pulsatilitás, diurnális ritmicitás, testhelyzet, stress, táplálkozás, életkor, terhesség, egyéb biológiai eltérések, fehérjékhez való kötődés • Patológiás - máj-, vese- díszfunkciók egyéb szisztémás betegségek - gyógyszerhatások • Mintafüggő A levett minta különleges bánásmódot igényel, egyéb keresztreagáló faktorok (heparin, lipaemia, icterus)
Preanalitikai faktorok : fiziológiás I. Diurnális ritmust mutató hormonok CSÚCS ACTH hajnal MÉLYPONT este PRL éjjel, hajnal Cortisol hajnal este 17 -OH-Progesteron reggel este Katekolaminok reggel éjjel DHEA reggel este ~18 h
Preanalitikai faktorok : fiziológiás II. Fény, ALVÁS vérvétel ideje felébredés után ACTH PRL 1 órával 2 -4 órával h. GH 1, 5 órával ADH 1 órával Cortisol 2 órával
Preanalitikai faktorok : fiziológiás III. STRESS • ACTH • PRL • h. GH • ADH • Cortisol • Katekolaminok
Preanalitikai faktorok : fiziológiás IV. Testhelyzet, fizikai terhelés NYUGALMI TERHELÉSES Aldosteron Ágynyugalom min. 2 -4 h járkálás PRA Ágynyugalom min. 2 h járkálás Katekolaminok min. 30 perc ágynyugalom min. 2 h járkálás
Preanalitikai faktorok : fiziológiás V. Tápláltsági állapot h. GH IGF-I Inzulin C-peptid PRL DPD, Osteocalcin
Preanalitikai faktorok : fiziológiás VI. Szenvedélyek, fűszerek Katekolaminok: mintavétel előtt legalább 4 órával ne igyon teát, kávét, ne dohányozzon Aldosteron-PRA: Előtte 4 napig normál Na. Cl fogyasztás Hypokalemia esetén: K-szint normalizálása
Preanalitikai faktorok : különleges mintavételi körülményt igénylő paraméterek HŰTÉS! CENTRIFUGÁLÁS! ACTH Szteroidok ADH Inzulin PRA IGF-I Katekolaminok Gasztrin IGF-I tárolás: -20 - -70 0 C
Preanalitikai faktorok : mintából adodó Lipaemia, icterus PRL, h. CG, FSH, LH, IGF-I, h. GH, TSH, EPO
Pajzsmirigy: mikor nem racionális ? TSH alacsony FT 4 magas normál magas kezelt először vizsgált hypothyreosis normális FT 3 substitutio euthyreoid növelés magas normális szubklinikus hyperthyreosis manifeszt hyperthyreosis FT 4 alacsony normális manifeszt szubklinikus hypothyreosis TPO-Ab negatív Tg-Ab
Irracionális a TSH-ra alapozott algoritmus : instabil p. m. státuszokban TSH FT 4 X: ajánlott teszt X X X Thyreostaticum 1. Subklinikus 2. Hyper 3. Terápiás 4. Euthyreosis Hyper Normál érték válasz Free T 4 TSH Hónapok, évek Hetek (5 -7. hét) 10 -13 hét
Patológiás-eltérések: gyógyszerhatás Glükokortikoidok (nagy dózisban): TSH Dopamin: TSH Pszichiátriai betegek: gyakran T 4 TSH szuppresszió nélkül! Ne mérjük a hormonokat! Önmaguktól megoldódnak, nem kell beavatkoznunk!
Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg I. • Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása miatt áll ellenőrzés alatt, egyébként antiparkinzon szert szed. • hormon értékei : TSH 0, 38 m. U/l (0, 46 -4, 2) FT 4 24, 6 pmol/L (12, 3 -22, 3) • Orvosa hyperthyreosist diagnosztizál és thyreosztatikus kezelést indít. • A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul
Esetismertetés : 68 éves gondozott pajzsmirigy beteg II. • A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer: enyhe TSH csökkenést, FT 4 emelkedést idézhet elő. • A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át : hyperthyreosis klinikai tünetei nincsenek. Labor következetes: TSH szubnormális, FT 4 a normális felső határa felett.
Patológiás-eltérések : egyéb súlyos betegségek „Non-Thyroidal Illness”-NTI Kezdeti neuroendokrin válasz • Hypophysis-adrenális tengely aktiváció • Hypophysis -genitális -thyreoida tengely inhibició • Eltolja a szokásos referencia tartományokat • További komplikációk: -változás a táplálkozásban - betegség időtartama -gyógyszerhatások
Hormoneltérések súlyos betegségben Acut Hosszantartó TSH norm. , [ ] , norm. Reconv. TT 4 norm. , [ ] , norm. f. T 4 norm. , [ ] ? , norm. ? TT 3 f. T 3 r. T 3
NTI: A hormonkötő fehérjék változása (N=112) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 TBG mg/L Albumin g/L 69 % 0% Normál T 3+T 4 Alacsony T 3 7% 100 % Alacsony T 3+T 4 Csako et al Clin. Chem. 1987
F T 4, FT 3 pmol/L 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Az albumin és az f. T 4 szintek közötti összefüggés in vitro r=0, 98, p<0, 001 FT 4 FT 3 25 30 35 40 Albumin g/L 45 50
Irracionális mérni a p. m. hormonokat NTI-ben amíg az alapbetegség meg nem oldódik! A legmegbízhatóbb teszt a szenzitív TSH -TSH-T 4 érték összhangban van primer p. m. díszfunkció -TSH-T 4 érték nincs összhangban Oka: NTI
Tg-Ab és TPO-Ab nem racionális együtt mérni MERT: -A TPO specifikusabb -A TPO pozitív esetek zöme Tg. Ab pozitív is Nem racionális mérni: - terápia monitorozási céllal - Műtött betegnél - EOP
Tg mérés irracionális, ha nem ismerem a Tg. Ab titert! Alacsony Tg recovery nem jár mindig együtt Tg. Ab pozitivitással, 100% nem zárja ki az Ab pozitivitást! Jelenlegi konszenzus: nincs értelme visszanyerési %-t meghatározni! Szenzitív Tg. Ab módszert kell alkalmazni!
Tg ellenes antitestek heterogenitása • A Tg több epitópja ellen képződnek Oka: a glikáltsági és jodáltsági foktól függő szerkezeti variációk, Eltérőek neoplazmában és normál szövetben • Különféle antitestek jelentős interferenciát okozhatnak ! DTC. : ~20 -26 %-ban van jelen!
P. m. műtét utáni követés szérum Tg mérésével DTC-ben ? • Műtét előtt: Tg és Tg. Ab -ekkor még a normál tartomány érvényes! • Műtét után 6 -8 héttel: 1. ) Tg. Ab negatív esetben: Tg + TSH mérés -a normál érték fogalma nem érvényes! -ha nem detektálható: L-thyroxin megvonás 3 hét után Tg és TSH mérés 2. ) Tg. Ab pozitív esetben: Tg. Ab mérés + (TSH)
Irracionális a TRAK mérése Post partum thyreoiditis Subacut thyreoiditis Hashimoto thyreoiditis ?
PTH-intact: preanalitika, lelet értékelés Mintavétel • Natív csőben vett vér, amit 1 órán belül centrifugálni és hűteni kell ! Lelet értékelése • A hozzátartozó Ca szinttel együtt. • Ugyanazon mintából Ca -ot is mérni kell ! • Referencia tartománya, funkcionális szenzitivitása módszertől függ ! • Ha nem aznap mérjük, akkor EDTA-s plazmában stabilabb a PTH !!! • Szintjét befolyásolja: krónikus és akut Mg hiány, vese elégtelenség. • Művese kezelteknél a vérvétel dialízis előtt !
643 szérum csoportosítása a mért Se. Ca eredményük alapján Hypocalcaemia 1% n=7 Hypercalcaemia 49 % Normocalcaemia 51 % n=312 n=324 Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann
Se-Ca és PTH leletek összevetése N=643 PTH norm. N= 248 , 29, 47 PTH alacsony PTH magas 3, 4 , 0 224, 50, 38 40 ? 30 25 20 15 Szekunder hyperparathyr. Malignus 10 5 0 Normocalcaemia primer v. tercier hyperparathyr. Hypocalcaemia Hypercalcaemia Szakdolgozat 2003. Fekete Mariann Gyakoriság % 35
A calcium megoszlása a plazmában Ca 2+ Protein Ca 2+ M ó d s z e r Fehérjéhez Kötött 47% Ionizált Ca 47, 5% Ultrafiltrált Ca Totál Ca Anion Ca 2+ Anionok HCO 3 H 2 PO 4 HPO 4 -2 Citrát Laktát Komplexben lévő Ca 5, 5%
Elkövethető preanalitikai hibák a Ca-homeosztázis megítélésekor In vivo • Stranguláló gumi használata • Testhelyzet változása, mozgás • Napszaki ritmus: csúcs mélypont Total Ca 13 h 03 h Ionizált Ca 10 h 20 h In vitro • Nem megfelelő antikoaguláns • Folyékony heparin használata • Interferencia a heparinnal (> 20 U/ml) • Minta tárolása nem megfelelő: p. H változás, adszorpció, precipitáció • Étkezési szokások • Módszerfüggően: • Változások a fehérjekötésben, haemolysis, icterus, lipaemia a komplexképzésben • MRI-Gadolinium pseudohypo. Ca
Fiziológiás: PRL szint emelkedések Ø Luteális fázis Ø Terhesség Ø Szülés után, perinatalis időszak Ø Szoptatás Ø Mellbimbó stimuláció Ø Szexuális aktivitás Ø Alvás Ø Evés Ø Stress
Hyperprolactinaemiát okozó gyógyszerek [ Neurolepticumok [ Antidepresszánsok [ Dopamin receptor blokkolók [ Narcoticumok [ Antihypertensivumok [ Antiepileptikumok [ Ca csatorna blokkolók (verapamil) [ Hormonok (E 2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)
Molekulatömeg (kd) A prolactin cirkuláló formái 200 Csökkent biológiai aktivitás 150 Biológiai aktivitás nő 100 50 0 little PRL big-big PRL
A macroprolactin szerkezete (150 -170 Kd) Monomer: 199 aminósav Ig. G S S S S Ig. G S
A kereskedelemben forgalmazott PRL assay-k macroprolactin érzékenysége Monomer PRL szint: 270 m. U/L Roche Elecsys Abbott Imx ABBOTT Ax. SYM J & J Amerlite Bayer Immuno-1 Wallac DELFIA DPC Immulite and 2000 Roche Enzymun J & J Vitros ECI Roche Cobas Core Bayer (Chiron Centaur, ACS: 180) Beckman Access Fahie-Wilson, Clin Chem. 2000. 0 m. U/L 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
A macroprolactinaemia előfordulása n=270 (PRL >700 m. U/L) Macroprolactinaemia n=62 23% 67% Tényleges HPRL n=181 10% Kétes n=27
A hyperprolactinaemia vezető tüneteinek előfordulása a két hyperprolactinaemiás csoportban. Előfordulási gyakoriság % p < 0. 01 45 40 35 30 25 20 MPRL t. HPRL p < 0. 01 15 10 5 0 N. S. Galactorrhoea Infertilitás Amenorrhoea
Morfologiai eltérések a hypophysis MRI felvételeken p<0. 05 n=123 80 ré s el té om b en ad M ac ro M ic ro ad en eg at om ív a a 0 yé 20 Eg 40 p<0. 05 t. HPRL MPRL 60 N Gyakoriság % 100
Algoritmus ajánlás a hyperprolactinaemia kivizsgálásához PRL szint: > 700 m. U/L PRL mérés PEG-precipitációt követően PRL visszanyerési % kalkulációja Ha a visszanyerés > 40% t. HPRL >1000 MRI 700 -1000 Ha a visszanyerés < 40% és a PRL szint normális MPRL A preanalitikai hibák (fiziológiás, iatrogen) kizárása
Kötődés a plazma fehérjékhez: steroidok Preanalitikai faktorok : fiziológiás • A keringésben ~ 90 -98%-uk fehérjékhez kötött (CGB, SHBG, DBG). • Melyik milyen arányban kötődik? -Koncentráció viszonyok -Fehérjékhez való affinitás pl. CBG: cortisol, corticosteron, 17 -OH-Prog. , prednisolon SHBG: testosteron, DHT,
Megnövekedett BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett * acut hepatitis * chronicus activ hepatitis * hepatocellularis carcinoma * AIDS * acut intermittalo porphyria * kissejtes cc. * angioneuroticus ödema 2) Gyógyszerek * ösztrogén * heroin, methadon * perphenasin * 5 -fluorouracil * clofibrat 3) Öröklött
Csökkent BG koncentrációval járó klinikai állapotok 1) Szerzett * chronicus alkoholizmus * nephrosis syndroma * chronicus renalis megbetegedés * diabetes ketoacidosis * alultápláltság * acromegalia * Cushing-syndroma * Lymphosarcoma 2) Gyógyszerek * androgének * anabolicus steroidok * glucocorticoidok * L-asparaginase 3) Öröklőtt (részleges, komplett)
Analitikai gondok a steroidok meghatározásakor • immuno-assay-vel mérve keresztreakciók gyakoribbak • automatizált módszerek hátránya: alacsony tartományban kevésbé érzékenyek.
A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa Aldoszteron 35 Kortizol RIA 300 25 20 15 250 nmol/l p mol/l 30 200 150 10 100 5 50 0 0 ELISA
A szenzitivitás és a referencia tartomány alsó határa Analitikai szenzitivitás funkcionális szenzitivitás Referencia tartomány alsó határa 1700 1500 600 1100 900 700 500 pmol/l 1300 500 400 300 200 100 -100 Progeszteron Tesztoszteron 0 Ösztradiol ECLIA
Pathologiás Preanalitikai faktorok : Cortisol • Szintje emelkedett: Depresszió Hypoglycaemia Hyperthyreosis Renális insufficiencia (ha a metabolitok zavarnak) • Szintje csökkent: Krónikus májbeteg, Alkoholizmus Nephrosis szindroma Éhezés
Pathologiás preanalitikai faktorok : Aldoszteron-PRA • Hypokalaemia ( ) • Hyponatremia ( ) Gyógyszerek: kihagyni ! ACE-inhibitorok Béta blokkolók 2 -4 hétig Spironolacton 6 -8 hétig Hypothiasidok
Referencia tartomány: individuumok közötti variabilitás
Biológiai variációk: intra- és inter- individuális egyeden belül egyedek között Tg 4 hónap Biológiai féléletidő TSH: 1 óra T 3: 18 óra Tg: 2 -4 nap T 4: 1 hét Tg 1 hét TSH 1 hét TT 3/FT 3 1 hét TT 4/f. T 4 1 hét 0 10 20 Variációk % 30 40
A pajzsmirigy tesztek precizitása eltérő klinikai célok esetén Diagnosztizálási cél Monitorozási cél Tg TSH f. T 3 TT 3 f. T 4 TT 4 0 10 20 Maximális pontatlanság CV % 30 40
Klinikailag szignifikánsnak tekinthető értékek ha a terápia hatékonyságára akarunk választ kapni ? Tg Referencia tartományok 1, 5 TSH Tg : 3 -40 ng/ml 0, 75 f. T 3 1, 5 TT 3 0, 55 TSH: 0, 4 -4, 0 m. U/L f. T 3 : 3, 5 -7, 7 pmol/L f. T 4 : 9 -23 pmol/L f. T 4 6 TT 4: 58 -160 nmol/L TT 4 28 0 5 10 15 20 25 30 TT 4, TT 3: nmol/L, f. T 3 és f. T 4: pmol/L, TSH : m. U/L, Tg ng/ml
- Slides: 54