IPP Votre patient en a til vraiment besoin

IPP: Votre patient en a t-il vraiment besoin… et pour combien de temps? Par Sabrina Arès et Virginie Roy GMF-U Les Eskers d’Amos Supervisé par Dre Hélène Guay

Plan de la présentation • • • But du travail Grille AGREE Méthodologie Dyspepsie sans RGO Dyspepsie avec RGO Dyspepsie 2 e AINS Ulcère gastro-duodénal H. Pylori Situations particulières Conclusion

Introduction • Raison de consultation fréquente en médecine familiale • L’usage optimal des IPP permet: Diminuer les coûts du système de santé Diminuer les effets indésirables comme fractures os longs, infections entériques, hypomagnésémie, dommages rénaux, démence, … Objectif: évaluer les guides de pratique sur l’usage optimal des IPP et réviser les indications et les durées de traitement par IPP

Méthodologie • Guides de pratique sélectionnés: • • INESSS 2010 INESSS 2016 NICE Royaume-Uni 2014 Consensus canadien 2004 Critères d’inclusion: guides de pratique en anglais ou en français ayant pour sujet l’usage des IPP depuis 2000 Guide de pratique américain exclu car absence de durée spécifique de traitement par IPP manque de précision des recommandations

Grille AGREE II

Forces et limites INESSS 2010 Forces: objectifs du GPC bien définis, une recherche systématique a été accomplie pour créer le GPC, présence de conseils et outils pour mettre en pratique le GPC, les répercussions potentielles sur les ressources ont été évaluées Limites: les préférences des patients n’ont pas été pris en compte, les forces et les limites des preuves scientifiques ne sont pas clairement définies, pas de processus d’actualisation du GPC mentionné, pas de détails sur les obstacles à l’application du GPC, pas de précision sur l’absence d’influence des sources de financement et sur la prise en considération d’intérêts divergents

Forces et limites Consensus canadien 2004 Forces: le groupe participant aux décisions comportait des représentants de plusieurs groupes professionnels les répercussions potentielles des recommandations sur les ressources ont été examinées Limites: les questions de santé non décrites explicitement les opinions et préférences des patients n’ont pas été identifiées pas de procédure d’actualisation pas d’éléments facilitant ou d’obstacles à la mise en place des recommandations pas de critères de suivi ou de vérification

Forces et limites NICE 2014 Forces: les questions de santé couvertes par le GPC sont décrites explicitement, la population cible est bien décrite, méthodes systématiques de recherche, critères de sélection des preuves très clairs, les bénéfices/risques/effets secondaires ont été pris en compte, lien explicite entre les preuves et les recommandations qui sont aussi précises et sans ambiguïté, les différentes options de prise en charge sont clairement présentées, recommandations clés bien identifiables, pas d’influence des organismes de financement, les intérêts divergents des membres du groupe ont été pris en charge Limites: le GPC n’a pas été revu par des experts externes, pas de description des obstacles ou éléments facilitant à la mise en place des recommandations, pas de critère de suivi ou vérification

Forces et limites INESSS 2016 Forces: les questions de santé couvertes sont décrites explicitement, des représentants de plusieurs groupes professionnels décidaient ensemble, méthodes systématiques pour recher les évidences, les critères de sélection étaient bien détaillés, lien explicite entre les recommandations et les preuves scientifiques, le GPC a été revu par des experts avant la publication, les recommandations sont précises et sans ambiguïté et les recommandations clés sont facilement identifiables, obstacles et éléments facilitant décrits, présence de conseils et outils pour l’application du GPC Limites: les opinions et préférences des patients n’ont pas été identifiées, pas de procédure d’actualisation, pas de critère de suivi ou vérification

Dyspepsie sans RGO

Dyspepsie sans RGO Traitement long terme • NICE 2014: - Réévaluer annuellement par IPP - Encourager le patient à diminuer la dose ou à cesser l’IPP - Essayer de retourner à un traitement avec antiacides et/ou alginates • INESSS 2016: si le traitement par IPP est inefficace, recher H. pylori et traitement d’éradication • si récidive de Sx après Tx IPP initial efficace, donner IPP die lors des périodes symptomatiques à la fréquence minimale pour soulager les symptômes

Dyspepsie avec RGO

Dyspepsie avec RGO: Traitement long terme

Dyspepsie 2 e AINS Traitement à long terme: IPP jusqu'à la fin de la prise de l'AINS ou jusqu'à disparition des symptômes de dyspepsie; si l'IPP est inefficace, considérer orienter le patient vers un spécialiste

Prophylaxie avec AINS chez patient à risque

Ulcère gastro-duodénal: Traitement initial *Si ulcère gastro-duodénal causé par AINS: cesser AINS si possible

Ulcère gastro-duodénal: Traitement long terme • Ulcère non associé à H. pylori ni AINS • INESSS 2016: Si traitement IPP initial efficace: traiter avec IPP PRN à la fréquence minimale pour soulager les symptômes Si traitement initial par IPP inefficace, considérer d'orienter le patient vers un spécialiste • NICE 2014: Chez les patients avec un ulcère non-guéri, exclure un manque de compliance, néoplasie, échec de détection de H. pylori, utilisation d’AINS par inadvertance ou Zollinger-Ellison ou maladie de Crohn si les symptômes reviennent après un traitement initial, offrir un IPP PRN à la dose minimale pour contrôler les symptômes

Ulcère gastro-duodénal 2 e AINS: Tx long terme INESSS 2016: • Chez les patients dont le traitement par AINS doit être poursuivi après la guérison de l'ulcère: envisager de réduire la dose, substituer l'AINS par acétaminophène ou ibuprofène (1, 2 g par jour) • Chez les patients à risque élevé (ATCD ulcère) et dont un traitement par AINS est jugé nécessaire: envisager COX-2 + IPP die

Ulcère gastro-duodénal 2 e AINS: Tx long terme NICE 2014: • Chez les patients qui continuent à prendre des AINS après la guérison d’un ulcère peptique : discuter du risque de l’AINS avec le patient, revoir la nécessité des AINS à chaque 6 mois, considérer diminuer la dose d’AINS, ou substituer par du paracétamol, ou un autre analgésique ou de l’ibuprofène (1, 2 g par jour) • Chez les patients à risque élevé (ATCD ulcère) et dont la poursuite du traitement par AINS est jugée nécessaire: envisager COX-2 + IPP die

Traitement H. pylori 1ère intention Pour les situations particulières (allergie à la pénicilline, exposition récente à la clarithromycine ou au métronidazole) , se référer au guide de pratique clinique

Situations particulières • INESSS 2016: • Syndrome Zollinger-Ellison: IPP long terme • Oesophage de Barrett: IPP long terme • Sténose peptique de l’oesophage: IPP long terme (idem dans le NICE 2014) • Oesophagite à éosinophiles: IPP long terme • Sonde nasogastrique ou gastrojéjunale: IPP ad retrait sonde • Dyspepsie en grossesse: IPP ad fin grossesse • INESSS 2010: • Complications d’ulcère gastro-duodénal (hémorragie digestive, perforation): IPP die pour 8 semaines

Conclusion • Messages à retenir: • - les guides de pratique INESSS 2016 et NICE 2014 sont les plus fiables méthodologiquement pour l’usage optimal des IPP • - Il est important de remettre en question fréquemment la prise d’IPP chez nos patients, car ceux-ci peuvent entraîner des effets indésirables non-négligeables • Les coûts du système de santé pourraient être réduits si les praticiens prêtaient davantage attention à ces guides de pratique • Avenue de recherche: mieux comprendre les effets secondaires des IPP

Références • AGREE 2009 : The AGREE Next Steps Research Consortium. Grille AGREE II. Repéré à http: //www. agreetrust. org. Mai 2009. • Breton, M. C. , Tremblay, É. , Tardif, M. (2016). Usage optimal à long terme des inhibiteurs de la pompe à protons. INESSS, 1 -51. Repéré à https: //www. inesss. qc. ca/nc/publications/publication/usage-optimal-a-longterme-des-inhibiteurs-de-la-pompe-a-protons. html. 2016. • Conseil du médicament (Cd. M) (2010). Principes d'usage optimal des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). INESSS, 1 -21. Repéré à http: //www. inesss. qc. ca/fileadmin/doc/CDM/Usage. Optimal/AINS-IPP/Cd. M-Principes-IPP. pdf. 2010. • Armstrong, D. , Marshall, J. K. , Chiba, N. , Enns, R. , Fallone, C. A. , Fass, R. , … Hollingworth, R. (2005). Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults – Update 2004. Can J Gastroenterol, 19(1), 15 -35. Repéré à https: //www. cagacg. org/images/publications/GERD_Consensus_Update_2004. pdf. 2004. • National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults : Investigation and management. NICE, 1 -41. Repéré à https: //www. nice. org. uk/guidance/cg 184/resources/gastrooesophageal-reflux-disease-and-dyspepsia-in-adultsinvestigation-and-management-35109812699845. 2014. • Shnoll-Sussman, F. et Katz, PO. (2017). Clinical Implications of Emerging Data on the Safety of Proton Pump Inhibitors, Current Treatment Options in Gastroenterogology, 15(1): 1 -9. doi: 10. 1007/s 11938 -017 -0115 -5 • Eusebi, LH. , Rabitti, S. , Artesiani, ML. , Gelli, D. , Montagnani, M. , Zagan, RM. , et Bazzoli, F. (2017). Proton Pump Inhibitors: Risks of Long-Term Use, Journal of Gastroenterology and Hepatology, doi: 10. 1111/jgh. 13737

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