Ipertermia Maligna Dr ssa A M De Paolini

Ipertermia Maligna Dr. ssa A. M. De Paolini Master Terapia Intensiva dell‘età pediatrica (0 -18 anni)

Caso clinico Bambina di 9 aa che deve eseguire intervento di elezione per adenotonsillectomia. 1. Anamnesi familiare positiva per suscettibilità all’ipertermia maligna (mamma affetta da mutazione genetica del gene RYR 1) 2. Anamnesi personale negativa (non riferiti crampi, episodi di rabdomiolisi dopo sforzo) 3. Esami preoperatori: nella norma

Che cos’è l’ipertermia maligna E’ una affezione genetica della cellula muscolare striata che si manifesta con un quadro di ipermetabolismo, danno del tessuto muscolare ed ipertermia quando persone affette (SUSCETTIBILI) vengono a contatto con determinati farmaci anestesiologici.

Farmaci trigger § Succinilcolina (Curari depolarizzanti) § Anestetici alogenati § - Alotano § - Isoflurane § - Sevoflurane § - Desflurane

Ipertermia Maligna § L’anomalia principale è § § l’alterazione genetica che porta una disfunzione dei canali del Ca++ del reticolo sarcoplasmatico I farmaci scatenanti, se somministrati in concentrazione e per un tempo adeguato ad un soggetto suscettibile, provocano una loro prolungata apertura Contrazione muscolare patologica

Conseguenze cliniche

Segni e sintomi Precoci § § § § Tachicardia inspiegabile Aumento Et. CO 2 Rigidità masseteri Contratture muscolari Tachipnea Instabilità respiratoria Instabilità emodinamica Tardivi § § § Ipertermia > 41° C Ipossiemia Iperpotassiemia Aumento delle CPK Rabdomiolisi e mioglobinuria

Presentazioni cliniche § Forme fulminanti: § Quadro potenzialmente fatale se non trattato § Forme moderate: § Segni muscolari e metabolici più generici § Regressione alla sospensione dei farmaci trigger § Dose unica di Dantrolene § Forme fruste § Rigidità muscolare o spasmo dei masseteri § Aumento della Et. CO 2 § Rabdomiolisi § Aumento della temperatura

Spasmo dei muscoli masseteri § Più comune nei bambini § Si può verificare dopo somministrazione di succinilcolina § Nel 20 -30% dei casi è prognostico di IM § Tutti i pazienti con spasmo dei masseteri mostrano elevati livelli di CK e mioglobinuria macroscopica § Con rabdomiolisi e CK > di 20000 UI, la probabilità di IM è molto alta § La rigidità muscolare generalizzata può non verificarsi ma se è presente, siamo di fronte ad una quadro di IM

Condizioni associate a suscettibilità di IM § Central core disease /multiminicore disease § Duchenne’s § Becker’s § Exercise-induced rhabdomyolysis § Heat stroke

Trattamento üInterrompere farmaci scatenanti (tubi ventilatore) üIperventilare 100% O 2 üChiamare aiuto ü Dantrolene (Dantrium) (dose media cumulativa di 2. 5 mg/kg, iniziare alla dose di 1 mg/kg fino a 10 mg/kg) üCorreggere squilibri elettrolitici e acido-base e aritmie üTrattare l’ipertermia con mezzi fisici üMantenere diuresi (riempimento e diuretici)

Trattamento Dopo la crisi § Somministra dantrolene 1 mg/kg ogni 4 -6 h per 24 – 48 h § Monitorizza eventuali ricadute (fino al 25%) § Monitorizza: elettroliti, EAB, CK, TC, diuresi e coagulazione § Markers biochimicici § § EAB ( p. CO 2, p. H) Livello di Mioglobine nel siero e nelle urine PT, PTT, INR, prodotti di degradazione del fibrinogeno Enzimi epatici, BUN

Prevenzione Anamnesi Identificare il paziente a rischio Diagnosi Anestesia sicura

Algoritmo diagnostico nel sospetto di IM From: European Malignant Hyperthermia Group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility Br J Anaesth. 2015; 115(4): 531 -539. doi: 10. 1093/bja/aev 225 Br J Anaesth | © The Author 2015. Published by Oxford University Press on behalf of the British Journal of Anaesthesia. All rights reserved. For Permissions, please email: journals. permissions@oup. com

Test di contrattura § Valutano la contrattura muscolare in risposta all’esposizione ad alotano e caffeina § In base alla risposta possiamo classificare i pz in: ▫ Suscettibile (HMS): test all’alotano e alla caffeina positivo ▫ Suscettibile (HMSh): test all’alotano positivo ▫ Suscettibile (HMSc): test alla caffeina positivo ▫ Non suscettibile (HMN): nessuno dei frammenti del muscolo presenta criteri di positività § Da eseguire in CENTRI DI RIFERIMENTO con dei criteri di standardizzazione del EMHG

Test genetici § Vengono utilizzati per conferma, non da soli per eterogeneità genica e il gran numero di mutazioni ritrovate § La suscettibilità all’ IM si trasmette in modo AD § 6 loci genici associati alla malattia: geni codificano per proteine che regolano il trasporto del Ca § In 2 di questi geni: mutazioni causative alla base della suscettibilità; Recettore ryanodinico (RYR 1 ) e Canale delle diidroperidine (CACNA 1 S) § Più del 50% dei pazienti suscettibili è MHS-1 (RYR 1) q Più di 400 mutazioni ma solo per 40 è dimostrata una causatività q La presenza di una mutazione causativa nel gene RYR 1 è diagnostica per suscettibilità all’ipertermia maligna.

Considerazioni pediatriche § Test di contrattura non applicabili ai bambini di età < 4 aa e con peso < 30 Kg § Attualmente dati disponibili a partire dai 10 aa § Consulenza genetica all’interno di una stessa famiglia se si ritrova la stessa mutazione causativa può essere evitata la biopsia muscolare § Discordanza genetica e test di contrattura = 5% European malignant hyperthermia group guidelines for investigation of malignant hyperthermia susceptibility. Br Journal of Anaesthesia 2015

Preparazione SO nel pz suscettibile § Predisporre: § un apparecchio di anestesia non inquinato da vapori anestetici o "lavato" facendo attraversare il circuito da un flusso (10 l/min) di aria o ossigeno per 15 -20’; disconnettere il vaporizzatore e usare un circuito disposable. § un monitoraggio completo comprendente: Et. CO 2 ECG e Pressione arteriosa Temperatura (esofagea, timpanica o vescicale) Sp. O 2 ▫ Assicurare Dantrolene e liquidi freddi

Condotta anestesiologica § Premedicazione in reparto: q Midazolam p. o. al dosaggio di 0, 25 mg/kg § All’induzione: q Propofol 3 mg/kg e. v. q Fentanil 2 mcg/kg e. v. q IOT n 5 cuff spir § Ventilazione meccanica § VC 8 ml/kg (Target Et. CO 2 35 -38 mm. Hg)

Condotta anestesiologica § Mantenimento: q q Propofol a dosi scalari da 15 mcg/kg/h a 7 mcg/kg/min e. v. negli ultimi 10 minuti previsti di intervento, sotto stretta monitorizzazione del livello di ipnosi con il BIS Remifentanil infusione continua a dosi crescenti da 10 a 25 mcg/kg/min e. v.

Condotta anestesiologica § Analgesia intraoperatoria q Perfalgan 15 mg/ kg e. v. q Morfina 3 mg e. v. § Analgesia postoperatoria q Perfalgan allo stesso dosaggio/ 8 ore

Condotta anestesiologica § Durante l’intervento non sono state rilevate modificazioni dei paramentri valutati § PA e FC stabili § Non comparsa di aritmie § Valore di Et. CO 2 nei range

Condotta anestesiologica § Al termine dell’intervento dopo un adeguato periodo di osservazione la paziente è stata inviata in reparto. § Nel pomeriggio valutazioni dello stato clinico della paziente

Conclusioni § Difficile diagnosi § Non disponibilità di test diagnostici certi non invasivi § Una precedente narcosi senza complicanze non può comunque fare escludere una suscettibilità all’IM, in quanto potrebbero non essersi verificate le condizioni necessarie § Centri diagnostici e numero di telefono sempre attivo

Registro italiano dei casi SIAARTI C/o Dott. ssa Alma Accorsi Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Civile Via Marconi 35 – 40100 Bentivoglio (Bologna) Tel. 051/ 66. 44. 111– 450 -276 -239 Fax. 051/66. 44. 236