INVESTIGACION Y REPORTE DE INCIDENTES EXPOSITOR ARTURO PAREDES

INVESTIGACION Y REPORTE DE INCIDENTES EXPOSITOR: ARTURO PAREDES MEJIA

1 CONCEPTOS GENERALES

1 Conceptos Generales Incidente. - Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones corporales, o en el que éstas sólo requieren cuidados de primeros auxilios. (D. S. 005 -2012 -TR) TERMINOLOGIA

1 Conceptos Generales Accidente de Trabajo. - Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, y aun fuera del lugar y horas de trabajo. (D. S. 005 -2012 -TR) TERMINOLOGIA

1 Conceptos Generales Accidente Trivial o leve. - Es aquel que luego de evaluado, el accidentado debe volver máximo al día siguiente a sus labores habituales. Se considera a todos aquellos que incluso reciben atención médica sin necesidad de tratamiento posterior. Accidente Incapacitante. - Es aquel que luego de evaluación, el médico diagnostica y define que el accidente no es trivial o leve y determina que continúe el tratamiento al día siguiente de ocurrido el accidente. El día de la ocurrencia de la lesión no se tomará en cuenta, para fines estadísticos.

1 Conceptos Generales Accidente Fatal. - Es aquel en el que el trabajador fallece como consecuencia de una lesión de trabajo; sin tomar en cuenta el tiempo transcurrido entre la fecha del accidente y la de la muerte. Para efecto de la estadística se debe considerar la fecha en que fallece.

1 Conceptos Generales Cuales y cuando se investigan los accidentes Se investigan TODOS y “ahora” para evitar accidentes en el futuro Determinar las causas que lo ocasionaron y recomendar las acciones correctivas para evitar recurrencias.

Gestión de riesgos La gestión de seguridad busca primero “prevenir” la ocurrencia de accidentes, y después la “evitar” recurrencia”.

1 Conceptos Generales Y por que investigar accidentes… (1) ? • Aprender de lo que sucedió • Prevenir futuros accidentes • Solucionar problemas antes de • • • que resulten en pérdidas Definir tendencias Cumplimiento legal Determinar los riesgos

1 Conceptos Generales Y por que investigar accidentes… (2) ? • Identificar las causas que originaron el suceso. • Analizar la información para identificar los factores que contribuyeron. • Diseñar planes apropiados de acción para prevenir futuras pérdidas

1 Conceptos Generales Quien debe investigar los accidentes… ? “El Supervisor Inmediato (obligatorio), el comité de SST, el asesor de SST” Los Supervisores, Jefes de Área, Jefe General, Gerente, etc. Según sea la magnitud y la severidad de la ocurrencia de estos Y…. ¿porqué el supervisor? Porque es el responsable directo del personal a cargo, y es aquel que tiene la mayor experiencia e información de la actividad

1 Conceptos Generales Y por que ocasionalmente NO se reportan los accidentes…? • Falta de Comprensión: no se entiende la importancia • Falta de Motivación: no se toca el tema • Falta de Responsabilidad: erróneamente se piensa que “es problema de otros” • Temor a la sanción: nadie quiere involucrarse • Temor a una mala imagen: creen que en lo futuro habrá desconfianza • Burocracia: se cree que el trámite es una pérdida de tiempo

1 Conceptos Generales Cual es el Procedimiento…? 1. Acciones Inmediatas 2. Reunir Información 3. Analizar las Causas Significativas 4. Desarrollar Acciones Correctivas 5. Informe de Investigación 6. Seguimiento 7. Estadísticas 8. Recordatorio

1 Conceptos Generales 1. - Acciones Inmediatas • Tomar el control de la situación: de aquí depende el éxito o fracaso de la investigación • Atender a las víctimas: la persona es fundamental • Determinar a quienes informar: se debe informar al Supervisor inmediato y este a su vez informará al Jefe de Área, Seguridad y la Gerencia

1 Conceptos Generales 2. - Reunir Información • Origen de la evidencia: • - Ubicación del evento - Secuencia del mismo - Posición del equipo, personas - Antecedentes antes del evento Conservar la evidencia: Delimitar (cintas, etc); muestras, fotos, etc. • Entrevista: debe ser lo mas privada posible (lugar seguro); tomado una actitud amistosa

1 Conceptos Generales 3. - Analizar las Causas Significativas • Utilizar un método de investigación Se analizará la información reunida mas no las causas más evidentes al momento del accidente • Técnica del interrogante ¿Quién…. . . ? ¿Qué. . ? ¿Cuando…. . ? ¿Dónde…. . ? ¿Cómo……. ? ¿Cuánto. …. . ?

1 Conceptos Generales 4. - Desarrollar Acciones Correctivas Disminuyen la probabilidad de recurrencia • Temporales (Mitigadoras) Corrigen las causas inmediatas (actos y condiciones subestándares) • Permanentes (Correctivas) Corrigen las causas básicas (factores personales y de trabajo)

1 Conceptos Generales 5. - Informe de Investigación • Reúne la información necesaria de manera resumida. • Describe en forma breve y sencilla la ocurrencia. • Indica datos del accidentado o vehículo / equipo afectado • Enumera las causas inmediatas y básicas así como las fallas en el control • Indica las medidas correctivas • Evalúa la pérdida potencial real • Deberá ser presentado dentro del plazo establecido por Ley

1 Conceptos Generales 6. -Seguimiento Las acciones correctivas deben tener responsables y fechas límite; ya que los accidentes tienen un costo y no queremos que se repitan.

1 Conceptos Generales 7. - Estadísticas en las estadísticas con el fin de verificar como va la tendencia con respecto al plan de prevención de accidentes da incluirse e uri archivarse Se g deberá d Toda investigación

1 Conceptos Generales 8. - Divulgación Terminada la investigación deberá comunicarse y tratarse en forma general en reuniones de seguridad con el fin de dar a conocer las causas que originaron dicho accidente

Que acciones adicionaría Ud…………………. .

2 Métodos de Investigación : ARBOL DE CAUSAS Y EFECTOS

2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS Que es…? Un Diagrama de Causa y Efecto es la representación de varios elementos o probables CAUSAS de un sistema que pueden contribuir al origen de un problema (ACCIDENTE). También se le denomina “Diagrama Ishikawa” o “Diagrama Espina de Pescado”

2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS Consideraciones para su uso • Se debe recordar que los Diagramas de Causa y Efecto únicamente identifican causas probables Aun cuando todos estén de acuerdo en estas causas posibles, solamente los datos apuntan a las causas reales • El Diagrama de causa y efecto es una forma gráfica de exhibir gran información de causas en un espacio compacto. El uso del Diagrama ayuda a los equipos a pasar de opiniones a teorías comprobadas.

2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS Consideraciones de uso • Identificar el accidente: esta deberá ser específico y concreto • Registrar el accidente, escribiendo esta en la parte derecha del diagrama (cabeza del pescado) • Dibujar y marcar las espinas principales; estas representan el input principal • Realizar una lluvia de ideas de las causas del incidente • Identificar las “causas más probables”

2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS Relación con otras herramientas Un Diagrama de causa y Efecto normalmente se relaciona con: • • • Lluvia de Ideas (brain storm) Diagrama de interrelaciones Gráfica de Pareto Multi-votación Cinco Por Qué…s? ?

2 Métodos de Investigación: ARBOL DE CAUSA Y EFECTOS Ejemplo del Diagrama de Causa y Efecto Personas Cocina muy pequeña Medidor mal instalado Equipo Pobre capacidad de lectura No puede entender recetas Barrera del Idioma Medio Termostato roto Falla del Horno Válvula de temperatura errada La torta se quema en el horno Mezcla sin revolver Precalentado por mucho tiempo Metodos Recipiente equivocado Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura Materiales Error en el libro de cocina Instrucciones confusas

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Consiguiendo Evidencias Físicas • Procedimiento oficiales (firmados), rutinas de mantenimiento, pruebas específicas, procedimientos de instalación, diagnósticos de médicos, etc. • Copia de las Políticas aplicables o aplicadas durante el desarrollo del evento. • Videos, grabaciones, datos de computadora, etc. , relacionados con el evento • Obtener ordenes de compra, registros médicos, ordenes de trabajo, permisos de trabajo y mantenimiento, resultados de pruebas de equipos, laboratorio químicos y radiológicos, etc.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación • Conseguir diagramas, planos, manuales de los proveedores, especificaciones técnicas, diseño de la sala de control, etc. • Obtener los registros de entrenamiento y documentación referida al Análisis de Tareas y Planificación de Trabajo. • Fotografías y videos de la escena • Dibujos y diagramas de la escena • Reúna elementos rotos o dañados como fusibles, empaquetaduras quemadas, rodamientos dañados, etc. • Recabe información de las condiciones medioambientales al momento del desarrollo del evento.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación • Obtenga la historia de operación, historia mecánica o reportes de rendimientos operativos • Obtenga reportes de aseguramiento a la Calidad referidos al incidente • Obtenga registros y resultados de auditorías/observaciones/inspecciones realizadas. • Obtenga copia de los reportes de incidentes anteriores para establecer correlación con similares naturalezas de origen.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Entrevista Otra fase clave dentro del proceso es la que corresponde a la entrevista de las personas involucradas en el incidente, por ello se debe tener mucho cuidado en: 1. Iniciar ésta explicando al entrevistado el propósito de la misma y que solo se busca evitar la repetición del evento 2. Solicitar al entrevistado que explique en “sus propias palabras” lo que ha observado sin omitir ningún detalle. NO LO INTERRUMPA. 3. Una vez que ellos hayan terminado, efectuar las preguntas que Ud. tenga anotadas, mostrándoles si es necesario su Flujograma de Eventos para precisar la información recibida

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación 4. Efectúe preguntas directas para clarificar detalles que pudieran haberse pasado por alto. 5. Revise su Flujograma nuevamente con ellos para ver si es necesario agregar alguna información o modificar la secuencia establecida (Time – Line) 6. Finalizar la entrevista señalando que si ellos recuerdan algún detalle a posterior, pueden regresar para proporcionarla a Ud. con toda libertad Evite efectuar preguntas con el consabido y común ¿POR QUE? dado que ello predispone al entrevistado a dar inconscientemente, una justificación y no un relato veraz. Use preguntas como ¿CÓMO PASO AQUELLO? o ¿QUE PASO?

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Medición del rendimiento y la implementación Existen tres tipos de mentiras: mentiras, malditas mentiras y estadísticas Mark Twain GRAFICOS PARETO También llamado comúnmente regla “ 80/20”, es una técnica que separa los “pocos vitales” de los “muchos triviales”. Una gráfica Pareto es utilizada para separar gráficamente los aspectos significativos de un problema (accidente) de los triviales, de manera que un equipo sepa a dónde dirigir sus esfuerzos para mejorar.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación ¿Cuándo se utiliza? • Para mejorar la calidad de un producto o servicio. • Cuando existe la necesidad de llamar la atención a los problemas o causas de una forma sistemática. • Al buscar las causas principales de un problema y establecer la prioridad de soluciones. • Al evaluar los cambios efectuados a un proceso (antes y después). • Cuando los datos pueden clasificarse por categorías.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Cuándo y para qué se utiliza • Para analizar las causas • Para estudiar los resultados • Para planear una mejora continua • Para evaluar los cambios efectuados a un sistema (antes y después)

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Cómo se utiliza 1. Seleccionar categorías para el tópico de análisis identificado 2. Reunir datos 3. Ordenar los datos de mayor categoría a menor 4. Totalizar los datos para todos las categorías 5. Computarizar el porcentaje del total que cada categoría representa. 6. Trazar los ejes horizontales y verticales (gráficos) 7. Trazar la escala de los ejes verticales izquierdos para frecuencias (de cero al total según calculó arriba)

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación 8. De izquierda a derecha, trazar una barra para cada categoría en orden descendiente. La “otra categoría” siempre será la última sin importar su valor 9. Trazar la línea del porcentaje acumulativo que muestra la porción del total que cada categoría de problemas representa 10. Trazar la línea de porcentaje acumulativo 11. Dar título a la gráfica y agregar fecha de cuando se obtuvo los datos 12. Analizar la gráfica para determinar los “pocos vitales”

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación CINCO POR QUÉS? Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas durante la fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. La técnica requiere que el equipo participante pregunte “Por Que” al menos cinco veces, o trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el grupo responder al “Por Que”, la causa mas probable habrá sido identificada.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Como usarlo 1. Realizar una sesión de lluvia de ideas, normalmente utilizando el Diagrama Causa-Efecto. 2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “Por qué así? ” o “Por qué esta pasando esto? ”. 3. Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas “ya probadas y ciertas”. 4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando Por Que para poder obtener las causas principales. 5. Durante este tiempo se debe tener cuidado en No empezar a preguntar “Quien”.

3 Técnicas de desarrollo de un Sistema de Investigación Ejemplo “Se descubrió que el monumento de Lincoln se estaba deteriorando mas rápido que cualquiera de los otros monumentos de Washington” ¿Por Qué? ” • Porque se limpiaba con mas frecuencia que otros monumentos. ¿Por qué? • Porque había mas depósitos de pájaros que en cualquier otro monumento. ¿Por qué? • Había mas pájaros alrededor del monumento que en cualquier otro lugar, en particular gorriones. ¿Por qué? • Había mas comida preferida por los gorriones, específicamente ácaros. ¿Por qué? • La iluminación utilizada en el monumento era diferente a la de otros monumentos, esta iluminación facilitaba la reproducción de ácaros. • Solución: Cambiar la iluminación

1 ANOTACIONES IMPORTANTES

Art. 33 D. S. 005 -2012 -TR – Los registros obligatorios del sistema de Seguridad y Salud en el trabajo son: a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes en el que deben constar la investigación y medidas correctivas. Art. 35 D. S. 005 -2012 -TR - El registro de … accidentes de trabajo e incidentes peligrosos deben conservarse por un periodo de 10 años. Art. 42. D. S. 005 -2012 -TR - El comité de SST – Considerar las circunstancias e investigar la causa de todos los incidentes, accidentes y enfermedades ocupacionales que ocurran en el lugar de trabajo, recomendaciones respectivas para evitar la repetición de estos. emitiendo las

Gracias