INVESTIGACION EN CUIDADOS CONTINUOS Carlos Camps Herrero Hospital

INVESTIGACION EN CUIDADOS CONTINUOS Carlos Camps Herrero Hospital General Valencia The current practice of enrolling patients in hospice care only after all investigative therapy has ended is tragic. SIMULTANEUS CARE………. ¡¡¡¡

Investigación Clínica PAPEL DEL MEDICO Cuidar lo mejor que pueda ( excelencia ) a los enfermos procurándoles el mejor tratamiento disponible Puede existir buena practica medica sin investigación?

Los protagonistas Profesionales Ciudadanos Sistema Sanitario Sociedad

Orientaciones con los ciudadanos Accesibilidad Ciudadanos CALIDAD Continuidad Resolutividad EFICACIA Implicación con su salud

Gestión y Práctica Clínica Práctica clínica efectiva Uso de recursos efectivo Contenidos de una buena práctica clínica: - Medicina basada en la evidencia. - Integración asistencial. - Resolutividad

el conocimiento es imprescindible, pero ya no es suficiente. . . . Dimensiones de la Calidad: Excelencia clínica 1. Hacer lo que hay que hacer. • Evidencia científica. 2. Hacer bien lo que hay que hacer. • Calidad técnica 3. Que el enfermo perciba “el bien hacer” • Calidad percibida 4. Con un apropiado consumo de recursos • Eficiencia

El Ensayo Clínico Los mejores cuidados y tratamientos son los que están validados Para ello es fundamental que se realizen EC Menos de 1/3 de las técnicas y Tratamientos utilizados en medicina han sido suficientemente contrastados

Investigación Toda actividad dirigida a probar una hipótesis que, una vez probada, ayuda a obtener un incremento en el conocimiento biomédico. Objetivo Conseguir el mejor tratamiento para la mayor parte de los pacientes PRACTICA MEDICA Oncologia - INVESTIGACION Sin Investigación (Clínica) No hay calidad asistencial

Historia de la MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA EFECTO “ HALO ”

MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA* * LIMITADO A CIRUJANOS

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO

• Hasta 1950: Basada en el empirismo y arte medico. • Desde los años 50: Medicina Científica • Métodos diagnósticos y terapéuticos reproducibles • Medicina basada en la evidencia Desarrollo de la Medicina MEDICINA EMPÍRICA MEDICINA CIENTÍFICA (exp. animal, laboratorio, humana) MEDICINA BASADA EVIDENCIA (ensayo clínico) MEDICINA EFICIENTE y de CALIDAD (Justicia distributiva, Estado del Bienestar) Desarrollo del método científico en Investigación Biomédica

ENSAYO CLÍNICO Representa un programa de investigación: • Con una orientación terapéutica • Diseñado sobre la base de una información actualizada y científica • Con un desarrollo preciso • Destinado a intentar dar una respuesta correcta, a unos objetivos establecidos El EC es la fuente de la evidencia en oncología

VENTAJAS del EC PACIENTE ONCOLOGO Acceso a tratamientos y técnicas novedosas Acceso y experiencia con nuevos fármacos y tecnologías Recursos Percepción de recibir los mejores cuidados y tratamientos: EXCELENCIA Método científico FORMACION Ahorro económico Acceso a tratamientos no comercializados o en indicaciones no aprobadas OPORTUNIDAD Afán de superación y calidad de asistencia Mejora el nivel asistencial: excelencia diagnóstica terapéutica Continuidad tratamiento CALIDAD Prestigio profesional Integración en temáticas investigación del HOSPITAL redes de

¿Porqué hacer hincapié en el conocimiento?

¿Para qué sirve el conocimiento? Sólo un médico informado es un médico seguro w Curar a veces w Prolongar supervivencia w Paliar w Sentar pronóstico w Seleccionar pacientes w Adecuar tratamientos w Modificar seguimiento

Modelo de trabajo hospitalario en Oncología Asistencia sanitaria con estándares de calidad Mejora terapéutica mediante la investigación Nuevos fármacos/indicaciones Selección (clínica y molecular) de pacientes BENEFICIOS Avances científicos y clínicos (publicaciones) Patentes Satisfacción y prestigio

¿Es necesaria la investigación en Cuidados Continuos?

JUSTIFICACION ENSAYOS CLINICOS en Cuidados Continuos ¿? • Hay problemas que merecen ser estudiados ? • Puede desarrollarse una investigación metodológicamente adecuada? • Conocimiento adecuado de lo que se quiere paliar? • Tenemos instrumentos de medición?

Cáncer avanzado Síntomas (Top Ten) Dolor Fatiga Debilidad muscular Anorexia Pérdida de peso Falta de energía y motivación Boca seca Estreñimiento Disnea Saciedad precoz 82 67 64 64 60 59 55 51 51 50

76% Reprinted with permission of Health Partners, Minneapolis, MN

¡¡¡ SI !!! • Demostrar la calidad, eficacia y eficiencia de los recursos • NUEVOS TRATAMIENTOS • MEJORES CUIDADOS DE SOPORTE Y PALIATIVOS

INVESTIGACION EN CC En los últimos años : Interés en la creación de una base de evidencia: nº de artículos publicados nº de revisiones nº de revistas especializadas Investigación en cuidados continuos puede hacerse éticamente y con integridad metodológica. Interés de la Sociedad Española de Oncología Médica. Sección de Cuidados Continuos Constituir grupos cooperativos Desarrollo de estudios multicéntricos

Cuidados Continuos ASCO • 1999 no existía categoría propia para soporte y paliación • 2000 - 190 comunicaciones • 2006 -07= 315 comunicaciones • 2005 - 07 : referencias – – 213 Qo. L 43 Anemia 38 Cuidados Paliativos 43 Dolor

Progresos Investigación en España • Organización de los Servicios de OM – Unidades de Investigación: data managers, enfermeras, biólogos, administrativos, etc • Creación de grupos cooperativos por áreas de interés • Creación de estructuras en los hospitales – ASTHENOS – ALGOS – NUPAC – GRUPO DE ESTUDIOS CALIDAD VIDA : ONVIDA – – Fundaciones: canalizan aspectos económico/administrativos Comités Éticos: Garantizan legalidad y derechos de pacientes

Cuidados Continuos Condiciones Investigación ¿COMO? Principios científicos: Desarrollo con Metodología exacta y precisa (Protocolo) Principios éticos: Autonomía, Justicia y no Maleficencia, Beneficiencia Análisis riguroso de los datos

Paradigma “moderno”

¡¡¡SI. . Pero. . en Paliación ¿Qué? . Ø El paciente está demasiado enfermo y limita los estudios Ø - Pronóstico menor de 3 - 6 meses Enfermedad avanzada, progresiva e incurable Polisintomático /Sintomas de origen múltiple Capacidad para tomar decisiones (CONSENTIMIENTO) Variables psicológicas, sociales y espirituales Rápidos cambios en estado físico- mental de los pacientes Barreras sociológicas y culturales El Placebo ¿? En enfermos sintomáticos? Paternalista de la población más vulnerable. Resistencia del cuidador En Resumen dificultades metodológicas (Material y Metodo)

No olvidar que…. . • Lo indicado en el enfermo agudo puede estar contraindicado en el moribundo. • Las medidas de soporte vital ayudan poco en el confort. • Algunos pacientes pueden sufrir por el tratamiento tanto como por la enfermedad (Futilidad). • Ni legal, ni moral, ni éticamente tenemos la obligación de “mantener la vida a toda costa” cuando la situación del enfermo es irreversible.

Dificultades del paradigma actual l. La tecnología y las intervenciones quirúrgicas son mas valoradas que las consultas clínicas l. El tiempo de las consultas es cada vez mas corto. . . y a casi nadie parece importarle ¡¡ “We’re running a little behind, so I’d like each of you to ask yourself, ‘Am I really that sick, or would I just be wasting the doctor’s valuable time? ’ ”

Private practice oncologists spend 90% of time on patient care; academics - 51% Academic Setting N= 438 Private Practice N=771

Source: 2006 Survey of Practicing Oncologists Visits per oncologist (weekly) Academic Age Group Male Oncs 45 - 64 years Female Oncs Not 45 -64 45 - 64 years Not 45 - 64 Mean Visits per Week Private Practice Other Mean Visits per Week 63. 9 44. 5 103. 1 83. 9 81. 2 72. 9 55. 5 90. 6 76. 5 39. 4 70. 5 57. 5

Average Number of Visits per year (for those who see an oncologist) Source: NCI, July 2006

Baseline Demand Projections, 2005 - 2020 48% Growth in Demand Baseline - Assumes no change in cancer incidence or oncology visit rates

Baseline Projections Reveal Significant Shortages in 2020 Demand Supply

¿QUE Investigar? “Que necesitamos cuando vivimos una enfermedad potencialmente mortal? • • • Seguridad, Afectividad y Compañía Un Sistema sanitario que cuente con nosotros Aplicación en práctica clínica de los últimos conocimientos La mayor supervivencia El mejor control de sintomas Innovación, aprendizaje, organización, compromiso INVESTIGACION Y APLICACION CLINICA DE LOS CONOCIMIENTOS

Áreas de conocimiento y habilidades a desarrollar ØControl de síntomas físicos ØApoyo emocional ØTrabajo en equipo interdisciplinar

Palliative Care NIH Priorities 1. 2. 3. 4. 5. Relieve suffering Improve quality of life Manage pain and symptoms Support: psychological and spiritual Coordinate care as team effort Comfort Resources Strength Source: Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, Mc. Neilly M, Mc. Intyre L, Tulsky JA. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. JAMA. 2000; 284: 2476 -2482. Cited in Morrison RS, Meier DE.

ESMO Palliative care research Medical oncologist must be familiar with research methodologies that are applicable to patients with cancer including: • Quality of life research • Pain measurement and research • Measurement of other physical and psychological symptoms • Needs evaluation • Decision making research • Palliative Care audit

European Association for Palliation Care 2004 -06 • Grupos de Trabajo Expertos – – Factores pronósticos cancer avanzado Astenia Sedación Investigación Sico Social • Proyectos de Investigación – – Validación Conciencia Herramientas de Evaluación Informatizada Farmacogenética de Opioides Utilización racional de recursos • Documentos de Consenso – – – Opioides Obstrucción Intestinal Efectos adversos Morfina Evaluación del dolor Depresión

Que investigar en CC ? Síntomas y Casos Complejos Control Toxicidad Calidad de vida Instrumentos de Medida Organización y gestión de los recursos Aspectos bioéticos Coste efectividad Biología Molecular. Farmacogenómica Impacto emocional en pacientes-familia-equipo Relación familia-paciente-médico Comunicación / Información

Biologia Molecular en C Continuos • Receptores Dopaminergicos ( antagonistas NK 1) • Deleciones en la posición 100 -102 del gen 5 HT 3 B(proteccion antiemetica) • Receptores Cannabinoides ( CB 1/ CB 2) • Mutaciones receptor mu (rotacion opoioides) • Variaciones expresión CYP 2 D 6 (variaciones eficacia antiemeticos) • KGF (mucositis) • Relación astenia / Citoquinas Inflamatorias • Relacion alteraciones cognitivas / IL / TNF • Receptores de la Eritropoyetina

Oncología Del Laboratorio a la Clínica Objetivo Aumentar la participación en preclínica y en ensayos clínicos, como herramienta necesaria para contribuir al avance en la lucha contra el cáncer y ofrecer a nuestros pacientes las mejores estrategias de tratamiento en investigación. Oncología Preclínica Investigación traslational Ensayo Clínico Servicios Hospitalarios Centrales y Específicos (p. ej. Farmacia, Patología) Comité Etico Práctica clínica habitual

Proyectos en CC y el laboratorio Oncología Molecular HGUV q. Análisis duelo anticipatorio en NSCLC avanzado, relación con interleucinas 4, 6 y 12 séricas (SEOM 2007) q. Estudio de la expresión de ubiquitina sérica como valor pronóstico en la caquexia del cáncer de pulmón no microcítico y gastrointestinal superior avanzado (SEOM 2007) q. Anemia y estado cognitivo en NSCLC avanzado, relación con citoquinas, TNF. EVOLUTION q. Relación Astenia y Citoquinas inflamatorias, HIF en largos supervivientes de Ca Colon y Mama

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN NUESTRO SERVICIO 2007 • Nº EC/TUMOR = 45 – – – – – PULMÓN: 12 MAMA: 6 CC: 4 MELANOMA: 1 GLIOMAS: 2 COLORRECTAL: 6 GASTRICO: 3 VEJIGA: 1 T. NEUROENDOCRINOS: 1 6 fase II, 4 fase III, 2 fase IV 3 fase II, 3 fase III 2 fase II, 2 fase III 3 fase II, 3 fase III 1 fase III fase II – SOPORTE Y PALIACION: 10 • 2 fase II, 2 fase III, 6 fase IV • Ayudas Investigación= 10 ( 4 en Soporte y Paliación)

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN NUESTRO SERVICIO • CALIDAD DE VIDA: 18/45 • ENFERMERIA: 34/45 – EXTRACCIONES adicionales – TOMA DE CONSTANTES adicionales • MUESTRAS BIOLÓGICAS – SANGRE: 21/45 – TEJIDO: 14/45 • COMPLEJIDAD DATA MANAGER : 36/45 – ENVÍO DE IMÁGENES, CONTROLES DE MONITORIZACION EXHAUSTIVOS, ANALITICAS…

Conclusiones • La investigación es necesaria para responder a muchas preguntas sin respuesta. • Es imprescindible para incidir en la mejora de la Supervivencia y Qo. L y por ende de la asistencia. • La investigación debe ser exquisita en el método y cumplir todos los requisitos éticos y legales. • La investigación debe disponer de recursos, no puede efectuarse solo desde la motivación.

Objetivo único Prepararnos para asegurar que el paciente con Cáncer se beneficie hoy de los éxitos en investigación mañana ya es tarde!!!

The Serenity Prayer “God, grant me the serenity to accept the things I cannot change, courage to change things I can, and wisdom to know the difference”.