Investigacin sobre la queja hipocondraca en el paciente

Investigación sobre la queja hipocondríaca en el paciente de atención primaria José Ángel Alcalá Partera 18 -Junio-2008

El fenómeno de la somatización • Situaciones clínicas, caracterizadas por la expresión de molestias físicas para las que no se halla explicación pero demandan asistencia médica por la discapacidad y malestar personal que suponen (Lipowski). • Forma particular de conducta anormal de enfermedad y de asunción de rol de enfermo, que no se produce de forma intencional (Kirmayer y Robbbins).

Evolución histórica del concepto de somatización • Stekel introdujo el término, a principios del siglo XX, como un proceso mediante el cual una neurosis profundamente asentada podría causar sintomatología física. • Hasta aproximadamente finales del siglo XIX, uso generalizado del concepto para diferentes entidades superpuestas (principalmente histeria e hipocondriasis).

Evolución histórica del concepto de somatización • Sydenham (1682), describía la histeria como una enfermedad propia del sexo femenino, frente a la hipocondriasis (donde parece que ocurría lo contrario). • Sims, destaca la asociación de las alteraciones de la esfera afectiva (tristeza) con la hipocondriasis (cosa que no ocurría con la histeria).

Evolución histórica del concepto de somatización • Gran importancia del término histeria, durante la segunda mitad del siglo XIX, gracias a varios autores (Briquet, Charcot, Janet y Freud) que se diluye tras aparecer la DSM-III. • El concepto de hipocondriasis, fue desplazado ampliamente por el de “neurastenia” sobre el año 1880 pero ya fue incluido en DSM-III (aproximadamente 1 siglo después).

Síndrome de Briquet • A mediados del siglo XIX (1859), describió la somatización como un trastorno polisintomático y de carácter crónico. • Hasta la aparición en 1980 de la DSM-III, no queda definitivamente configurado el concepto de somatización (y sus subtipos) y diferenciado de la histeria.

Reducción progresiva del número de síntomas en la somatización • Perley y Guze, describieron hasta 59 síntomas diferentes e “inexplicables” estableciendo un punto de corte diagnóstico de al menos 25 síntomas. • La clasificación del DSM-III, redujo considerablemente el número a 14 en mujeres y 12 en hombres (de 37 posibles). • DSM-III-R, reduce el número de síntomas posibles a 13 (para ambos sexos).

DSM-III DSM-IIIR DSM-IV De angustia Fóbica Obsesivocompulsiva Trastornos de ansiedad Depresiva Trastornos afectivos Trastornos del estado de ánimo Neurosis hipocondríaca Hipocondría (Neurosis) Trastornos Psiconeuróticos Neurosis neurasténica

DSM-III DSM-IIIR DSM-IV Histérica -Tipo conversión Trastorno conversivo Dolor psicógeno Trastorno conversivo Dolor somatomorfo Trastorno conversivo Trastorno de dolor -Tipo disociativo Trastornos disociativos Trastorno de somatización Trastorno somatomorfe indiferenciado Trastorno somatomorfe atípico T. somatomorfe no especificado T. dismórfico corporal (Neurosis) Trastornos Psiconeuróticos

Somatización, según el DSM-IV • Requiere un mínimo de 8 síntomas físicos (sin explicación tras exploración médica), distribuidos en 4 alteraciones del cuerpo diferentes: 2 de tipo gastrointestinal, 1 a nivel genitourinario y 1 síntomas “pseudoneurológico”. • Inicio de síntomas antes de los 30 años, persistentes durante años y con significativo deterioro sociolaboral. • Los síntomas no deben producirse de manera intencionada o simulada.

Trastornos somatomorfos (DSM-IV) • • • Trastorno de somatización indiferenciado. Trastorno por conversión. Trastorno por dolor. Trastorno dismórfico corporal. Trastorno somatomorfo no especificado.

Tres formas de somatización en las consultas de atención primaria (Kirmayer y Robbins) • Manifestaciones “somáticas” de ansiedad o depresión. • Forma “abreviada” de somatización (altos niveles de síntomas funcionales). Se corresponde con el Somatic Symtom Index de Escobar. • Hipocondriasis: medida por la escala de preocupación por la enfermedad. • Contrastadas en pacientes psiquiátricos ambulatorios (Jiménez Moron D y Sáiz J, 2002).

Trastorno hipocondríaco (DSM-IV) A. Preocupación/miedo a tener o convicción de padecer, una enfermedad grave (a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos). B. Persistente a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C. Creencia no delirante y que no se limita al aspecto físico. D. Provoca malestar clínicamente significativo o deterioro sociolaboral. E. Duración de al menos 6 meses. F. No se explica por la presencia de otra enfermedad mental (somatomorfo, episodio depresivo mayor, TOC, TAG…)

Hipocondriasis • Galeno, definía una zona del cuerpo debajo del cartílago xifoides, donde residía la bilis negra (causante de la melancolía).

Clasificación del síndrome hipocondríaco (Barsky, Wyshak y Klerman, 1992) • Hipocondría primaria: -Hipocondría (DSM-III-R). -Hipocondría monosintomática: Tratorno delirante subtipo somático. Trastorno dismórfico corporal. Delirios de parasitosis. Síndrome de referencia olfatoria.

Clasificación del síndrome hipocondríaco (Barsky, Wyshak y Klerman, 1992) • Hipocondría secundaria: -A enfermedad somática: terminal o recuperación después de una enfermedad grave. -A enfermedad psíquica: Depresión mayor. Esquizofrenia. Trastorno de pánico y/o ansiedad generalizada. -A acontecimientos vitales estresantes: duelo, enfermedad de un ser querido, hipocondría del estudiante de medicina.

• “El enfermo imaginario”, narra de una manera divertida el sufrimiento de Argan, un hipocondríaco que con sus supuestas enfermedades reclama un poco de atención y amor, en un mundo que lo rodea lleno de hipocresía e interés por el dinero. • Argan, el personaje de Moliére, pasa la vida entre medicinas y lavativas.

• Se sentía tan vulnerable a cualquier microbio, que hacía hervir el agua cada vez que iba a beber. • Cada mañana perdía cuatro horas limpiándose, siguiendo un ritual obsesivo. Manuel de Falla

• Tenía tal miedo a morir, que procuraba vivir en casa de amigos médicos, arrastrando con él a su esposa, Zenobia, que dejó escrito: “No me quedan fuerzas para hacer lo que hace la gente normal : las derrocho intentando convencerle de que no está enfermo”. • Además sufría hipersensibilidad al ruído: cambiaba a menudo de casa (siempre aparecía un sonido que le afectaba). J. R. Jiménez

Factores etiopatogénicos de hipocondriasis (Lipowski) • Predisponentes: -Rasgos de personalidad. -Contexto familiar. -Factores socioculturales. • Precipitantes: acontecimientos vitales o situaciones personalmente estresantes. • Persistentes: predisposición individual e interacciones con el resto del sistema.

Hollified M. et al. Hypochondriasis and somatization related to personality and attitudes toward self. Psychosomatics 40(5): 387 -395 (1999) • Objetivo: intentar caracterizar las dimensiones de personalidad exhibidas en pacientes de atención primaria con creencias hipocondríacas y quejas somáticas. • Grupo de casos (alta puntuación en la escala de actitud hacia la enfermedad IAS ó alto número de quejas somáticas) eran más neuróticos, menos extrovertidos, más alterables psicológicamente y con una valoración más negativa de su propio self.

Barsky AJ et al. Hypochondriacal patients´ appraisal of health and physical risks. Am J Psychiatry 158(5): 787787. (2001) • Los pacientes hipocondríacos, según criterios DSM-III-R, tenían (frente a grupo control): Mayor percepción del posible riesgo para enfermar y ésta se relaciona íntimamente con una alta puntuación en la escala de amplificación somatosensorial.

Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of hypochondriasis in a nonclinical population. Psychosomatics 40(6): 461 -469 (1999) • Muestra de sujetos con parentesco de primer grado de pacientes hipocondríacos. Características comunes: -Niveles de neuroticismo y puntuación alta en alguna de las escalas de alexitimia o para expresar sentimientos. -Alta tendencia a la amplificación somatosensorial. -Alta relación con ansiedad y síntomas fóbicos, sobre todo tanatofobia.

Sensaciones corporales asociadas al concepto de amplificación (Barsky, 1992) • Fisiológicas y anatómicas normales. -Taquicardia 2ª a un cambio postural (palpitaciones). -Anomalía del tejido del pecho (bulto). -Falta de aliento en un esfuerzo. • Concomitantes somáticos de un afecto intenso: diaforesis con ansiedad, rubor con azoramiento, aurosal cardiovascular con ira. • Síntomas de una enfermedad médica: hipo, diarrea, dolor de cabeza, zumbidos en el oído.

Hipocondría como síndrome (Starcevic, 1988) • Conglomerado formado por 4 elementos: -Núcleo hipocondríaco (de preocupación corporal), cuando coincide con quejas somáticas da lugar a un “estado de incertidumbre corporal” que se caracteriza por unmiedo constante la vulnerabilidad del propio cuerpo. -Sospecha de enfermedad. -Conducta hipocondríaca. -Falta de enfermedad física, que explique las quejas.

Investigaciones de Starcevic: relación hipocondría-narcisismo. • Según Freud, en los dos procesos se produce un descarga de la energía libidinal sobre el propio cuerpo. • Según Starcevic, esta “incertidumbre corporal” se adquiere en la primera infancia por diferentes causas: principalemnte contacto con enfermedad física grave y padres “hiperprotectores” o con atención exagerada a la salud.

La grandiosidad narcisista, frente al estado de “incertidumbre corporal” (Starcevic) • Dos patrones diferentes: -Con la atención al cuerpo reprimida: pacientes que a raíz de algún suceso traumático inician una desorganización del narcisismo. -Con la atención exagerada a su cuerpo: temor parte de estos pacientes a perder su identidad somática (frustración de las necesidades narcisistas).

Relación Narcisismo-Hipocondría • María Dolores Avía, considera esta relación meramente especulativa y sin justificación empírica. (Hipocondría. Editorial Martínez Roca. Barcelona, 1993).

Hipótesis sobre etiopatogenia de la hipocondriasis • Expresión somática de conflictos psíquicos. -Transformación de impulsos hostiles o necesidades de dependencia. -Defensa ante baja autoestima o culpa. -Fruto de una estructuración pobre del yo. • Alteración perceptivo-atencional. -Hipótesis de la alexitimia. -Estilo “amplificador” de sensaciones corporales. -Ideas disfuncionales y atribuciones. • Conducta social aprendida (rol de enfermo y sus ventajas).

Objetivos -Investigar la posible relación existente entre narcisismo y preocupación hipocondríaca, en base a la consideración del miedo ante la vulnerabilidad del propio cuerpo. -Análisis del papel que los acontecimientos vitales, rasgos de personalidad y problemas en la infancia, pueden tener en la conformación de una “actitud hipocondríaca”.

Metodología y diseño experimental • Diseño: Estudio Observacional Descriptivo, realizado entre Mayo 2002 Junio 2005. • Ámbito: Comprende varias zonas básicas de salud de Córdoba. • Población: Obtenida mediante muestreo sistemático y tras selección de pacientes que cumplan criterios para ser incluidos a estudio. Estos criterios son principalmente: *Consentimiento informado verbalmente. *Edad comprendida entre 18 a 65 años. *Nivel de estudios primarios. *Ausencia de déficits cognitivos o sensitivos incapacitantes. *Ausencia de trastornos psicóticos o trastornos mentales debido al consumo de sustancias psicotrópicas.

Metodología y diseño experimental • Se intentó conseguir un tamaño muestral adecuado, de aproximadamente 140 pacientes, utilizando la fórmula para el cálculo del tamaño mediante programa informático C 4 -Study-Design-Pack. • Considerado un Error alfa=0, 05, una precisión de ± 5% y una tasa de no respuesta del 10%; teniendo en cuenta la proporción de síntomas hipocondríacos en los pacientes de atención primaria que es de un 5 -9% según algunos artículos de bibliografía revisada.

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky, 1993) • Escala dicotómica de 62 items, que se agrupan en 7 dimensiones distintas referentes a diversos aspectos de la respuesta a la enfermedad. • El cuestionario proporciona también una medida de tendencia a la hipocondría (Índice de Whiteley).

Cuestionario de conductas ante la enfermedad (Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky, 1993) -Hipocondría general (GH): actitudes fóbicas ante la enfermedad. -Convicción de enfermedad (DC): preocupación por los síntomas y creencia firme en una enfermedad física. -Percepción psicológica frente a percepción somática de la enfermedad (P/S). -Inhibición afectiva (AI): dificultad en expresar a los demás sentimientos personales. -Alteración afectiva (AD): incluye nivel de ansiedad y depresión. -Negación de los problemas de la vida (D) : atribuyéndolos a enfermedades físicas. -Irritabilidad (I): facilidad para la fricción interpersonal.

Cuestionario EMBU • Acrónimo de Egna Minen Betraffanden Uppfostran o “memoria de la crianza recibida”. • Consta de 64 items con 4 posibles respuestas para padre y madre, valoradas con una puntuación de 1 a 4. Tras sumatorio de las diferentes puntaciones de los ítems se pueden obtener las siguientes escalas para padre y madre de manera independiente: rechazo, calor afectivo, hiperprotección y preferencia.

Baremo de acontecimientos vitales (Holmes y Rahe) • Estos autores son los iniciadores de las investigaciones sobre los factores estresantes y acontecimientos vitales “life events” en patología psicosomática así como en las depresiones; estableciendo la innovación de fijar un baremo para cada acontecimiento independientemente de que sea agradable o desagradable. Lo que importa es la suma total de puntos en un período determinado de tiempo: -Suma mayor o igual a 300 puntos en un año implica un riesgo grave ( 80%) de padecer un trastorno psicosomático. -Suma entre 150 -300 puntos implica riesgo importante ( 50%).

Inventario de estilos de personalidad de Millon (MIPS) • Cuestionario de 180 elementos de tipo verdadero-falso, que consta de 24 escalas tomando en consideración el universo de rasgos y estilos interpersonales de comportamiento humano que existe en la población. • Se proponen tres áreas de definición y medición: Metas motivacionales, Modos cognitivos y Comportamientos Interpersonales.

Estilos de personalidad de Millon Metas motivacionales Expansión-Preservación Modificación-Adecuación Individualidad-Protección Modos cognitivos Extraversión-Introversión Sensación-Intuición Pensamiento-Sentimiento Sistematización-Innovación Comportamientos interpersonales Retraimiento-Sociabilidad Indecisión-Decisión Discrepancia-Conformismo Sumisión-Dominio Descontento-Aquiescencia

Características de la muestra poblacional • Estudio Observacional Descriptivo sobre población procedente de las consultas de atención primaria (120 pacientes), mediante muestreo sistemático y tras cumplimiento de los criterios de inclusión. La muestra total la dividimos en dos grupos: normoconsultadores e hiperconsultadores (al menos 7 demandas de asistencia clínica al año).

Primeros análisis de datos • A través del programa estadístico SPSS 11. 0, mediante el Coeficiente de Correlación de Spearman (rho). • Encontramos las siguientes correlaciones significativas al nivel 0, 01 (bilateral).

Consideraciones finales -Existe correlación entre un estilo de personalidad con alta puntuación en escalas de preservación, sentimiento, introversión, indecisión, discrepancia, sumisión, descontento y las conductas de hipocondriasis general. -La escala de expansión se relaciona de manera significativa inversa con las anteriores conducta de enfermedad. -No encontramos correlaciones significativas (al nivel 0. 01) entre hipocondriasis con actitudes de crianza o acontecimientos vitales estresantes, en nuestra muestra poblacional.

¡Pendiente analizar otros datos! • Analizar estilos de personalidad en pacientes de atención primaria, según la frecuencia de consultas médicas que realizan. • Medir previamente la normalidad de los datos mediante la pruebe de Kolgomorov-Smirnov. Posteriormente realizar comparaciones de medias mediante pruebas t de Student o pruebas U de Mann-Whitney (según las variables sigan una distribución normal o no).

Siempre he tenido la sensación de que la oscuridad en el tema de la hipocondría era una desafortunada laguna de nuestra teoría. S. FREUD