Invazivne metode lijeenja boli Kontinuum lijeenja boli Najmanje

Invazivne metode liječenja boli

Kontinuum liječenja boli Najmanje invazivno Najinvazivnije Kontinuum nije povezan sa djelotvornošću Psihološki/fizički pristup Topički lijekovi Oralni lijekovi Intervencijske tehnike

Indikacije za invazivno liječenje boli • Bol koja nije izliječena konzervativnim pristupom • Neprihvatljive nuspojave sustavne terapije • Pacijentova želja za izbjegavanjem sustavne th. • Bolne krize

Terapijska razmatranja: Određivanje prioriteta • Djelotvornost – klinički pokusi – kliničko iskustvo • Sigurnost/podnošljivost • Jednostavnost upotrebe – učestalost – bolesnikovo prihvačanje • Cijena

Invazivne metode liječenja boli: Blokovi • Dijagnostički blokovi – koriste se za identifikaciju izvora boli • Prognostički blokovi – koriste se za izbor metode • Terapijski blokovi – produljena analgezija jednokratnom aplikacijom – usklađeno sa fizikalnom terapijom

Invazivna terapija za bol u donjem dijelu leđa • • • Epiduralne injekcije steroida Injekcije sakroilijačnog zgloba Blokovi fasetnih zglobova kralježnice Stimulacija leđne moždine Spinalna (subarahnoidalna) aplikacija lijekova

Epiduralne injekcije steroida Razumijevanje: • Nucleus pulposus bogat je proupalnim medijatorima uključujući fosfolipazu A, interleukine i proteoglikane • Lokalno apliciranje steroida pojačati će protuupalni efekt , te redukciju simptoma.

Tehnike epiduralne aplikacije steroida Interlaminarna (1), transforaminalna (2), kaudalna (3) 2 2 1 3 3

Epiduralne injekcije steroida: Sigurnost i komplikacije • Cervikalna – Interlaminarna: Punkcija dure, ozljeda leđne moždine – Transforaminalna: inzult, ozljeda korijena živca • Torakalna – Interlaminarna: Punkcija dure, ozljeda leđne moždine – Transforaminalna: Pneumotoraks, ozljeda korijena živca • Lumbalna – Interlaminarna: Punkcija dure – Transforaminalna: Ozljeda korijena živca

Cervikalna transforaminalna epiduralna aplikacija steroida Neurološki događaji nakon cervikalne epiduralne aplikacije steroida • 1340 ispitanika • 286 odbijenih • 78 ozbiljnih neuroloških komplikacija – 13 cerebelarni basilarni infarkt – 11 infarkt leđne moždine – 12 smrti Scanlon and Wallace, 2004 Vertebralna arterija

Aplikacija u canalis centralis leđne moždine

Simpatička blokada Ozljeda živca vodi do: • Križanja puteva informacija između simpatičkih i aferentnih vlakana • Aktivacija simpatičkih eferentnih evociranih potencijala u malim aferentnim vlaknima • Porast broja kateholaminskih receptora – Drummond et al, 1996; Devor 1981; Devor, 1990; Mc. Lachlan, 1993

Tehnike simpatičke blokade Blok ganglion stellatuma Lumbalni simpatički blok

Subarahnoidalna(spinalna) aplikacija lijekova • • • Opioidi Klonidin Bupivakain Baklofen Zikonotid

Problemi sa studijama djelotvornosti intratekalne terapije • Nedostatak psihološke procjene • Nisu opisane metode skrininga • Nema kontrolnih skupina, randomizacije, te “slijepih”proba • Nisu definirani bolni sindromi • Nisu standardizirane metode koje opisuju ishod • Nema protokola za izbor, povećanje ili smanjenje lijekova • Aktualne studije su prekratke

Pregled literature: Intratekalna aplikacija morfina Reference Onofrio, Yaksh, 1990 J. of Neurosurgery No. of Patients Indication Good – Excellent Pain Relief 53 Cancer 64% Penn, Paice, 1987 J. of Neurosurgery 43 35 Cancer 8 Non-malignant 84% Shetter, 1986 Neurosurgery 14 Cancer 79% Krames, Gershow, 1985 Cancer 17 Cancer 88% Auld, Jokela, 1985 Spine 26 Non-malignant 81%

Mehanizam djelovanja Ziconotida na prijenos u sinaptičkoj pukotini primarnog nociceptora • Presinaptički kalcijevi kanali (CCs) triger kalcij-ovisno otpuštanje • Ziconotid blokira presinaptičke N-tip kalcij kanale ili NCCs Ziconotide P. A.

Osnovno djelovanje: Postotno povećanje u VASPI od 0 -3. tjedna 12% p=0. 04, 5% VASPI- Visual Analog Scale of Pain Intensity

Intraspinalne injekcije kod sveobuhvatnog tretmana u liječenju maligne boli • • Randomizirane kontrolirane studije 202 nasumično izabrana karcinomska bolesnika za spinalnu aplikaciju ili cjelociti zdravstveni tretman. Klinički uspjeh definira se kao >/= 20% redukcija u VAS skoriranju ili jednaki VAS skor uz >/= 20% redukciju u dozi lijekova. Veći uspjeh nakon spinalne aplikacije (84. 5% vs 70. 8%, p=. 05) Više bolesnika nakon spinalne aplikacije ima >/=20% redukaciju u VAS skoru i u dozi lijeka Nesignifikantna razlika u srednjoj VAS vrijednosti (IDDS-52%, CMM 39%) Bez razlike u preživljenju između kontrolnih skupina. Smith et al, 2002

Mješavine lijekova PROTIV ZA • Pitanje podudarnosti • Višestruko ciljno lijekova djelovanje - Potentnost • Umanjenje - Topljivost djelovanja • Taloženje lijekova u • Sinergizam lijekova visokim koncentracijama • Stvaranje granuloma

Stvaranje granuloma kod kontinuirane spinalne terapije Lumbalno Torakalno Dura Kateter

Isplativost intraspinalne terapije • 5 -godišnja analiza isplativosti intratekalnog davanja morfina protiv farmakološkog pristupa nakon neuspješne kirurške intervencije; Intratekalna terapija jeftinija je nego standardni medikamentozni pristup. • • Lissovoy et al. , 1997 Intratekalna terapija protiv peroralne/transdermalne: Računajući 5%-tno mjesečno povećanje doze, kroz 25 mjeseci, intratekalni sustavi jeftiniji su od peroralne ili transdermalne terapije • Hassenbusch et al. , 1997

Stimulacija leđne moždine

Stimulacija leđne moždine • Kad su podržaji jači od bolnih impulsa • “Zatvaranje vrata”sprečava prenođenje bolnog signala do mozga • SCS Implantiran pored dorzalnih kolumni stimulira živce za inhibiciju boli maskirajući bolne osjete uz pojavu parestezije C VLAKNA Bol INHIBITORNI INTERNEURON VRATA Osjet Aa. Ab VLAKNA PROJEKCIJSKI NEURON C VLAKNA Bol INHIBITORNI INTERNEURON VRATA Osjet SCS Aa. Ab VLAKNA PROJEKCIJSKI NEURON

Točke stimulacije Dorzalne kolumne • Sadrže sekundarna osjetna (aferentna) vlakna • Stimulacija izaziva parestezije većih površina izabranih regija povezivo sa jačinom stimulacije (jačinom katode)

Stimulacija leđne moždine DJELOTVORNOST • Većina retrospektivnih studija govori o 50 -70% uspjehu(>50% smanjenje boli) North, 1993; Kumar, 1991 • Studije o reoperacijama u lumbalnoj kralježnici govore o slabom ishodu kod većine bolesnika North, 1991

Stimulacija leđne moždine

Zaključak • Djelotvornost invazivnih tehnika u liječenju boli teško je odrediti obzirom na nedefiniranost dosadašnji kliničkih studija • Većina studija su retrospektivne • Kao monoterapijski pristup, invazivno liječenje boli slabije je djelotvorno u odnosu na polivalentni pristup koji uključuje psihološke i rehabilitacijske tehnike

Izvorni slajdovi: Mato Devčić