Intubacin en Secuencia Rpida Gustavo E Flores Bauer
Intubación en Secuencia Rápida Gustavo E. Flores Bauer
Objetivos • Identificar criterios de asegurar la vía aérea vía intubación endotraqueal • Describir cómo realizar una intubación asistida farmacológicamente.
Criterios de Caso Asegurar Vía Aérea • ¿Hay fallo en mantener o proteger vía aérea? • ¿Hay fallo en ventilación u oxigenación? • ¿Cuál es el futuro clínico anticipado? Walls R, et al. Manual of Emergency Airway Management. Lippincott Williams & Wilkins. 2004
¿Podría ser difícil? • Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) • Difícil laringoscopía / intubación • Difícil cricotirotomía
Su vía aérea puede ser un LIMON uce difícil? dentificar 3 -3 -2 allampati ≥ 3 bstrucción / Obesidad o puede mover el cuello? Emerg Med J 2005; 22: 99 -102 Eur J of Emerg Med. 11(3): 154 -157, June 2004.
¿Luce difícil? • • • Si luce difícil, ¡probablemente lo es! Trauma Mandíbula corta Lengua grande Cuello corto Dientes grandes Si no logro intubar, podré… ¿Ventilar con resucitador? • Máscarilla sella bien? • Obesidad? • Ancianos • No tiene dientes • • • ¿Cricotirotomía? Cirugías previas? Obesidad? Radiación previa (distorciona) Tumor Hematoma
Identificar 3 -3 -2 • 3 dedos entre dientes de los pacientes • 3 dedos en distancia tiromental • 2 dedos entre hioide y tiroide
Mallampati ≥ 3 • Nivel de visibilidad de estructuras posteriores en orofaringe. • No está validada todavía en el paciente acostado. • No es práctico en paciente poco cooperador.
Obstrucción / Obesidad • Alteración en la voz • Dificultad en pasar secreciones – Dolor – Obstrucción • Estridor – Circunferencia reducida al 10% del calibre normal
¿No puede mover el cuello? • Inmobilización cervical aumenta el nivel de dificultad. • Dificultad es aún así manejable. – Excepto cuando se complica con otros factores.
¿Podría ser difícil? • Difícil ventilación con bolsa-mascarilla (resucitador manual) • Difícil laringoscopía / intubación • Difícil cricotirotomía Si no logro intubar, ¿podré ventilar? SI NO Intubación Despierta Métodos de Rescate Vía Quirúrgica Otros…
Intubación en Secuencia Rápida • Administración virtualmente simultánea de – sedante – bloqueador neuromuscular (paralítico) • Inconciencia rápida y flácida • Facilita intubación endotraqueal de emergencia • Minimiza riesgo de aspiración.
Ventajas de la Inducción Rápida • Control rápido de la vía aérea • Minimiza el riesgo de aspiración • Condiciones óptimas de intubación • Tazas de éxito más altas • Se adapta a las condiciones del paciente • Puede mitigar efectos secundarios
Pre-Oxigenación REQUERIDA • Permite un tiempo de apnea sin desaturación clínicamente significativa. Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979 -982
Tiempo de Apnea Hasta Sp. O 2 Específicos en Pacientes Actuales bajo Anestesia Benumof. Anesthesiology: Volume 87(4) October 1997 pp 979 -982
Pre-Oxigenación REQUERIDA • NO usar resucitador manual – Minimizar distención gástrica – Reduce riesgo de aspiración – Excepto si está en apnea. • 8 ventilaciones vitales • Mascarilla de no reinhalación – 2 -5 minutos en – 12 -15 LPM
Las Siete P’s de la Inducción Rápida 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparación Preoxigenación Pre-tratamiento Parálisis con inducción Protección Posicionamiento y Prueba Post-Intubación (Manejo del Paciente)
1: Preparación • Mantener vía aérea abierta • Monitoreo cardíaco, Sp. O 2, succión • Equipo disponible • ¿Es una vía aérea difícil? – Anticipar y preparar equipo necesario – “Double setup” • Crico / Intubación ET
2: Preoxigenar • 100% O 2 por mascarilla de no reinhalación – 2 -5 minutos • No presión positiva – Si no hay tiempo: 8 respiraciones a capacidad
3: Pre-Tratamiento: Atropina • • 0. 02 mg/kg Mitiga efecto bradicárdico de laringoscopía Práctica empírica en pediátricos < 10 años 2 mg en adultos bradicárdicos • No hay evidencia actual de necesidad de usar atropina al usar succinilcolina en dósis única. Can J Emerg Med 2005; 7(2): 114 -7 Can J Anaesth 1995; 42(8): 724 -9.
3: Pre-Tratamiento: Fentanil • 2 -10 mg/kg • Indicaciones – – Presión intracraneal aumentada Síndromes coronarios Disección aórtica Aneurismas
3: Pre-Tratamiento • • Defasciculación si se piensa usar succinilcolina 3 min. antes Presión intracraneal elevada Bloqueadores neuromusculares no-competitivos – Vecuronio • 0. 01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis) – Pancuronio • 0. 01 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis) – Rocuronio • 0. 1 mg/kg (Dósis es diferente a la de parálisis)
3: Pre-Tratamiento: Lidocaína • Para mitigar aumento en presión intracraneal por laringoscopía. • 1. 5 -2 mg/kg • Actualmente no hay evidencia que apoye el beneficio. • No hay evidencia de efectos adversos Ann Emerg Med. Volume 49, Issue 1, Pages 84 -86 (January 2007) Emerg Med J 2001; 18: 453 -457 J Trauma. 58(2): 278 -283, February 2005.
National Emergency Airway Registry (NEAR) • 11/julio/02 – 3/enero/06 • 10, 031 intubaciones en 16 centros – 1, 128 por “trauma craneocefálico” • RSI en 1, 054 (93. 4%) • 59% Lidocaína • 7. 9% Fentanil • 7. 1% Agente defasciculante Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006
National Emergency Airway Registry (NEAR) • Menos de 2/3 de ptes reciben pretratamiento. • No hubo aumento en efectos adversos. • Fentanil asociado con incremento en hipotensión. Shewakramani. Acad Emerg Med Volume 13, Number 5_suppl_1 164. 2006
4: Parálisis con Inducción • • Inducción Etomidato 0. 3 -0. 6 mg/kg Tiopental 3 -5 mg/kg Ketamina 1 -2 mg/kg Midazolam 0. 2 mg/kg – Diazepam 0. 3 -0. 5 mg/kg – Lorazepam 0. 1 mg/kg • Propofol 2 -2. 5 mg/kg • • Parálisis Succinilcolina 1. 5 mg/kg Rocuronio 1 mg/kg Vecuronio 0. 3 mg/kg Pancuronio 0. 1 mg/kg
5: Protección • Maniobra de Sellick – Contraindicada en lesión cervical • Posición del paciente – Mantener control cérvico-espinal
6: Posicionamiento del Tubo Laringoscopía
7: Pos-Intubación • Asegurar el tubo • Ventilación mecánica – – 10 ml/kg volumen tidal 10 respiraciones por minuto Fi. O 2 1. 0 (100% O 2) Modos de ventilación • Continuous Mechanical Ventilation (CMV) • Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV)
7: Pos-Intubación • Mantenimiento – – – Diazepam 0. 2 mg/kg Midazolam 0. 05 -0. 15 mg/kg Pancuronio 0. 1 mg/kg ó Vecuronio 0. 1 mg/kg Propofol
¿Drogas Disponibles? • • Midazolam Etomidato Ketamina Propofol Fentanil Succinilcolina Vecuronio Rocuronio
¿Medicamento Ideal?
Etomidato Indicaciones • • 0. 3 -0. 6 mg/kg Inicio: 30 -60 seg Duración: 3 -5 min Disminuye presión intra-craneal. • Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas • Supresión adrenal – Bloquea síntesis de esteroides. – 0. 3 mg/kg reduce cortisol por 6 -8 hr. • No es analgésico
Fentanil Indicaciones • 2 -10 mcg/kg • Inicio: Inmediato IV • Duración: 30 -60 min Contraindicaciones y Desventajas • Hemodinámicamente inestable – Ptes. Hipovolémicos • Rigidez de tórax (raro) – En dósis > 50 mcg • Efecto en Presión Intracraneal – Controversial
Ketamina Indicaciones • • 1 – 4. 5 mg/kg lento IVP Inicio: 30 seg Duración: 5 -20 min Disociación: 60 -90 min Efectos analgésicos Broncodilatador Hemodinámicamente estable Contraindicaciones y Desventajas • Relativo: Hipotensión • Aumenta presión intracraneal
Midazolam Indicaciones • 0. 1 -0. 2 mg/kg en 2030 seg • Inicio: 30 -90 seg • Duración: 10 -30 min • Amnesia • Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas • Efecto óptimo tardío – Intubación en secuencia rápida
Tiopental Indicaciones • 2 -6 mg/kg • Inicio: <30 seg • Duración: 5 -10 min Contraindicaciones y Desventajas • Hemodinámicamente inestable
Propofol Indicaciones • • 1. 5 – 2. 5 mg/kg Inicio: 15 -45 seg Duración: 5 -10 min Disminuye presión intracraneal • Amnesia • Anticonvulsivante Contraindicaciones y Desventajas • Hipotensión • Movimientos involuntarios • Dolor en sitio de admin.
Succinilcolina Indicaciones • 1 – 1. 5 mg/kg • Inicio: 30 -45 seg • Duración: 1 -10 min Contraindicaciones y Desventajas • Aumenta K+ – Quemadura severa – Lesiones por compresión • Acidosis severa • Hipovolemia severa • Aumenta presión intracraneal levemente • Aumenta presión intraocular
Rocuronio Indicaciones • 0. 6 – 1. 2 mg/kg • Inicio: 60 seg • Duración: 30 -60 min • Relajante muscular nodepolarizante • Hemodinámicamente estable • No aumenta presión intraocular. Contraindicaciones y Desventajas • Mayor tiempo de inicio que succinilcolina • Mayor tiempo de duración que succinilcolina. Br J Anaesth 1999; 82: 757 -60
Vecuronio Indicaciones • • 0. 1 mg/kg Inicio: 3 -5 min Duración: 20 -35 min Poco efecto intraocular ni intracranial Contraindicaciones y Desventajas • Mayor tiempo de inicio que succinilcolina y rocuronio.
Comparación de Drogas Utilizadas para Inducción Droga Comienzo (sec) Duración (min) Tiopental Dosis de Inducción (mg/kg) 3 -6 < 30 5 - 10 Midazolam 0. 2 – 0. 4 30 -90 10 -30 Etomidato 0. 3 15 - 45 3 -12 Ketamina 1 -2 45 - 60 10 -20 Propofol 1. 5 – 2. 5 15 -45 5 - 10
¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada
¿Cuáles Drogas Escoger? 1. Hemodinamia Estable 2. Presión Intracr. Normal 3. 4. 5. 6. 7. Etomidato Fentanil Ketamina Midazolam Tiopental Propofol Succinilcolina v Rocuronio (alternativa)
¿Cuáles Drogas Escoger? Hemodinamia Estable Presión Intracr. Aumentada 1. 2. 3. 4. 5. 6. Etomidato Propofol Fentanil Midazolam Tiopental Succinilcolina v Rocuronio (alternativa)
¿Cuáles Drogas Escoger? 1. 2. 3. 4. Etomidato Ketamina Midazolam Succinilcolina v Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Normal
¿Cuáles Drogas Escoger? 1. Etomidato 2. Midazolam 3. Succinilcolina v Rocuronio (alternativa) Hemodinamia Inestable Presión Intracr. Aumentada
Caso (Cont. ) Preparación • • Cero menos 10 minutos Mantener vía aérea abierta Monitoreo cardíaco, Sp. O 2, succión Equipo disponible ¿Es una vía aérea difícil? – No Hemodinamia ¿Estable? Presión Intracr. Normal
Cero menos 5 minutos Caso (Cont. ) Pre-Oxigenación • 2 minutos con mascarilla 100% O 2. Cero menos 3 minutos Pre-Tratamiento • Lidocaína 1. 5 mg/kg (70 kg = 105 mg)
Tiempo Cero Caso (Cont. ) Parálisis con Inducción • Etomidato (0. 3 mg/kg = 21 mg) • Succinilcolina (2. 0 mg/kg = 140 mg) • 30 segundos más tarde. . . Laringoscopía
Sobrevivencia Intubación en secuencia rápida = ↑ % éxito en manejo de vía aérea • Pacientes de trauma que pueden ser intubados sin el uso de drogas casi invariablemente mueren. – Lockley D, Davies G, Coats T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: Observational study Br Med J 2001; 323: 141. – Christensen EF, Hoyer CCS. Prehospital tracheal intubation in severely injured patients: A Danish observational study, Br Med J 2003; 327: 533 -4. Seppelt I. Commentary: Current controversies in trauma airway management. Indian J Crit Care Med 2004; 8: 106 -110
Conclusión #1
Conclusión #2
Ahh… por favor!!! Una vez más que ya casi lo logro!
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