INTRODUCTION SUR LES AVC Fernando PICO Service de

INTRODUCTION SUR LES AVC Fernando PICO Service de Neurologie Centre Hospitalier de Versailles Université Versailles St-Quentin-en. Yvelines fpico@ch-versailles. fr Dune le 14 décembre 2011

LA NEUROLOGIE • Maladies neurologiques de + en + fréquentes 1 personne /6 dans le monde (OMS 2007) • Voit mieux le cerveau : scanner et IRM • Comprend mieux le fonctionnement du cerveau (Neurosciences) – 1990 -2000 : DECADE OF THE BRAIN – La nouvelle frontière (NIH) • Nouveaux traitements : Traite mieux La révolution neurologique : du neurologue descriptif au neurologue thérapeute © F. PICO 2008

Pathologie s Hospit (+++) AVC Épilepsie et convulsion Sclérose en Plaques Fréquence en France 150 000/ an 500 000 80 000 Clinique Nouveaux • Filière hospitalière traitements de Prise en charge (UNV) • Nveau médicaments ( 5% Fibrinolyse IV) • Nveau Médicaments • Nveau traitement • Chirurgie • interferons beta • Ac monoclonaux (Tysabri®)

Pathologie s Cs Migraine Démences Maladie de Parkinson Et mvt anormaux Fréquence en France 12 millions 800 000 80 000 Clinique Nouveau • Nveau traitement Médicaments Triptans • Consultation mémoire • Nveau médicaments • Chirurgie fctelle (5%)

Pathologies Hospit (+++) Fréquence en France Tumeurs cérébrales 5000 nouveaux cas/ an Clinique Nouveaux traitements • Chimiothérapie orale (Temozolamide)

Pathologies Nouveaux traitements Classe médicaments Bénéfice • 1 DC ou handicap évités tous les 16 patients traités thérapeutique ( date AMM) AVC • UNV Phase aigue (pas d’AMM, 1990) • Organisation filière de soins • rt –PA IV • Fibrinolytique • 1 DC ou handicap évités tous les 17 patients traités (Actilyse®, 2002: < H 3) AVC • Clodipogrel PO prévention II (Plavix ®, 1998) • Anti plaquettaires • ↓ 10% RRR récidive AIC • Atorvastatine PO • Statines (Tahor®, 1997, étude SPARCL 2006) • ↓ 16% RRR récidive AIC

Pathologies Nouveaux traitements Classe médicaments (date AMM) SEP Traitement de fond • Interféron β SC ü 1 b: Betaferon® 1995, ü 1 a: Avonex® 1997, ü 1 a: Rebif® 1998 • Copolymère SC • (Copaxone ®, 2002) • Mitoxantrone IV ( Elsep®, 2003) • Natalizumab IV (Tysabri® 2006) • Immunomodulateu rs Bénéfice thérapeutique ↓ 30% RRR fréquence et sévérité des poussées • Immunomodulateu rs • Immunosuppresse ur ↓ 80% RRR poussées • AC Monoclonal Migraines • Triptans: SC PO Sumatriptan (Imigrane®, • V/C cérébral • Agonistes • 90% efficacité crise de migraine

Pathologi Nouveaux traitements es (date AMM) Maladie d’Alzheime r • Anticholinestérasiques PO TC Classe médicaments Bénéfice thérapeutique • Anticholinestérasi que üDonépezil (Aricept®, 1997) • Retarde le déclin cognitif üRivastigmine (Exelon®, 1998) • ↓troubles du comportement üGalantamine (Reminyl®, 2001) • Anti Rx NMDA üMémantine ( Ebixa®, 2002) SLA • Riluzole PO • Anti glutamate ↑ survie de 2 -3 mois • Témozolamide PO • Anticancéreux Tx de survie à 2 ans: (Témodal®, 2005 ) agent alkylant 26% (RT+TMZ) (Rilutek®, 1996 ) Glioblasto me

Neurochirurgie fonctionnelle ( non lésionnelle) dans la Maladie de Parkinson Population cible= 5% des Parkinsoniens ge < 65 -70 ans Critères d’inclusion stricts Centres de références avec équipe pluridisciplinaire Maladie évoluée Technique de stimulation

Neurochirurgie dans l’épilepsie partielle temporale pharmacoresistante

Actualités AVC 1. Rappel et Épidémiologie 2. Clinique 3. Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4. Thrombolyse IV et IV+IA

Actualités AVC 1. Rappel et Épidémiologie 2. Clinique 3. Explorations Dg(+) et Dg étiologique 4. Thrombolyse IV et IV+IA

Les AVC Lésion d’un vaisseau cérébral Une lésion du cerveau 80%Infarctus (AIC) 20%Hémorragie (HIC) HEMATOME - intra-cérébral - sous dural - extra dural HEMORRAGIE MENINGEE

AVC = Problème de Santé publique • En France : 150 000 nouveaux AVC/an • 1ère cause de Handicap acquis de l’adulte • 2 e cause de Décès dans les pays industrialisés • Écart entre traitements validés et l’accès à ces traitements: • Mort ou handicap évitables En 2000, en France, si tous les patients victimes d’AVC avaient été pris en charge en UNV: 7500 décès ou handicap auraient été évités (Groupe de travail AVC ARHIF 2002 (Pr Bousser)) (Programme National de réduction de risque CV 2002 -2005) • Île de France : En 2000 : 12% des AVC allaient en UNV, 40% en 2007 • En France : 20% en UNV en 2008, 1% des AVC Thrombolysés ( cible 15%)

Actualités AVCépidémiologie Incidence AVC>IDM – • registre Oxford ( Rothwell Lancet 2005) Dijon ‘DIVA’ (Gentil et al. JNNP 2009; 80: 1006 -11)

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Actualités AVC- Clinique 3 messages • Horodatage • Dépistage FAST • Clinométrie ( NIHSS)

Heure de début (+++) Si < H 4 Thrombolyse IV ? Si < H 6 Thrombolyse IA ? Importance de l’horodatage (+++) • Si déficit constaté au réveil : • heure de début= dernière fois où le patient a été vu normal

Score NIHSS(0 -42) National Institute of Health Stroke Scale 1 a. conscience (0 -3) ………………………. 1 b. mois et âge du patient (0 -2) ……………… Langage commun 1 c. ouvrir, fermer les yeux, puis la main normale (0 -2) ……… Neuro vasculaire, 2. oculo-motricité (0 -2) ……………………. SAMU, SAU 3. champ visuel (0 -3) ……………………… • 7 minutes 4. paralysie faciale (0 -3) …………………… • Bonne repro 5. maintient des attitudes (M sup 10 s ; M inf 5 s) 1 résiste à la pesanteur ; 2 ne résiste pas 3 ne lève pas le mbre ; 4 aucun mvt 5 a. M Sup gauche (0 -4)…………………… 5 b. M Sup droit (0 -4)…………………… 6 a. M inf gauche (0 -4)……………………. . 6 b. M inf droit (0 -4)……………………. . • Thrombolyse IV: 4 -24 • Gravité initiale • Evolution 7. syndrome cérébelleux cinétique (0 -4) …………… 8. trouble sensitif (0 -2) ……………………… 9. aphasie (0 -3) ………………………… 10. dysarthrie (0 -2) ………………………. . 11. extinction, négligence, hémi-inattention (0 -2) ……………….

• 30 à 60 secondes. Si l’un des 3 signes est anormal, VPP d’ AVC est 72 % • Utilisable en post opératoire par une IDE Kothari RU et al. Ann Emerg Med 1999; 33(4): 373 -8.

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ACTUALITES DIAGNOSTIQUES 36 ans, 1 H 30 hémiplégie G. NIHSS= 12 TDM normale. Ischémie cérébrale ou non 10 à 20% patients déficit neuro focal et TDM Nle: pas un AIC Épilepsie, Aura migraineuse Méningo-encéphalite Myasthénie, PRN aiguë Hypoglycémie Hystérie… FLAIR DIFFUSION PERFUSION ARM

ACTUALITES DIAGNOSTIQUES §En une trentaine d’année : üScanner : Approche probabiliste pour l’ischémie cérébrale < H 24 üIRM : üCertitude diagnostique dès les premières minutes üApproche physiopathologique de chaque patient üVisualisation de la cible thérapeutique = ECG + coronarographie + scintigraphie myocardique du neurologue §Si IRM non accessible : TDM cérébral + angio. TDM polygone de Willis (+++) §Occlusion ACM ? Occlusion artère basilaire? Thrombose veineuse ?

Infarctus cérébral: Les 5 étages étiologiques –Hétérogénéité étiologique (> 150 causes) –Athérosclérose : 30% –Inexpliqué : 20% EXAMENS 5. Petites artères perforantes intracérébrales (20%) 2/3 des AVC 3 causes expliquent ARM 4. Artères intracrâniennes DTC Angio. TDM artère basilaire, ACM • ‘SVD’ 3. 4. Artères cervicales carotides, • Athérothrombose vertébrales 2. Aorte (Crosse aorte) • Cardiopathie 1. Cœur (20%) + le sang ARM Echodoppler Angio. TDM ETO Angio. TDM ECG ETT ETO

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L’ischémie cérébrale est un phénomène DYNAMIQUE • Ischémie réversible = pénombre; ischémie irréversible= infarctus • Unité de temps= minutes (/ jours) • 1/3 des AIC évoluent dans les 24ères heures • Urgence= Occlusion artérielle TIME IS BRAIN ! Infarctus

L’ischémie cérébrale est un phénomène POTENTIELLEMENT RÉVERSIBLE • Recanaliser l’artère : Thrombolyse IV • Lutter contre les facteurs aggravants (UNV) Fièvre Hypotension Hyperglycémie Œdème cérébral Transformation hémorragique • Éviter les récidives précoces (Aspirine/Héparine) Amélioration Stable Pénombre: ischémie potentiellement réversible Infarctus : irreversible Aggravatio n

AIC = URGENCE THERAPEUTIQUE Bénéfice thérapeutique temps dépendant Unité Neuro. Vasculaire Thrombolyse IV <H 3 Aspirine Prise en charge ‘classique’ Aspirine

Les 3 traitements validés de l’infarctus cérébral AHA 2007 = Recommandations Ia Unité neurovasculai re Aspirine Thrombolyse IV rt. PA < H 3 Prise en charge précoce et spécifique 100% AIC et HIC Éviter récidive ischémique ‘Déboucher’ l’artère 80% AIC 5% AIC Efficacité: n patients à traiter pour éviter 1 décès ou handicap à 1 an Effets indésirables Importante 17 Faible 83 Importante 16 0 Faible Transfo hémorragique* 10 Communication Difficile Facile Mise en place Longue, De Facile UNV nécessaire Objectif Population cible

La Thrombolyse IV § La Thrombolyse IV : Une étude PIVOT (+) : NINDS (NEJM 1995), méta-analyses Concerne entre 3 à 5% des AIC: < H 3 : heure de début, clinique (TA, NIHSS), biologie, TDM est efficace dans les 3ères heures Autonomie à 3 mois : 40% versus 25%, NNT 17 Transformation hémorragique (0. 6% vs 6%) Pas d’augmentation de la mortalité Marge thérapeutique étroite § La Thrombolyse est délétère si elle utilisée : En dehors des critères stricts d’inclusion Dans des centres inexpérimentés (registres de patients traités) § AMM française janv. 2003: Prescription uniquement dans le cadre d’une UNV Et par un neurologue hospitalier

La procédure alerte thrombolyse: ‘le relais 4* 100 mètres du soins ’ Portable UNV: neurologue Appel SAMU : déficit neurologique <H 3 Prévient : • Radiologue • Biologiste Objectif temps £ 40 mn Transport pompiers ou SMUR Accueil au SAU • Score clinique NIHSS • Mise en condition • Information patient Exclusion - Bilan biologique - Exclusion rt-PA 0. 9 mg/kg IV Bolus 10% puis perf d’ 1 heure IRM Si échec TDM Exc lusion

Il faut faire vite tout le temps ‘ Time is Brain ’ AVC = ‘Agir Vite pour le Cerveau’ (SFNV) • Nbre moyen de neurones perdus/ minute ischémie cérébrale = 4 mil Marler et al. Neurology 2000; 55: 1649 -55.

La Thrombolyse IV : critères (1) § Critères d’inclusion de l’essai NINDS: élargissement des critères ge < 80 ans (plus de limite d’âge mais pris en compte dans la décision) Délai < 3 h actuellement < 4 h 30 ( si déficit du reveil ou inconnu=IRM) Score NIHSS entre 4 -22 ( NIHSS entre 0 et 4: parfois thrombolyse) Inclusion sur le scanner cérébral

La Thrombolyse IV : critères (2) § Critères d’exclusion de l’essai NINDS Déficit neurologique en voie de régression (AHA 2007: CI relative) Crise d’épilepsie à l’installation de l’AVC (AHA 2007: CI relative) Antécédent d’hémorragie intracrânienne PAS > 185 mm. Hg ou PAD > 110 mm. Hg Traitement par héparine au cours des 24 heures précédentes Plaquettes < 100. 000 ou TCA > 1, 5 ou INR > 1, 7 Traitement anticoagulant oral Glycémie < 0, 5 ou > 4 g/l Grossesse ou post-partum < 15 j Saignement extériorisé, IDM < 1 mois, AVC ou TC < 3 mois Intervention majeure < 15 j – injection IM < 24 h – PL < 24 h Hémorragie digestive ou urinaire < 21 j – varices oesophagiennes Ponction artère non compressible < 7 j

La Phase aigue des infarctus cérébraux: ‘ Notre Himalaya’ • 1995: thrombolyse IV efficace dans les 3ères heures ( NINDS) • 2008 : thrombolyse IV efficace jusqu’à 4 h 30 (ECASS III SISTMOST) 13 ans pour ‘gagner’ 1 h 30 Neuroprotecteur ( SAINT II) Thrombolyse sur IRM DIAS I et II, EPITETH

Thrombolyse IA : qqes patients sélectionnés • Pas d’AMM

L’avenir : Thrombolyse combinée IV + IA ? • Pb IV : recanalisation < 40 % pour l’occlusion ACM M 1 avec rt PA IV • Intérêt théorique de l’IA: • ↑Fenêtre H 6 • ↓ dose administrée de thrombolytique • ↑ concentration in situ ( ‘kiss the clot’) • Tx de recanalisation plus élevé • S’affranchir de certaines CI de l’IV ( post op…) • Approche combinée : ‘Bridging Therapy’ • Etude RECANALISE : Debut rt PA IV 2/3 dose puis IA (IMS II) Mazighi et al. ( équipe Pr Amarenco, CHU Bichat) Lancet Neurol 2009

L’avenir : Thrombolyse combinée IV + IA ? • Etude Recanalise ( Lancet neurol 2009 Mazighi et al) • Etude randomisée IMS III en cours

Les UNV ‘certification des stroke center aux USA’

Les UNV • Mécanisme de réduction de la mortalité et de la dépendance • Réduction entre la 1 ère et la 3 ème semaine • Réduction des complications (Langhorne et al 1997) : moins de : » » » Pneumopathies Phlébite et embolie pulmonaire Dénutrition Transformation hémorragique Récidive précoce • ‘Pas de second rôle dans une UNV’

Les UNV • Position : Installation et mobilisation du patient hémiplégique: !Algodystrophie • Alimentation: Évaluation médicale (type AIC, vigilance, pharynx post) Eau gélifiée, régime mixé, haché neurologique, normal, SNG – ! Pneumopathie d’inhalation : 20% des AVC. Première cause de décès • Elimination: échographie vésical portable (Bladder scan) • Prise en charge de la Pression Artérielle – Respecte l’HTA jusqu’à 230/ 120 mm. Hg sauf si Fibrinolyse envisagée IDM, dissection aortique, insuffisance cardiaque – Si poussée d’HTA: ! Globe vésical, IDM indolore, engagement…

Les UNV

Traitement anti-thrombotique : Aspirine, Héparine • Aspirine-héparine : traitement préventif (# fibrinolyse) ü Aspirine ? (thrombus blanc plaquettaires, flux rapide) ü Héparine ? (thrombus fibrino-cruorique rouge, flux lent) Récidive d’AIC : ü 2 à 4 % au cours du 1 er mois. Grande variabilité (120%) ü ‘Petit risque petit bénéfice’ ü Intérêt d’identifier des groupes à haut risque de récidive ? Intérêt d’une HBPM préventive pour prévention TVP ?

I. S. T. (n = 19435) Evénements thrombo-emboliques et hémorragiques

Traitement validé ‘de base‘ (Si pas de fibrinolyse envisagée) – Aspirine: 100 à 250 mg/j – et HBPM à dose isocoagulante si • déficit moteur du membre inférieur • ou alitement – Pas d’héparine à dose efficace

Héparine à dose efficace seulement patients très sélectionnés • Toujours respecter les contreindications – Absence de scanner – Clinique : • HTA mal contrôlée • Troubles de la vigilance • Déviation de la tête et des yeux • Déficit complet (score NIHSS >1522) – TDM : Effet de masse • Indications consensuelles : • AIT répétés ou AIC crescendo • Dissection carotide ou vertébrale extracrânienne prouvée • ACFA à discuter

Traitement chirurgical de l’infarctus cérébral: 2 indications 1. AIC sylvien malin: <55 ans 2 à 3% des IC, Mortalité 50 -80% Hémicraniectomie précoce Sujet jeune avec 1/2 plegie massive et troubles de la vigilance 2. AIC cérébelleux œdémateux avec hydrocéphalie aiguë : tout âge Dérivation ventriculaire externe ?

Traitement à la phase aiguë Nombre de décès ou dépendance évités dans une population occidentale d’ 1 million d’habitants (2 400 AVC / an). Evénements évités pour 1000 patients traités NTT Population Evénements évités cible pour 2400 patients traités UNV 56 17 100 % 107 Aspirine 13 83 80 % 23 Rt-PA 63 16 10 % 15 Hankey & Warlow, Lancet 1999

A retenir actualités AVC • Incidence AVC > IDM • Clinique : • Horodatage (+++) • Score NIHSS • Bilan: IRM cérébrale (+++) • si pas possible TDM cérébral + angio. TDM Willis (+++) • Traitement : • UNV • Thrombolyse IV: changement de paradigme. • AVC= ‘Agir Vite pour le Cerveau’ • Actuellement en France 1% des AIC sont thrombolysés. Cible = 15% • Thrombolyse IV+IA en évaluation

‘Patient Based Medecine’ Fiche pratique AIC ‘SIMPLE’ § S SAMU 15, Stroke center, Thrombolyse IV ? § I Investigations (ECG, biologie, TDM et/ou IRM cérébrale, ) § M Monitoring (température, TA, glycémie, alimentation, position, tuyaux) § Pl anti. Plaquettaires + HBPM préventive (sauf TAC dose efficace dans 3 indications consensuelles si pas de CI) § E Étiologique (Echodoppler TSA, Echocoeur TT ou TO, …)