Introduction laccidentologie de plonge les principaux tableaux cliniques

Introduction à l’accidentologie de plongée : les principaux tableaux cliniques Pr Jean-Eric Blatteau Médecin chef du Service de Médecine Hyperbare et d’Expertise Plongée (SMHEP) HIA Sainte-Anne Toulon

PLONGEE SUBAQUATIQUE AUGMENTATION DE LA PRESSION HYDROSTATIQUE PRESSION DES GAZ IMMERSION VARIATIONS LOCALES DE PRESSION EFFETS THERMIQUES MASSES VOLUMIQUES DISSOLUTION DES GAZ

• Accidents barotraumatiques • Accidents biochimiques ou toxiques • ORL, pulmonaire, dentaire, digestif • Œdèmes pulmonaires d’immersion • O 2, CO 2, N 2 Variations des rapports pression /volume dans les cavités aériques Variation des pressions partielles des gaz inhalés Effets hémodynamiques de l’immersion Modifications de la mécanique ventilatoire Dissolution de gaz diluant, e. g. N 2 à la compression Formation de bulles d’N 2 à la décompression • Accidents de décompression ou désaturation • Neurologiques, oreille interne, articulaire, cutanés

Classification - Chronologie Descente Sur le fond Elévation de pression Barotraumatismes - oreilles - sinus - dents Remontée surface Décompression Toxicité des gaz : - narcose - hyperoxie - hypercapnie Barotraumatismes : - ORL - Pulmonaires - Digestifs Œdèmes pulmonaires d’immersion Accidents de désaturation Noyade – Hypothermie

Pathologies sans rapport avec la plongée n = 54 (6%) Noyade n = 14 (1%) Admissions « accidents de plongée de loisir » sur l’HIA Sainte-Anne Toulon 2010 -2017 (951 cas) Erreurs de Procédure isolées n = 90 (9%) Accidents Biochimiques n = 37 (4%) Barotraumatismes n = 89 (9%) Cérébraux : 6% Oreille Interne : 28% Accidents de décompression n = 529 (56%) Médullaires : 41% Signes mineurs : 12% Œdème Pulmonaire d'Immersion n = 138 (15%) Cutanés : 4% Articulaires : 9%

Accidentologie en plongée Risque vital : • Barotraumatisme pulmonaire • Oedème pulmonaire d’immersion Risque de séquelles : • Accident de désaturation • Barotraumatismes ORL / oreille interne Fréquents avec recycleurs : • Accidents biochimiques : risque de PC / noyade • Oedèmes pulmonaires d’immersion

Risque vital Barotraumatismes pulmonaires • Taux d’incidence – 5 à 6% des accidents de plongée – Peu fréquents MAIS… • Formes graves – 18% d’aéroembolisme cérébral – 5% de décès • Lieu de survenue – 76% en formation : exercices de remontée sans embout ou sur expiration « RSE »

Stade de la distension pulmonaire : signes respiratoires isolés D’après Vann et al Lancet 2011

Formes graves compliquées Aéroembolisme cérébral Signes neurologiques Caisson hyperbare Exsufflation/drain D’après Vann et al Lancet 2011 Pneumothorax

Pneumothorax sous tension : gros cathéter (12 G) = exsufflation à l’aiguille 2ème EIC, ligne médioclaviculaire Bord supérieur de la cote inférieure

Risque vital Œdèmes pulmonaires d’immersions 15% de l’ensemble des accidents de plongée Circonstances : effort physique + ventilation à pression négative circuit ouvert, natation/palme en surface, apnée, recycleur à port dorsal 15% PC hypoxique / risque de noyade 30% défaillance cardiaque (sujets > 40 ans, FRCV) Þ ECG, enzymes cardiaques, Echo. cœur (dyskinésie VG) Þ Recherche d’HTA à distance (au repos & à l’effort)

Mécanismes de l’œdème pulmonaire d’immersion gaz froid, sec, densité élevée Ventilation à pression négative P Cœur D Blood shift Immersion Effort physique Augmentation de la pression capillaire Froid Stress émotionnel Cœur G Augmentation de la perméabilité capillaire peptides natriurétiques inflammation

Dyspnée en plongée Effort physique en plongée Hypercapnie Résolutif au repos, céphalées résiduelles Bénin, sauf si PC associée Œdème pulmonaire d’immersion Perte de connaissance en plongée Remontée rapide blocage expiratoire, RSE Inhalation Barotrauma pulmonaire noyade Multifactoriel : ventilation à pression négative, froid, stress, apnée… Accidents biochimiques, Emphysème SC pneumothorax, recycleurs aéroembolisme… ONB Hospitalisation ONB Centre hyperbare

Risque de séquelles Accidents de désaturation compression ADD Médullaire 212 (40%) ADD avec signes mineurs 65 (12%) décompression ADD cochléovestibulaire 146 (28%) ADD cutané 23 (4%) Bend 49 (9%) ADD cérébral 34 (6%)

Donator

Formes cliniques des accidents de désaturation 1 à 3 cas pour 10 000 plongées Accidents de Type I – Ostéo-myo-articulaires – Cutanés 80% des signes apparaissent dans l’heure qui suit la sortie de l’eau Accidents de Type II – Neurologiques : médullaires cérébraux – Cochléo-vestibulaires

Bulles Tissulaires Origine bullaire des accidents de décompression Vasculaires Shunts droite-gauche stationnaires veines Compression, dilacération Stase veineuse Embolisation Tendons Os Moelle épinière Cerveau Oreille interne artères Tissu souscutané

Prise en charge des accidents de décompression OSTEO-ARTICULAIRE douleur articulaire d’intensité variable NEUROLOGIQUE déficit de la motricité, de la sensibilité, rétention d’urines, troubles de la conscience, perturbations sensorielles. CUTANE Éruption cutanée, prurit COCHLÉO-VESTIBULAIRE vertiges, surdité, acouphènes, nausées, vomissements. NON PRESENCE D’UN CAISSON HYPERBARE O 2 100% MHC 15 l/min Perf Na. Cl iso : 500 cc en 30 min puis 500 cc/h Tt symptomatique si besoin Evacuer vers un centre hyperbare OUI Choix de la table thérapeutique selon arbre décisionnel (cf note technique) Perf Na. Cl iso : 500 cc en 30 min puis 500 cc/h Tt symptomatique si besoin A l’issue évacuer vers centre hyperbare hospitalier

Barotraumatismes Accidents liés à la variation des volumes gazeux de l’organisme soumis à la pression

Tableaux cliniques BT oreille moyenne Stade III Stade IV Stade V

Barotraumatisme de l’Oreille Interne manœuvre de Valsalva trop violente = « coup de piston » de l'étrier sur la fenêtre ovale Possibilité de rupture de la fenêtre ronde : Risque de fistule périlymphatique

Vertiges (nausées, vomissements) et/ou surdité (acouphènes) Début après la sortie de l’eau Début pendant la plongée Vertige fugace à la remontée, disparaît en surface Vertige alterno-barique Consultation avis ORL Difficultés pour équilibrer, à la descente Accident de décompression de l’oreille interne Barotraumatisme de l’oreille interne Hospitalisation ORL te si dou Hospitalisation centre hyperbare

Pour en savoir plus • S’inscrire dans une université proposant le DIU de médecine subaquatique et hyperbare • Société française de médecine subaquatique et hyperbare (medsubhyp. com)