INTRODUCTION AUX PATHOLOGIES DU TUBE DIGESTIF Dr Gilles

INTRODUCTION AUX PATHOLOGIES DU TUBE DIGESTIF Dr Gilles TORDJMAN IFSI – Emile ROUX 22 Septembre 2008

Taijitu 太極圖

Le Tube digestif n’est pas un tuyau • surface d’échange complexe permettant – de puiser dans le mode extérieur les éléments constitutifs et énergétiques nécessaires à l’ensemble de notre métabolisme (absorption) – de les modifier et de les adapter à notre fonctionnement cellulaire (digestion) – de rejeter les toxiques (excrétion) – de nous défendre contre les éventuelles agressions (fonction immunitaire)

Des conséquences pathologiques • Les multiples pathologies digestives auront donc – des conséquences locales, avec des expressions orientant facilement le diagnostic, – Mais également à distance, avec des symptomatologies extra digestives, résumant parfois la maladie, et alors sources de confusions ou de pièges diagnostiques.

RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES • Appareil Digestif = Ensemble des organes intervenant dans la fonction de digestion • 6 étapes de la digestion médiées par des Enzymes : • 1° L’ingestion • 2° La mastication • 3° La déglutition • 4° la digestion • 5° L’absorption • 6° L’excrétion (défécation )

- Ces organes sont situés dans le tronc et principalement dans l’abdomen. - La cavité abdominale correspond à la partie centrale du tronc limitée : . En haut par le Diaphragme (orifice hiatal) . En bas par la limite inférieure du pelvis : muscles releveurs de l’anus. En arrière pas le rachis et les muscles paravertébraux. En avant et latéralement par les muscles latéraux et grands droits abdominaux (On notera que le rachis fait une saillie importante au centre de la cavité abdominale et que la partie supérieure de l’abdomen est protégée par les auvents costaux)

Tube digestif faisant continuité depuis la bouche jusqu’à l’anus et dont on différencie plusieurs segments : - La bouche avec les lèvres, le vestibule buccal, les dents, la langue - L’oropharynx : zone commune avec l’appareil respiratoire - L’œsophage - l’estomac - l’intestin grêle dont on différencie 3 segments le duodénum le jéjunum l’iléon - le Colon -l’anus Glandes annexes qui comportent : - les glandes salivaires - Le foie - Le pancréas

PERITOINE ou séreuse = un véritable sac qui entoure - le tube digestif (péritoine viscéral) - la paroi de la cavité (péritoine pariétal). perceptible cliniquement lors du toucher rectal au niveau de son récessus inférieur appelé Cul de Sac de Douglas. MESOS = zones reliant les feuillets viscéraux et péritonéaux - MESENTERE = retenant l’intestin grêle Les mésos sont les supports des axes artério-veineux et lymphatiques.

• Épiploon : formation péritonéale reliant 2 viscères – Petit épiploon : relie la petite courbure de l’estomac au foie – Grand épiploon ou tablier épiplooïque : relie la grande courbure de l’estomac au côlon • Cavité péritonéale virtuelle sauf si pathologies : – Péritonite (pus) – Pneumopéritoine (air) – Hémopéritoine (sang)

vascularisation à partir de branches de l’aorte abdominale : 1° Tronc cœliaque et ses branches : artères - hépatique pour le foie - coronaire stomachique pour l’estomac - splénique 2° Artère mésentérique supérieure qui donnera des branches à destinées gastrique et duodénale (artères gastroduodénales supérieures et inférieures), jéjunale et pancréatique 3° L’artère mésentérique inférieure qui donnera des branches pour le jéjunum et l’iléon et surtout pour le colon droit, transverse et gauche Le retour veineux se fait par l’intermédiaire d’une système veineux complexe ou système porte. Le sang revenant de l’ensemble du tube digestif et de la rate converge via les veines mésentériques supérieure, inférieure et splénique pour former le tronc porte qui amène le sang vers le foie ou il va subir sa détoxication avant de se jeter via les sinusoïdes portaux puis les veines centrolobulaires et les veines sus-hépatiques dans la veine cave inférieure.

L’innervation du système digestif est réalisé par les nerfs vagues droit et gauche (nerf X) : nerf crânien naissant directement du cerveau. La circulations lymphatique se fait vers les ganglions péri-viscéraux puis avec des relais jusqu’aux ganglions aortico-caves. Les ganglions sont le plus souvent le long des vaisseaux. Il faut se souvenir que via la citerne de Pecquet le ganglion de Troisier correspondant au ganglion sus claviculaire Gauche peut être touché par une pathologie digestive.

La digestion commence au niveau de la bouche par - action mécanique des dents : la mastication - action chimiques de la salive sécrétée par les glandes salivaires -Parotides excrétant par le canal de Sténon -glandes sous-maxillaires sécrétant par le canal de Wharton - sublinguales L’enzyme principale de la salive est l’Amylase salivaire : digestion de l’amidon sous la forme d’ un sucre constitué de 2 molécules de Glucose : le MALTOSE.

L’œsophage tube musculeux tapissé d’une muqueuse malpighienne non kératinisée s’étend du pharynx au cardia 25 cm de long 3 portions : - une portion cervicale de 6 cm entre la trachée et les vertèbres - une portion thoraciques ou il suit la face antérieure des vertèbres et croise en avant la trachée puis la bronche souche gauche et enfin le péricarde. Il est croisé par la crosse de l’aorte qui marque son empreinte. Il est suivi par le nerf récurrent G. - une portion abdominale de 3 cm entre l’orifice hiatal et le cardia qui est essentielle dans la continence du sphincter inférieur de l’œsophage. Rôle purement moteur : c’est la déglutition du bol alimentaire par procéssus actif faisant intervenir la musculature oesophagienne (péristaltisme oesophagien).

L’estomac portion renflée en J du tube digestif 2 bords interne externe et 2 faces antérieure et portérieure partie supérieure comportant des gros plis et le FUNDUS partie inférieure est l’ANTRE débute au niveau du cardia (sphincter inférier de l’œsophage ou SIO) se termine au niveau du pylore Rôle Principal : Transformation du bol alimentaire en CHYME sous l’action conjugué - du brassage mécanique violent par les 3 couches musculaires gastriques - de L’HCl produit par les cellules principales gastriques mais également de la PEPSINE et de la CASEINE produites par les glandes intra gastriques. L’estomac va ainsi dégrader le bol alimentaire Autres fonctions : la sécrétion du facteur intrinsèque (cofacteur de la vitamine B 12) qui aura lieu au niveau de l’iléon terminal L’absortion du sucres , de l’alcool et de nombreux médicaments. .

La paroi de l’estomac comme celle du reste du tube digestif est formé de 4 tuniques : 1°la Muqueuse formée par - l’épithélium - le chorion : siège des glandes 2°La sous muqueuse zones de vascularisation 3°La musculeuse qui au niveau de l’estomac a la particularité d’être formée de 3 couches 4°La séreuse correspondant au péritoine

L’intestin grêle tube digestif s’étendant depuis le pylore jusqu’à la valvule iléocaecale 3 zones 1 - le duodénum qui va sur 25 cm entre le pylore et l’angle de tretz - 4 parties, le bulbe, le deuxième duodénum, le troisième et quatrième duodénum. Entre chaque portion se trouve un angle - accolé à la tète du pancréas dont il est indissociable - en arrière du péritoine et est fixe. C’est au niveau de la face interne du deuxième duodénum que se jettent le choledoque et le canal de wirsung au niveau de l’ampoule de Water, fermée par le sphincter d’Oddi - va recevoir le chyme qui va subir la fin de sa digestion chimique sous l’action de la bile qui va permettre la formation des micelles avec les graisses afin d’en faciliter le transport et l’absorption, et des enzymes pancréatiques (chymotrypsine, lipase et amylase) qui vont digérer les protéïnes, les triglycérides et les sucres.

2 - le jéjunum 3 - l’iléon Le jéjunum et l’iléon se font suite progressivement environ 6 m de long libres dans la cavité abdominale à la face postérieure de laquelle ils sont retenus par un mésentère de 10 cm de long environ rôle essentiel du jéjuno-iléon : l’absoption - des glucides tout au long du grêle - des lipides - des acides aminés - des sels minéraux, du fer principalement au niveau duodénal, du calcium principalement au niveau iléal - des vitamines…

De façon à augmenter au maximum la surface d’échange: 1° l’intestin grêle forme des replis : valvules conniventes 2° La muqueuse le long de ces valvules forme à son tour des replis : villosités intestinales (lieu de l’absoption) Au sein des villosités se trouvent - un axe vasculaire avec une artère, une veine - centré par le chylifère central

INTESTIN GRÊLE (capsule)

DUODENUM ET PANCREAS (1)

DUODENUM ET PANCREAS (2)

DUODENUM

AMPOULE DE VATER

PANCREAS (1) • le pancreas est un organe situé profondément dans l'abdomen, juste devant l’aorte et le rachis lombaire (L 2), derrière l'estomac, devant et au dessus des reins. • Il est formé de 3 parties : • une tête enchâssée dans le duodénum (partie du tube digestif qui fait suite à l'estomac et qui a une forme d'anneau) • un corps • une queue. située derrière l'estomac, au contact de la rate, qui contient les zones fabriquant l'insuline et le glucagon

PANCREAS (2) • Double rôle exocrine et endocrine • Le pancréas a un rôle essentiel dans la digestion et l’absorption intestinale (rôle exocrine) : – il sécrète les bicarbonates qui vont tamponner l’acidité gastrique – Il secrète et excrète par le canal de Wirsung des enzymes pancréatiques : trypsine, chymotrypsine, lipase… nécessaires à la transformation des aliments en substances simples. • Mais aussi, il sécréter des hormones par les îlots de langherans (rôle endocrine), c'est à dire des substances fabriquées par la glande et déversées directement dans le sang : insuline et glucagon

Le colon ou gros intestin fait suite au grêle 1 m 5 Caecum auquel est appendu l’appendice qui correspond en fait à un organe lymphatique sentinelle Le colon ascendant et l’angle droit Le colon tranverse et l’angle Gauche Le colon descendant Le sigmoïde Le rectum Le colon se termine par l’anus qui est une zone anatomique complexe double appareil sphinctérien comportant un sphincter interne et surtout un sphincter externe volontaire permettant la continence et la défécation.

CÔLON (1)

CÔLON

CÔLON • Absorption colique (eau) : 4% • Stockage des matières fécales avant défécation provoquée par la distension du rectum par les selles • Fragmentation des selles • Production de gaz intestinaux (pullulation microbienne) • Poids des selles : 150 -300 g/j – 100 g d’eau – Déchets bactériens – Pigment biliaire marron : stercobiline • Contrôle anal volontaire et involontaire de la défécation (sphincters striés et lisses)

FOIE

FOIE • La plus volumineuse glande de l’organisme, dans l’hypochondre droit • Poids : 1, 6 Kg, 25 % du débit cardiaque • Fonctions vitales : métabolisme glucido-protidique • Double vascularisation sanguine : – Tronc porte (90 %), se divise en 2 et divise le foie en foie droit et gauche, segmentés en 8 segments I à VIII – Artère hépatique • Retour veineux : veines sus-hépatiques • Capsule du foie péritonéale : capsule de Glisson

FACE POSTERIEURE DU FOIE

TRONC PORTE

FOIE • Reçoit les différents nutriments absorbés par l’intestin grêle et permet leur transformation : – Fabrication des facteurs de coagulation : fibrinogène, II (prothrombine) V, VII, IX et X (TP) – Synthèse exclusive de l’albumine et autres protéines (transporteurs des hormones sexuelles, CRP…) – Synthèse du cholestérol, composant essentiel de la membrane cellulaire – Synthèse biliaire (sécrétion exocrine du foie) • Eau : 97 % • Pigment : bilirubine (jaune-vert), éliminée dans les selles (stercobiline) et les urines (urobiline) • Lipides bilaires dont cholestérol lithogène (favorise la lithiase si excès) et phospholipides (favorise la lithiase si défaut) • sels biliaires

FOIE ET VOIES BILIAIRES

VOIES BILIAIRES • Canal hépatiques gauche et droit • Canal hépatique commun • Canal cholédoque, se jette dans le duodénum (papille) • Vésicule biliaire (sac de bile en dérivation qui se remplit en dehors des repas et se vide lors des repas) avec son canal cystique

RATE • Organe hématologique (organe lymphoïde) situé dans l’hypochondre gauche, fragile (rupture possible) et malléable, pesant 200 g, en rapport étroit avec la queue du pancréas • Destruction des éléments vieillis du sang • Cul de sac du système porte : splénomégalie si cirrhose

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN PATHOLOGIE DIGESTIVE

les techniques Biologiques : • • • • Numération formule sanguines à la recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose VS , CRP et fibrinogène pour la recherche d’une inflammation Bilan hépatique avec les transaminases (ASAT et ALAT, Gamma GT, Bilirubine Totale et conjuguée, 5’ nucéotidase) Le bilan d’Hémostase avec notamment le TP et les facteurs de la coagulation (Fac V) à la recherche d’une insuffisance hépatique L’électrophorèse des protéines notamment à la recherche d’une hypo albuminémie pouvant témoigner soit d’une insuffisance hépatique soit d’une entéropathie exsudative par perte protéique digestive. La lipasémie et l’amylasémie pour l’étude du pancréas La calcémie et le bilan martial pour l’absorption Les Ac anti gliadines et anti endomysium pour la maladie caeliaque Les ac anti nucléaires, anti muscles lisse, anti LKM, anti mitochondrie dans les héaptites auto immunes Les sérologies virales Les marqueurs néoplasiques (ACE, Ca 19. 9, Ca 125) Coproculture et parasitologie des selles Le test de Shilling avec et sans facteur intrinsèque pour étudier l’absorption de la Vitamine. B 12 Le test au D Xylose pour étudier l’absorption glucidique La recherche de stéatorrhée pour étudier l’absorption lipidique

Les Explorations morphologiques de l’appareil digestif • Les techniques radiologiques – Radiologie sans préparation : ASP – Les radiologies avec contraste • • • TOGD Lavement Baryté Transit du Grêle Echographie abdominale Examen tomodensitométrique abdominal Imagerie par Résonance magnétique

Les radiologies avec contraste • avec soit ingestion, soit lavement de produits de contraste radio opaques • ont été largement détrônées par l’endoscopie digestive. • Les produits de contrastes utilisés sont – soit de la baryté – soit des hydrosolubles, utilisables même en cas de perforation • Ces produits en remplissant le tube digestif le rende visible aux rayons X et permettent ainsi d’étudier la morphologie des différents segments digestifs et de recher des pathologies par la découverte – soit d’image d’addition (ulcère, fistule…) – soit d’image de soustraction (obstacle, polype…) • Ces examens sont dynamiques et les clichés doivent être multiples en variant les incidences (face, profil, ¾) • On pourra s’aider de techniques de radio cinéma et de compressions extrinsèques • Ces examens nécessitent le jeûne et pour la plus part une préparation (vidange colique)

TOGD – LB - Transit

Echographie abdominale

Examen tomodensitométrique abdominal

Imagerie par Résonance magnétique

Les Explorations morphologiques de l’appareil digestif • Les techniques endoscopiques – FOGD – Recto coloscopie – Entéroscopie – Echo-endoscopie – Cholangiographie et pancréatographie rétrograde – Capsule

Les Explorations morphologiques de l’appareil digestif • Données d’endoscopie interventionnelle • Biopsies • Techniques d’hémostase endoscopique – Sclérose – Ligature – Pose de clip hémostatique • • Dilatation et pose d’endoprothèses Sphinctérotomie LASER et plasma Argon La Gastrostomie percutané

Les Explorations Fonctionnelles • Apports biologiques • p. H-métrie • Manométrie

Apports biologiques • • • • Numération formule sanguines à la recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose VS , CRP et fibrinogène pour la recherche d’une inflammation Bilan hépatique avec les transaminases (ASAT et ALAT, Gamma GT, Bilirubine Totale et conjuguée, 5’ nucéotidase) Le bilan d’Hémostase avec notamment le TP et les facteurs de la coagulation (Fac V) à la recherche d’une insuffisance hépatique L’électrophorèse des protéines notamment à la recherche d’une hypo albuminémie pouvant témoigner soit d’une insuffisance hépatique soit d’une entéropathie exsudative par perte protéique digestive. La lipasémie et l’amylasémie pour l’étude du pancréas La calcémie et le bilan martial pour l’absorption Les Ac anti gliadines et anti endomysium pour la maladie caeliaque Les ac anti nucléaires, anti muscles lisse, anti LKM, anti mitochondrie dans les héaptites auto immunes Les sérologies virales Les marqueurs néoplasiques (ACE, Ca 19. 9, Ca 125) Coproculture et parasitologie des selles Le test de Shilling avec et sans facteur intrinsèque pour étudier l’absorption de la Vitamine. B 12 Le test au D Xylose pour étudier l’absorption glucidique La recherche de stéatorrhée pour étudier l’absorption lipidique

Manométrie

SIGNES FONCTIONNELS EN PATHOLOGIE DIGESTIVE

LA DOULEUR SPONTANEE (le siège, l’irradiation, l’intensité, le rythme de survenue, le type et les modalités) LE PYROSIS LA DYSPHAGIE ODYNOPHAGIE LES VOMISSEMENTS HEMATEMESE LES TROUBLES DE L’APPETIT ANOREXIE et BOULIMIE LES TROUBLES DU TRANSIT LA CONSTIPATION LA DIARRHEE LE SYNDROME OCCLUSIF LE SYNDROME RECTAL faux besoins syndrome dysentérique épreintes Ténesme MELENA RECTORAGIES (hématochésie)

SEMIOLOGIE DIGESTIVE

DOULEURS ABDOMINALES • Critères sémiologiques à répertorier : – – – – Type de la douleur Localisation Irradiations Intensité, durée Facteurs calmants et déclenchants Évolution Signes d’accompagnement

Localisation douleur/organe

Types de douleurs (1) • RGO : brûlure rétro-sternale ascendante avec pyrosis acide et régurgitations dans la bouche • Ulcère : crampe épigastrique post-prandiale à jeun, périodique, intermittente et progressive, calmée par les aliments • Gastrite : brûlure épigastrique post-prandiale précoce déclenchée par certains aliments (alcool, épices…) calmée par les anti-acides

Types de douleurs (2) • Colique hépatique : crampe hypochondre droit ou épigastrique brutale irradiant à l’omoplate, bloquant la respiration profonde avec Murphy • Douleur pancréatique : crampe épigastrique transfixiante brutale en coup cde poignard, calmée par la position en chien de fusil • Douleur colique : douleur en cadre, diminuant lors d’émissions de gaz ou de selles, avec ballonnement abdominal, troubles du transit

Types de douleurs (3) • Douleur rénale : striction lombaire, sans position antalgique, irradiant à l’aine, aux organes génitaux externes, sans position antalgique et signes urinaires (pollakiurie, dysurie…) • Douleur gynécologique : douleur hypogastrique ou des fosses iliaques, déclenchée par touchers pelviens, associées à leucorrhées, métrorragies… • Ne pas oublier : urgences médicales (IDM, pleuropneumopathie) et dissection de l’aorte !

VOMISSEMENTS (1) • Symptôme digestif non spécifique et très fréquent • Expulsion par la bouche de tout ou une partie du contenu gastrique, accompagnée de contractions musculaires abdominales et diaphragmatiques douloureuses • Nausée : équivalent subjectif • Régurgitation : sans effort

VOMISSEMENTS (2) • Complications : – Désordres hydro-électrolytiques – Mallory-Weiss : déchirure hémorragique du bas de l’œsophage – Boorhave : rupture de l’œsophage • Vomissements aigus et chroniques : causes différentes

VOMISSEMENTS AIGUS • Étiologies : – – – – Urgences chirurgicales Urgences médicales Causes digestives Causes neurologiques : tumeur, méningite, hématome… Médicaments dont chimiothérapie Maladies infectieuses Glaucome aigu Hypercalcémie, hyponatrémie

VOMISSEMENTS CHRONIQUES • Étiologies : – – – – Complications de la chirurgie gastrique Sténose du grêle dont grêle radique Parasitoses Tumeurs cérébrales Intoxication au CO Psychiatriques (anorexie-boulimie) Sténose du pylore : nourrisson ou ulcéreuse

VOMISSEMENTS FECALOÏDES • Occlusions vus tardivement • Fistule gastrocolique

TRAITEMENT • Des désordres hydro-électrolytiques • Médical : anti-émétiques non spécifiques (primpéran, motilium…) ou spécifique pour la chimiothérapie (zophren, kytril…) • Étiologique

DYSPHAGIE • Gêne à la déglutition voire impossibilité d’avaler (aphagie) • Diagnostic différentiel : angoisse, anorexie • Apprécier : – – – Degré de dysphagie Début de la dysphagie : aiguë, progressif Type : solides ou paradoxale pour les liquides Niveau de la dysphagie : trompeuse Signes associés : hypersialiorrhée, éructations, hoquet, RGO, douleur, AEG

ETIOLOGIES (1) • Corps étranger : – dysphagie brutale, le plus souvent solide (pièce, arête, os…) – Radiographie : opaque et visible le plus souvent – Risque de perforation – Urgence endoscopique : ablation ou pousser dans l’estomac – Échec (5%) : chirurgie

CORPS ETRANGERS

ETIOLOGIES (2) • Brûlure caustique de l’œsophage : – Alcalins type Destop® – Acides type eau de javel pur – Urgence endoscopique 4 à 6 heures après l’ingestion sans anesthésie : aspiration du liquide caustique et visualisation des lésions – Traitement : jamais de KT central au cou (stripping œsophage possible), médical parentéral ou chirurgie

ETIOLOGIES (3) • Autres causes : – – Oesophagite Cancer œsophage et cardia Cancer ORL Diverticules dont Zencker (hernie de la jonction pharyngo-oesophagienne) – Troubles moteurs dont méga-oesophage idiopathique – Candidose, herpès, CMV, morphine et autres opiacés…

ZENCKER

STENOSE PEPTIQUE

OESOPHAGITES INFECTIEUSES

CANCERS

CONSTIPATION (1) • Très difficile à définir car très subjective • Émission de selles trop rares et/ou trop dures mais le plus important, c’est le retentissement clinique : – – Douleurs Ballonnement Gaz Complications proctologiques : thrombose hémorroïdaire, fissure anale… – Diverticulose gauche souvent associée

CONSTIPATION (2) • Recher cause organique (glaires, sang, AEG…) – Cancer colo-rectal – Hypokaliémie, hypercalcémie, hypothyroïdie • Éliminer un fécalome, surtout chez le sujet grabataire (risque de perforation rectale ou d’amont +++) • Coloscopie après 45 -50 ans

CONSTIPATION (3) • Traitement : – Alimentation riche en eau et en fibres – Laxatifs non irritants : • Mucilages type spagulax effervescent®, transilane® • Irrigateurs type transipeg®, forlax® • Autres laxatifs déconseillés ; osmotique type duphalac® ballonnent, huiles (lansoyl®) utiles chez l’enfant, irritants contre-indiqués – Antispasmodiques spécifiques : débridat®, météospamyl®…

ICTERE (1) • 2 types d’ictère : – Bilirubine non conjuguée (libre) : hémolyse (destruction hématies) – Bilirubine conjuguée : obstacle organique ou fonctionnelle biliaire +++ • Examens utiles : – Bilirubinémie totale et conjuguée : normale inférieure à 17 mmol/l – Bilan hépatique avec TP – Test de Kohler (vitamine K IVL) – Échographie abdominale

ICTERE (2)

ICTERE (3) • Coloration jaunes téguments et muqueuses (conjonctive) • Urines foncées et selles décolorées • Prurit parfois • Foie ferme de cholestase • Grosse vésicule si obstacle type cancer du pancréas

ICTERE (4)

ICTERE (5) • Causes : – Obstacle organique : • • • Cancer pancréas et ampoule de Vater Cancer vésiculaire Cancer du foie primitif et secondaire Calcul du cholédoque Pancréatite chronique +/- pseudo-kyste – Obstacle fonctionnel : • Cirrhoses • Hépatites virales et non virales (CBP, auto-immune, Wison, médicamenteuses…